Cosa succede ai farmaci nei giorni di malattia?

Un’infezione con febbre mette il corpo in allarme e alza gli ormoni controregolatori come cortisolo, adrenalina e glucagone. Questi ormoni smorzano la risposta dei tessuti all’insulina e accelerano la produzione di zucchero da parte del fegato. Essere malati, quindi, porta la glicemia verso l’alto anche senza mangiare nulla. C’è però un’altra forza che lavora in senso contrario. Vomito e diarrea portano via sia il cibo sia i liquidi, e tirano il quadro dalla parte opposta.

Il punto davvero fragile è la disidratazione. Quando i liquidi calano, il flusso di sangue verso il rene si riduce e il rene rallenta la velocità con cui ripulisce il sangue. I farmaci che escono dal corpo soprattutto per via renale risentono direttamente di questo rallentamento. La metformina ne è l’esempio più noto: una sostanza che in condizioni normali esce senza problemi, quando la via di uscita si restringe, si accumula nel sangue e mette sotto pressione l’equilibrio dell’acido lattico.

Gli inibitori SGLT-2 seguono un’altra strada. Questa famiglia manda lo zucchero fuori con l’urina, quindi aumenta già di suo la perdita di liquidi; a questa si somma la perdita portata dalla malattia. C’è anche un secondo effetto. Sposta l’equilibrio tra insulina e glucagone, il corpo si orienta verso i grassi come carburante e la produzione di chetoni accelera. Il quadro acido che ne deriva si sviluppa anche quando la misurazione non sembra alta; in letteratura si chiama «chetoacidosi euglicemica».

Entrambi i quadri sono rari. Essere rari non significa essere trascurabili quando le circostanze si sommano. Il motivo della fragilità cambia da famiglia a famiglia; il punto debole di ciascuna sta altrove.

• Metformina: la via di uscita passa quasi interamente dal rene, e la perdita di liquidi è il primo fattore che restringe quella via.
• Inibitore SGLT-2: approfondisce la perdita di liquidi e rende più facile la produzione di chetoni.
• Sulfonilurea: continua a stimolare il pancreas, e se il cibo non entra cresce la probabilità di glicemia bassa.
• Agonista GLP-1: rallenta lo svuotamento dello stomaco e approfondisce la nausea e l’inappetenza.
• Alcuni farmaci per la pressione e i diuretici: spingono nella stessa direzione la perdita di liquidi e il carico sul rene.
• Insulina: in questo elenco sta al contrario, il bisogno non sparisce.

L’insulina in questo elenco sta davvero in un posto diverso. Durante un’infezione il bisogno di insulina del corpo non diminuisce; il più delle volte cresce. Togliere del tutto l’insulina perché il piatto è rimasto vuoto apre una seconda porta sopra il primo problema: il corpo passa a bruciare i grassi e i chetoni si accumulano. Non riuscire a mangiare, quindi, non azzera da solo il bisogno di insulina.

La somma di tutto questo è questa. Che cosa succede in una giornata di malattia dipende dalla famiglia del farmaco, dallo stato dei reni, dal fatto che il cibo resti o no nello stomaco e da quanti giorni durerà la malattia. Una sola frase generale non copre queste quattro variabili insieme. Per questo le regole dei giorni di malattia sono un piano già pronto, costruito insieme alla tua équipe di cura mentre stai bene. Quando la febbre sale e il sonno si spezza, produrre una decisione nuova è difficile. Un testo scritto in anticipo porta la decisione a una giornata in salute. C’è chi tiene quel foglio nel cassetto del comodino, accanto al termometro.