Типи діабету

Інсулін є ключем, який заводить глюкозу крові всередину клітин. Без того ключа цукор накопичується в крові. При діабеті типу 1 імунна система вважає чужими клітини підшлункової, що виробляють цей ключ, і знищує їх. Вироблення закінчується, і введення інсуліну ззовні стає обов’язковим з першого дня. При діабеті типу 2 ключ виробляється, але замок заіржавів: клітини м’язів і печінки відповідають на інсулін не так, як раніше. Підшлункова роками покриває брак додатковим виділенням, а потім такого темпу не витримує. Стандарти допомоги ADA описують перше як руйнування клітин імунного походження, друге — як неімунну поступову недостатність виділення.

То чому ж різниця, яка виглядає такою чіткою, плутається? Довго вчили такої схеми: тип 1 буває в дітей, тип 2 у дорослих. ADA прямо називає цю схему хибною; обидві хвороби трапляються в кожній віковій групі, а діабет імунного походження з початком у дорослому віці на перший погляд схожий на інший. Вага теж не є надійним розрізненням. Різницю робить не вік і не тіло. Її роблять імунні маркери, які шукають у крові, і залишкова сила вироблення підшлункової.

Назва типу є питанням не цікавості, а напрямку.

Який з них небезпечніший?

Єдиної відповіді немає, бо ризик залежить не від типу, а від того, де стоїть цукор упродовж років. При імунному походженні різкі падіння вимагають ближчого нагляду, при іншому запізнення з діагнозом накопичує тихі роки.

Скільки типів діабету існує?

ADA рахує чотири основні групи: тип імунного походження, тип на ґрунті резистентності, діабет, що виникає у вагітності, і форми, пов’язані з іншими причинами, як-от дефект одного гена чи хвороба підшлункової.

Чи переходить тип 2 у тип 1?

Ні, це не стадії однієї хвороби, а два окремі процеси. Якщо при діабеті на ґрунті резистентності одного дня знадобиться інсулінова ін’єкція, це не означає зміни типу; це означає, що власне вироблення підшлункової зменшилося.

До якого типу належить прихований цукор?

Прихований цукор у побуті відповідає предіабету: цукор крові вищий за норму, але нижчий за поріг діагнозу. Настанови описують поріг окремо через вимірювання натще, тест на толерантність до глюкози та HbA1c; предіабет є смугою одразу під цими порогами і в більшості людей є передвісником процесу на ґрунті резистентності.

Усередині підшлункової є скупчення клітин, звані острівцями, а бета-клітини посеред цих острівців виробляють інсулін. При діабеті типу 1 імунна система вважає ці клітини чужими і знищує їх одну за одною. Це і є аутоімунна реакція. Коли більша частина бета-клітин відходить, потік інсуліну спиняється, цукор крові підіймається над цільовим проміжком і лишається там.

На початку сходиться кілька чинників. Гени тканинної сумісності підіймають ризик; у більшості тих, хто носить ці гени, хвороба не з’являється зовсім. Про частку спадковості числами розповідає окремий текст. Дослідження шукають довкільні пускові чинники; ентеровіруси є найбільш вивченими кандидатами в цьому переліку, та певного пускового чинника так і не показано. Споживання цукру, вага чи спосіб життя причиною цієї картини не є.

Частота помітно різниться від країни до країни; найвищою її міряють у Північній Європі, найнижчою у Східній Азії. Серед людей із діабетом тип 1 займає малу частку.

Руйнування не починається одного ранку. Автоантитіла в крові, наприклад анти-GAD, з’являються за роки до того, як буде хоч якась скарга. Настанови описують процес трьома щаблями:

1. Починається імунний напад. Автоантитіла видно в крові, цукор крові йде нормально, людина не відчуває нічого.
2. Втрата бета-клітин посувається. Цукор крові починає зсуватися за межі цільового проміжку, скарги все ще немає.
3. Клітин, що лишилися, не вистачає. З’являються спрага, часті походи до вбиральні, втрата ваги і втома; діагноз здебільшого ставлять на цьому щаблі.

Ознаки приходять швидко. Шкільний рюкзак наче раптом важчає, нічна спрага розбиває сон, а втома не минає навіть після сніданку. Полідипсія і поліурія, тобто надмірна спрага і часте сечовипускання, є найпомітнішою парою в цій картині. У дітей картина здатна відкритися кетоацидозом; ця сторінка в ознаки того невідкладного стану не заходить, вони перелічені під заголовком «Які перші ознаки діабету?».

Вікової межі немає. У дорослих руйнування посувається повільніше, тому картина відкривається тихо, і цю повільну форму звуть LADA. Спершу така картина має вигляд діабету типу 2. Різницю прояснюють два вимірювання; антитіло анти-GAD показує слід імунного нападу, а C-пептид каже, скільки лишилося від власного вироблення інсуліну підшлунковою.

У мить діагнозу першим приходить здивування; а проте ніхто не стає хворим на діабет типу 1 через те, що якогось вечора з’їв щось не те. Після діагнозу бета-клітини, що лишилися, ще певний час працюють; у цьому проміжку, званому періодом медового місяця, потреба у введеному ззовні інсуліні йде низько. Що більше проміжок закривається, то більше потреба знову зростає. Оскільки аутоімунний процес на тлі не спиняється, той проміжок не є постійним.

Діабет типу 2 є видом, який трапляється у переважної більшості людей із діабетом. Вироблення інсуліну не спиняється цілком, воно лишається недостатнім; та й проблема має два місця. З одного боку інсулінорезистентність. З другого — підшлункова не тримає надмір довго. Як резистентність будується на рівні клітини, відкриває текст «Що таке інсулінорезистентність і чи означає вона діабет?». Щоб цукор крові зріс, потрібні обидві разом; сама лише резистентність цієї картини не породжує.

Ця картина не будується за один день; щаблі йдуть так:

1. Резистентність осідає, і на ту саму роботу потрібно більше інсуліну.
2. Підшлункова виділяє надмір; оскільки брак покрито, аналіз має чистий вигляд.
3. Сила бета-клітин тримати цю понаднормову роботу поволі меншає.
4. Вироблення попиту не покриває; цукор зростає спершу після їди, а тоді й перед сніданком.
5. Коли показники переходять поріг діагнозу, картина зветься діабетом типу 2.

Перші щаблі минають тихо. Спад сили виділення бета-клітин сягає в роки перед діагнозом; а на кухні, на роботі та в сні не змінюється нічого. Всесвітня організація охорони здоров’я повідомляє, що при діабеті типу 2 ознаки йдуть слабко і діагноз здатні поставити через роки від початку. Одного високого результату не досить. За критеріями Американської діабетичної асоціації картину підтверджують другим тестом або аналізом іншого дня.

Довгий час цю картину вважали проблемою віку після середнього. Сьогодні її бачать і в молодих дорослих, і в дітей шкільного віку; зростання ваги, малорухливий лад дня і харчування з високою калорійністю є серед заголовків за цією зміною. Та сама настанова висуває скринінг і для дорослих без ознак; коли є зайва вага і доданий до неї заголовок ризику, черга приходить раніше. Заголовки, що визначають схильність, працюють, накладаючись один на одного. Яка в цій купі частка родинної історії? Розклад числами є на сторінці «Чи успадковується діабет і чи росте ризик у родині?».

А подробиця останнього рядка таблиці є в тексті про діабет вагітних. Діабет типу 2 не є картиною, де вироблення інсуліну скінчилося; це картина, де вироблення не встигає за попитом, що зростає. Ця різниця формує і лад лікування. Підшлункова ще виділяє, тому в перший період наперед виходять пероральні ліки й лад дня. Що більше сила виділення спадає з роками, то більше змінюється схема. Тому й різниця у швидкості між людьми велика.

Це та сама картина, яку в побуті звуть початком цукру або цукром на межі. Обидва вислови описують не хворобу, що почалася, а смугу, де ризик зріс. Передня частка вже й каже, що поріг ще не перейдено.

Те, що смуга не відчувається, має конкретну причину. Спрага і часті походи до вбиральні з’являються тоді, коли цукор переходить нирковий поріг і починає просочуватися в сечу. Зростання в предіабеті лишається нижчим за цей поріг. Тому не починається ні втрата води, ні спрага за нею. Сніданок, робочий день і вечірня прогулянка минають із тим самим відчуттям. Всесвітня організація охорони здоров’я описує цей щабель як перехідний стан між нормою і діабетом.

Одного вимірювання не досить; три різні вікна ловлять цю смугу з різних боків. Підсумки вікон розходяться між собою: одне виходить на межі, а друге лишається нормальним.

Ту саму назву носить і тест із навантаженням глюкозою, який роблять у вагітності. Той тест шукає окрему картину, властиву періоду вагітності, — гестаційний діабет. Слово спільне, тема інша.

За цією смугою разом ідуть інсулінорезистентність і компенсація бета-клітин; про те, як будується ця пара і чому її роками не відчувають, є окремий текст.

Головне питання таке: чи перетворюється ця картина на діабет? Напрямок не один. У зведеному аналізі об’єднали дев’ятнадцять когорт із різних континентів. За майже десять років спостереження частка тих, у кого цукор повернувся до норми, вийшла помітно вищою за частку тих, хто перейшов у діабет.

У тому самому аналізі в найвищій частці значень натще картина обертається; там наперед виходить перехід. Тому предіабет не рахують за сталу зупинку, це проміжок із відкритим напрямком.

У записах разом з обома напрямками згадують такі заголовки:

• Початковий рівень: у результатах, ближчих до нижнього краю смуги, повернення до норми трапляється частіше.
• Зайва вага: разом із показниками обхвату талії її рахують серед заголовків, що знижують імовірність повернення до норми.
• Вік: старший вік згадують разом із напрямком до діабету типу 2.
• Скинута вага: у дослідженнях способу життя вона стоїть першою серед заголовків, що передбачають повернення до норми.

Предіабет є не етикеткою одного результату, а назвою перебігу. Тому настанови радять повторювати вимірювання щороку. Це стосується кожного, хто лишається всередині смуги. Різниця між двома результатами розповідає більше, ніж каже одне голе число.

Слово резистентність тут не означає ні впертості, ні провини. Воно означає, що клітина робить із того самого сигналу менше роботи. Труднощі найпомітніші в м’язі та печінці: сигнал стоїть, двері відчиняються туго. Підшлункова цю натугу відчуває і збільшує виділення. Замок урешті повертається, витрачена сила більша, ніж була.

Перший порух виходить після столу. Глюкоза плазми натще роками мовчить, а цукор крові після сніданку чи вечері дереться вище очікуваного і спадає довше. Коли бета-клітини цієї понаднормової роботи не покривають, картина зсувається в бік предіабету або діабету типу 2. Оскільки резистентність починається задовго до діагнозу, звістка про діабет приходить зненацька.

Високий інсулін в аналізі крові наводить на це питання. Той результат є слідом того, що підшлункова працює надміру, а не діагностичним числом сам собою. Різниця між комерційними тестами, які міряють інсулін, велика: той самий зразок в іншому методі дає інший результат. Доповідь зі стандартизації, що порівнювала комерційні методи, визнала цю мінливість перешкодою на шляху до узгодженого вимірювання. Тому світові настанови спирають діагноз не на рівень інсуліну, а на вимірювання глюкози та HbA1c.

Пряма міра резистентності виходить лише в дослідженні: метод затискача, коли інсулін уводять у вену, а цукор крові тримають сталим. Метод триває годинами і потребує окремої команди; у поліклінічний день він не вміщається.

Резистентність говорить не лише цукром; на тому самому ґрунті часто трапляються й інші знахідки:

• жирова хвороба печінки
• порушення ліпідного профілю
• підвищений артеріальний тиск
• синдром полікістозних яєчників
• шкіра, що темнішає і стає оксамитовою у складках шиї та пахв

Чи прихований цукор і інсулінорезистентність — одне й те саме?

Прихований цукор є побутовою назвою стану, коли цукор крові піднявся над нормою, але порога діабету не досяг. Інсулінорезистентність є ширшим ґрунтом; вона буває і тоді, коли цукор цілком нормальний.

Якщо є інсулінорезистентність, діабет неминучий?

Не неминучий. Резистентність збільшує ризик, а підсумку не пише. Доки підшлункова й далі покриває попит, цукор крові лишається нижчим за поріг діагнозу.

Частка м’яза тут вирішальна. Більша частина захоплення глюкози, яким керує інсулін, минає в скелетному м’язі. Тому ходьба, рух усередині робочого дня і зміна ваги стоять у центрі досліджень інсулінової відповіді. Резистентність не лишається все життя на одному рівні. Коли спроможність бета-клітин лишається достатньою, цукор крові порога діагнозу не переходить зовсім.

У вагітності плацента виділяє низку гормонів, і ці гормони послаблюють сигнал, який інсулін дає клітинам. Тіло відповідає на це, виробляючи більше інсуліну. Доки підшлункова цей додатковий тягар витримує, цукор крові тримає звичний перебіг, а в точці, де не витримує, зростає. У настановах ця картина зветься гестаційним діабетом. Її джерелом є інсулінорезистентність, яку породжує сама вагітність; те, якими щаблями резистентність будується в клітині, є темою окремого тексту.

Сама ознака дороги не показує. Сильна спрага, втома і часте сечовипускання трапляються і в самій вагітності, тому їх не рахують за розрізняльні. Через це діагноз виходить не зі скарги, а з тесту з навантаженням глюкозою. Час скринінгу в настановах — двадцять четвертий-двадцять восьмий тижні. Навантаження в однощаблевому ладі роблять одним тестом, у двощаблевому спершу скринінг, а тоді підтвердження. Скринінг радять усім вагітним, а такі заголовки помітно збільшують імовірність:

• Носити зайву вагу ще до вагітності
• Щоденний лад із малою кількістю руху
• Історія діабету в родині
• Поява тієї самої картини в попередній вагітності
• Дитина, яка раніше народилася великою
• Стани, що йдуть з інсулінорезистентністю, як-от синдром полікістозних яєчників

Надмір глюкози в крові переходить плаценту і збільшує власне вироблення інсуліну в дитини. Тому великі діти народжуються частіше. Першим щаблем спостереження є лад харчування і щоденний рух. Порція на тарілці, хліб на сніданок, вечірня прогулянка — усе це всередині цього щабля. Більша частина жінок завершує вагітність на цьому щаблі, у частини до плану заходить і інсулін.

З пологами виходить і плацента, гормональний тягар, який вона виробляла, зникає, і потреба в інсуліні швидко відступає. Але не всяке підвищення цукру, вперше побачене у вагітності, є тим самим. Всесвітня організація охорони здоров’я ділить цю картину на два заголовки: той, що пов’язаний із вагітністю, і той, що існував і до вагітності, а помічений уперше в тому аналізі. У другому цукор лишається високим і після пологів, бо його джерелом вагітність не була.

У вимірюванні після пологів черга за тестом із навантаженням. У вагітності обіг еритроцитів прискорюється, до цього додається і втрата крові в пологах; удвох вони тягнуть результат HbA1c донизу. Тому настанови в перші місяці висувають наперед тест із навантаженням замість HbA1c. У жінок з історією діабету вагітних частота діабету типу 2 у подальші роки в рази вища, ніж у тих, хто такої історії не має. Ті самі настанови пишуть, що в цій групі зміна ладу дня, а за потреби й підтримка ліками, відтерміновує перехід у діабет типу 2.