Die Insulintherapie

Der Insulinvorschlag klingt wie ein Prüfungsergebnis, und die Person durchsucht in diesem Moment die eigene Vergangenheit: die verpassten Spaziergänge, die schwerer gewordenen Tische, die hin und wieder verspäteten Kontrollen. Die Forschung kennt diese Antwort seit dreißig Jahren und gab ihr den Namen psychologische Insulinresistenz. Der Name sagt Resistenz, mit Trotz hat sie nichts zu tun. Die eigentliche Sache sind die Überzeugungen, die die Person seit Jahren über das Insulin trägt.

Die Wirklichkeit gegen diese Überzeugungen passt in einen Satz: Dass Insulin von außen nötig wird, hängt nicht an der Mühe der Person, sondern an der über Jahre sinkenden Bildungskapazität. Warum die Kapazität enger wird und warum sich die Behandlung mit der Zeit ändert, erzählt ein eigener Text. Bei Typ-1-Diabetes ist das Bild von Anfang an anders; dort ist das Insulin vom ersten Tag lebenswichtig.

Die verzögernden Gedanken sammeln sich in einigen Titeln, und hinter allen steht ein ähnliches Missverständnis.

• „Die Nadel tut sehr weh.“ Der Abstand zwischen dem erwarteten und dem erlebten Schmerz ist der am häufigsten wiederholte Befund der Arbeiten in diesem Feld. Die Penspitzen sind sehr dünn, und der Teil, der in die Haut geht, ist kurz.
• „Dann ist es also schwerer geworden.“ Das Insulin ist kein Zeichen der Verschlechterung. Auf welcher Stufe der Krankheit jemand steht, lässt sich nicht rückwärts vom verwendeten Medikament lesen.
• „Es gibt kein Zurück mehr.“ Bei manchen hält das Insulin nur eine Zeit. Zu hören, dass es nicht immer lebenslang sein muss, tat in einer Arbeit mehr als drei Vierteln der Teilnehmenden gut.
• „Alle bemerken es.“ Die Sorge, gesehen zu werden, wird oft ausgesprochen; sind Gäste da, wächst dieses Gefühl noch. Dabei endet die Anwendung mit einem kleinen Gerät und in sehr kurzer Zeit.

Der Preis dieses Zögerns ist ein stilles Warten. In einer Übersicht wurde berichtet, dass mehr als die Hälfte der Menschen in den drei bis fünf Jahren vor dem Übergang zum Insulin über dem Ziel blieb. Die Entscheidung ist oft nicht einmal ein bewusstes Aufschieben; das Thema bleibt bei jeder Kontrolle für die nächste, und die Jahre gehen von allein weiter.

Was wirklich hilft, hat die Forschung gemessen. In einer Arbeit war der wirksamste Ansatz, den Vorgang von Anfang bis Ende zu erzählen; gleich danach kommt die Leichtigkeit, das Team zu erreichen, wenn etwas im Kopf hängen bleibt. Der am wenigsten wirksame Weg ist das Beharren. Der wiederholte Überzeugungsversuch berührte mehr als die Hälfte der Teilnehmenden gar nicht.

Die internationalen Leitlinien tragen an diesem Punkt eine ungewohnt offene Warnung. Sie sagen den Behandelnden, das Insulin nicht wie eine Drohung oder wie das Zeichen eines persönlichen Scheiterns zu erzählen. Denn eine Note ist es nicht. Zeit und Form ändern sich von Mensch zu Mensch, und der Ort, das zu besprechen, ist das kurze Gespräch bei der Kontrolle.

Die trennende Form beschreiben drei Maße: wie schnell die Wirkung beginnt, wie deutlich ihr stärkster Moment ist und über wie viel Zeit sie sich insgesamt verteilt. Kommen die drei Maße zusammen, entsteht eine eigene Kurve für jedes Insulin. Die Kurven zweier Familien liegen weit auseinander; die Trennung entsteht genau hier.

Die Quelle des Abstands ist das Molekül selbst. Nicht die Marke. Das Insulin steht in der Flasche nicht allein, es sammelt sich um Zink in Sechsergruppen. Damit es nach dem Übergang unter die Haut ins Blut gelangen kann, muss sich diese Gruppe zuerst in ihre einzelnen Moleküle trennen. Je schneller die Trennung, desto früher beginnt die Wirkung. Bei den schnell wirkenden Analoga sind ein paar Bausteine des Moleküls anders, die Gruppe sitzt deshalb lockerer und zerfällt schnell.

Bei den lang wirkenden Insulinen ist das Ziel das Gegenteil. Sie sollen bleiben. Ein Teil steht klar in der Flasche, lässt aber unter der Haut einen feinen Niederschlag und löst sich von dort nach und nach. Ein Teil hängt sich an das Trägereiweiß im Blut und verweilt im Umlauf. Beim mittellang wirkenden Insulin tut ein Eiweiß mit dem Namen Protamin dieselbe Bremsarbeit. Am Ende entsteht eine lange, niedrige Kurve mit abgeflachtem Gipfel.

Die Familien nebeneinanderzulegen macht das Bild klar.

Die fünf Familien der Tabelle umfassen die unter die Haut gegebenen Formen. Die in die Lunge gezogene Pulverform liest sich nicht mit denselben Maßen; ihr Weg geht nicht über die Haut, sondern über die Lunge.

Die Rollen der Tabelle sammeln sich in zwei Titeln: Basalinsulin und Mahlzeiteninsulin. Die eigentliche Frage: Warum lassen sich diese zwei Rollen nicht mit einer einzigen Kurve decken? Auch die eigene Abgabe des Körpers hat zwei Schichten. Ein niedriger Hintergrund läuft den Tag durch und reißt selbst im Schlaf nicht ab; nach dem Essen kommt dagegen eine Welle, die schnell steigt und fällt. Die Insuline verschiedener Tempi sind dafür da, diese zwei Schichten getrennt nachzubilden.

Der Familienname bleibt trotzdem eine grobe Klasse. Manche der lang wirkenden Analoga halten eine fast gerade Linie, manche verteilen sich über eine Fläche, die einen Tag bequem übersteigt. Auch unter den schnell wirkenden gibt es kleine Tempounterschiede. Zwei Produkte derselben Zeile decken sich nicht eins zu eins.

Auch das Aussehen gibt einen groben Hinweis. Die Flüssigkeit im Pen oder in der Flasche ist bei den mittellang wirkenden Insulinen und den meisten Mischungen trüb; bei den meisten schnellen und langen klar. Trotzdem zeichnet dasselbe Produkt nicht bei allen dieselbe Kurve. Das Aufnahmetempo ändert sich deutlich von Mensch zu Mensch, und dieser Abstand fällt am meisten beim Humaninsulin auf.

Eine Tablette geht nach einem Glas Wasser zuerst in den Magen hinunter. Der Magen ist eine Umgebung, die arbeitet, um Eiweiße zu zerlegen, und die Säure öffnet die gefaltete Form der Eiweißketten. Die Arbeit des Insulins hängt genau an dieser gefalteten Form. Bricht die Form, steht das Molekül noch da, öffnet aber keine Tür mehr.

Die Enzyme schlagen den zweiten Schlag, denn im Magen zerteilen das Pepsin, im Dünndarm Trypsin und Chymotrypsin die Kette in Stücke. Diese Enzyme trennen das Eiweiß auf dem Teller nicht vom Eiweiß des Medikaments. Das Insulin ist für sie gewöhnliche Nahrung.

Die dritte Sperre ist die Größe. Die dichten Verbindungen zwischen den Zellen der Darmwand geben nur sehr kleinen Molekülen den Weg frei, das Insulin ist dafür zu groß. Dazu kommt die Schleimschicht. Die vierte ist die Leber: Alles, was durch den Darm geht, kehrt zuerst dort ein, und die Leber hält den großen Teil des ankommenden Insulins, bevor er in den Umlauf kommt.

• Die Magensäure öffnet die gefaltete Form des Moleküls
• Die Verdauungsenzyme zerteilen die Kette in Stücke
• Die Schleimschicht und die Darmwand geben dem großen Molekül keinen Weg
• Die Leber hält den großen Teil des ankommenden Anteils, bevor er in den Umlauf kommt

Aus den vier Sperren zusammen entsteht ein eindrückliches Bild: Der Anteil eines ungeschützten Insulins, der das Blut erreicht, bleibt unter einem Prozent. Und die für eine bedeutsame Wirkung nötige Stoffmenge wächst deshalb ins Untragbare.

Dass die Leber diesen Anteil hält, ist eigentlich ein doppeltes Ereignis. Auch das eigene Insulin des Körpers kehrt nach der Bauchspeicheldrüse zuerst bei der Leber ein, und die Dichte dort bleibt höher als im Rest des Umlaufs. Der Reiz eines Insulins über den Mund liegt zum Teil in seiner Nähe zu dieser natürlichen Reihenfolge. Was die Sperre ist, ist zugleich der Preis.

Das Insulin geht deshalb Wege, die die Verdauung überspringen, und die Unterhaut ist der verbreitetste. Auch die in die Lunge gezogene feine Pulverform gibt es, sie hält ihren Platz als schnelle Wahl zu den Mahlzeiten. Für Menschen mit dauerhafter Lungenkrankheit und für Rauchende passt sie nicht.

Die Suche nach dem Insulin über den Mund läuft seit über einem Jahrhundert. Die heutigen Versuche stützen sich darauf, die Kapsel vor dem Magen zu schützen, die Enzyme vorübergehend zu bremsen und die Darmwand für eine Weile durchlässiger zu machen. Ein Kandidat erfüllte die Erwartung in der dritten Phase nicht. Ein anderer zeigte Wirkung, verlangte aber das Zigfache der Menge aus der Nadel und trug sich deshalb nicht.

Die Schwierigkeit ist nicht nur die Aufnahme. Ein Insulin über den Mund muss den Hintergrundbedarf wie den Anstieg der Mahlzeit decken, sich vom Essen wenig berühren lassen und lange Jahre sicher bleiben. Für das Schlucken einer Tablette reicht ein Glas Wasser. Genau diese Leichtigkeit erklärt, warum die Suche nicht endet.

Diese Empfindlichkeit kommt aus dem Bau des Insulins: Seine Moleküle stehen in der Flasche in Gruppen. Wärme und Schütteln lockern die Gruppe, die frei werdenden Moleküle kleben aneinander und bauen faserartige Haufen. Der Name dieser Haufen ist „Fibrille“, und einmal entstanden, lösen sie sich nicht zurück. Der zu Fibrillen gewordene Anteil wird aus der Unterhaut nicht aufgenommen; er füllt Platz im Behälter, tut aber keine Arbeit.

Die Wärme startet außerdem einen stillen chemischen Zerfall. Er ist unsichtbar. Manche Bindungen des Moleküls ändern sich mit der Zeit, und die Wirksamkeit schmilzt langsam. Dieser Verlust ist mit dem Auge nicht zu sehen. Und je höher die Temperatur, desto schneller läuft er.

Auf der Gefrierseite ist das Geschehen härter: Die Eiskristalle zerbrechen den Eiweißbau mechanisch, und das Auftauen nimmt das nicht zurück. Auch eine wieder klar gewordene Flüssigkeit gibt keine Sicherheit; das Aussehen bessert sich, der Bau nicht. Das Türfach des Kühlschranks ist der Ort, an dem die Temperatur am meisten schwankt, der Bereich nahe der Rückwand der Punkt, der der Gefrierlinie am nächsten liegt.

Die Erwartung an die ungeöffnete und die im Gebrauch stehende Packung ist getrennt. Zwei Uhren laufen. Die ungeöffnete kann lange in der Kälte warten, das Leben der in Gebrauch genommenen bei Raumbedingungen ist dagegen begrenzt. Auch das Haltbarkeitsdatum auf dem Behälter gilt für den geschlossenen Behälter; die Zeit nach dem Ingebrauchnehmen ist eine eigene, und sie ist viel kürzer. Die Zahlen stehen einzeln im eigenen Begleitpapier jedes Produkts.

Die Hitzefestigkeit ist etwas weiter als gedacht. Eine Cochrane-Übersicht und Labormessungen, die tropische Bedingungen nachbilden, zeigen, dass Humaninsuline ihre Kraft auch in nicht gemäßigten Umgebungen weitgehend halten können. Ein Freibrief ist das trotzdem nicht; die Festigkeit hängt an der Dauer, am Produkt, und sie ist begrenzt.

Die Veränderung im Aussehen ist ein Warnzeichen, das sich mit dem Auge fangen lässt.

• Trübung oder Farbwechsel in einer Flüssigkeit, die klar stand
• Schwimmende Teilchen, Klumpen oder sich nicht lösende Stücke
• Ein matter Belag an der Innenfläche des Behälters, der an Vereisung erinnert
• Beim trüben Produkt ein Klumpen, der sich auch nach dem Mischen nicht verteilt, oder ein Satz, der sich vom Boden nicht hebt

Alle diese Zeichen schauen ins Innere des Behälters. Der feine Niederschlag, den manche lang wirkenden Insuline unter der Haut lassen, ist etwas ganz anderes; er gehört zur Bauart und entsteht nicht in der Flasche, sondern im Körper.

Die Reise bringt beide Enden zugleich auf den Tisch. Kälte und Hitze. Im Flugzeug liegt der Frachtraum auf der Gefrierseite, das Handschuhfach des Autos und eine Fensterkante in der prallen Sonne auf der warmen. Auch der unmittelbare Kontakt einer Packung mit dem Eis in der Kühlbox ist für sich ein Gefrierrisiko. Derselbe Transportbehälter nähert sich im Lauf des Tages beiden Enden.

Die Logik der Aufbewahrung passt in einen Satz: Das Eiweiß mag die Extreme nicht. Wo die Extreme beginnen, ändert sich von Behälter zu Behälter, und das sagt nur das eigene Papier des Produkts. Eine Packung im Schrankregal und eine in der Kälte hängen nicht an derselben Frist.

Vor dem Pen gab es zwei getrennte Teile: die Glasflasche mit dem Medikament und die bei jeder Anwendung eigens vorbereitete Spritze. Der Pen sammelte sie in einem Körper und nahm auch das Abmessen ins Innere. Statt mit dem Auge aufzuziehen, dreht die Person nun einen Ring, und der Ring klickt bei jeder Stufe. Das war der Ausgangspunkt des Baus: das Abmessen vom Auge zu nehmen und der Hand zu geben.

Im Körper steht die Patrone. Sie ist der dünne Glaszylinder, in dem das Medikament wartet. Außen sitzt der Ring, der die Menge bestimmt, beim Drehen klickt er Stufe um Stufe. Dieses Klicken ist keine Zierde: Für jemanden, der mit dem Auge schlecht sieht, ist es ein eigener Rückmeldekanal. Bei manchen Pens geht der Ring in feineren Schritten, bei manchen in gröberen. Diesen Abstand spüren die Fingerspitzen. Die Spitze trägt der Pen dagegen nicht; sie wird nachträglich aufgesetzt und in eigener Packung getrennt verkauft.

Der Grund, warum die Nadelspitze nur einmal verwendet wird, ist mit bloßem Auge nicht zu sehen. Unter Vergrößerung zeigt sich der Rand einer einmal verwendeten Spitze stumpf und gekerbt. Bei denen, die dieselbe Spitze wieder verwenden, wird mehr Schmerz gemeldet; der stumpfe Rand ist die bekannte Entsprechung. Die Verhärtung unter der Haut ist ein anderes Thema. Dort liegt der eigentliche Anteil nicht bei der Spitze, sondern beim Insulin selbst; ein eigener Text behandelt das. Bleibt die Spitze am Pen vergessen, sickert Luft in die Patrone, und die vom Ring gezeigte Menge und die herauskommende trennen sich.

Derselbe Grund gilt für den Körper selbst. Auch bei gewechselter Spitze kann beim Spritzen mikroskopisches Gewebe in die Patrone zurückweichen, und das macht den Pen zu einem persönlichen Gerät. Ein Pen wandert deshalb nicht zwischen zwei Menschen.

Die Pens trennen sich in zwei Familien; das einzige Maß der Trennung ist, ob die Patrone in den Körper eingelassen ist.

Der Pen ist keine Pumpe. Er denkt nicht mit. Er entscheidet nicht von allein und misst auch den Blutzucker nicht. Eine neue Generation geht einen Schritt weiter: Verbundene Pens zeichnen die letzte Menge und ihre Zeit auf und geben sie ans Telefon. Dafür kommen Batterie und Kopplung in den Körper, der Pen trägt also nicht mehr nur das Medikament, sondern auch seine Aufzeichnung. So erinnert sich der Körper selbst, wie viel seit der letzten Spritze verging.

Die ADA stellt bei Behandlungen mit vielen Spritzen den Pen vor die Spritze. Bei nachlassender Fingerfertigkeit oder Sehproblemen ist diese Wahl noch deutlicher. Der Pen ist also nicht die Behandlung selbst, sondern ein Gerät, das sie tragbar macht. Welcher Pen zu wem passt, ändert sich mit Hand, Auge und Tagesordnung.