Nerven, Wunden und Füße

Ein Nerv ist kein Kabel, sondern lebendes Gewebe. Der Nerv hat sein eigenes Netz feiner Gefäße, und dieses Netz nährt die Fasern. Lange hoch verlaufende Glukose verengt diese dünnen Gefäße und stört zugleich die Chemie in der Nervenzelle. Restprodukte sammeln sich, die Hülle um die Faser wird dünn, und die Leitung wird langsamer. Die Reihe ist an den längsten Fasern, denn ihre Ernährung ist die zerbrechlichste. Der vom Rumpf fernste Ort sind die Füße.

Die Ausbreitung ist nicht zufällig. Das Bild beginnt an den Zehen, läuft auf beiden Seiten zugleich und steigt über die Jahre erst zum Knöchel, dann zur Wade. Die Hände kommen viel später an die Reihe. Diese Ordnung heißt längenabhängige Beteiligung: Die längste Faser zuerst, die kürzeste zuletzt. Dass beide Füße im selben Moment und auf derselben Höhe gehalten werden, ist das Zeichen, das das Bild von anderen Nervenproblemen trennt. Das ist die häufigste Form der diabetischen Neuropathie.

Derselbe Schaden hat zwei Gesichter, und die zwei sehen sehr verschieden aus. Bei einer Person treten Brennen, Stechen und Schmerz wie ein Stromschlag hervor; nachts im Bett wird es stärker, selbst das Gewicht der Decke stört. Bei einer anderen ist nichts zu spüren, und dieses stille Gesicht ist nicht das mildere. Das Abstumpfen des Gefühls schreitet über Jahre voran, ohne sich zu zeigen; was das den Fuß kostet, behandelt der Fußtext. Das Zeichen des stillen Gesichts ist kein Anzeichen, sondern ein Fehlen: das kippende Gleichgewicht in einem dunklen Flur, das Bedürfnis, mit dem Auge zu prüfen, wo der Fuß steht.

Der autonome Arm ist ein eigener Titel und hält die unwillkürlichen Arbeiten des Körpers. Werden die Muskeln, die den Magen leeren, langsam, zieht das Essen später als erwartet weiter. Stunden nach dem Frühstück bleibt eine Fülle im Magen, und die Zeit, zu der das Essen ins Blut geht, wird unberechenbar. Verspätet sich der Reflex, der beim schnellen Aufstehen den Blutdruck einstellt, dreht sich der Kopf, es wird schwarz vor den Augen. Beim Treppensteigen nimmt die natürliche Beweglichkeit der Herzfrequenz ab. Stumpfen die Schweißnerven ab, die die Haut befeuchten, trocknet die Fußhaut und reißt.

Im selben Arm liegt auch eine Warnaufgabe: Die ersten Signale der Unterzuckerung kommen aus diesen Nerven. Stumpfen sie ab, werden die Signale schwach; der Abfall wird meistens erst mit der Messung bemerkt. Das heißt Verlust der Hypoglykämiewahrnehmung. Derselbe Weg trägt auch die Schmerznachricht aus dem Herzen. Wird diese Nachricht schwach, kann an die Stelle des Brustschmerzes eine ungewöhnliche Müdigkeit, Atemnot oder Übelkeit treten. Warum die Herzseite begleitet wird, ohne auf die Beschwerde zu warten, erzählt der Herztext.

Weil die Neuropathie still voranschreitet, wird sie in der Untersuchung gesucht, ohne auf das Anzeichen zu warten; worauf am Fuß womit geschaut wird, erzählt der Text über die Fußuntersuchung. Der Grund ist gemeinsam: die über lange Jahre hoch verlaufende Glukose. Rauchen, hoher Blutdruck, Blutfette und Alkohol strengen dasselbe Gefäßbett zusätzlich an. Die Abnutzung geschieht nicht an einem Tag und kehrt auch nicht an einem Tag zurück. Den Boden beim Gehen nicht mehr wie früher lesen können, die beim ersten Schritt am Morgen fremd wirkende Sohle: Das ist die Entsprechung des Bildes im Alltag.

Der Schmerz sieht aus wie ein schlechter Gast, aber seine eigentliche Arbeit ist der Schutz. Was den Fuß von einer heißen Fläche zurückzieht, ist er. Sonst nichts. Stumpft dieses Gefühl bei Diabetes ab, verspätet sich auch das Zurückziehen. Der Körper nimmt den Schaden. Die Nachricht nimmt er nicht. Die Leitlinien nennen diese Lage den Verlust des schützenden Gefühls und zählen sie zum wichtigsten Zeichen des Fußwundenrisikos.

Der große Teil des Schadens kommt nicht aus einem einzelnen Unfall. Wiederholter Druck auf dieselbe Stelle verdickt die Haut, Hornhaut entsteht, und die Hornhaut verhält sich selbst wie ein Fremdkörper. Das Gewebe darunter wird gequetscht; erst eine stille Blutung im Inneren, dann eine offene Wunde. Ein enger Schuh baut diese Kette in Wochen auf. Still und geduldig.

• Der Rand eines engen oder neuen Schuhs: Mit nachlassendem Gefühl fällt nicht auf, dass der Schuh drückt.
• Ein kleiner Stein im Schuh oder eine gefaltete Naht: Sie bleiben den ganzen Tag dort.
• Barfuß gehen: Drinnen wie draußen trägt es dasselbe Risiko.
• Der Fuß im heißen Wasser oder nahe an der Heizung: Die Haut verbrennt, ohne dass die Wärme zu spüren ist.
• Trockene und rissige Haut: Der Riss ist eine Eingangstür unter die Haut.

Der Gefühlsverlust allein erzeugt die Wunde nicht. Er braucht Partner. Die Forschung zeigt, dass beim großen Teil der Wunden drei Dinge zusammenkommen: der Nervenschaden, eine Veränderung in der Form des Fußes und ein kleiner Unfall. Ändert sich die Form des Fußes, rutscht der Druck auf Stellen, die die Sohle nicht gewohnt ist; die Nervenseite dieser Veränderung erzählt der Neuropathietext. Ein Fuß, der seit Jahren dieselbe Größe trägt, ist nicht mehr derselbe Fuß.

Bei einer offenen Wunde treten zwei weitere Umstände ein: die Verengung der Beingefäße und die Infektion. Warum sie die Heilung verzögern, behandelt der Wundtext. Auch die Last auf dem Fuß selbst ist ein Umstand; das Gewicht des Rumpfes kommt bei jedem Schritt auf dieselbe Stelle, und das Gewicht, das die Leitlinien dem Entlasten des Fußes geben, kommt daher. Auch in diesem Bild kommt die Warnung nicht vom Schmerz; die Verschlechterung zeigt die Haut um die Wunde. Wie die Veränderung dort aussieht und warum sie nicht auf den nächsten Termin wartet, erzählt derselbe Text. Das Bild, in dem sich diese Umstände auf demselben Fuß übereinanderlegen, heißt diabetischer Fuß.

Das erste Glied der ganzen Kette ist eine kleine, nicht gespürte Veränderung. Gibt das Gefühl keine Nachricht, muss das Auge sie geben. Der Grund, warum die Leitlinien auf der Fußschulung bestehen, ist dieser: Ein Auge, das jeden Tag auf den Fuß schaut, tritt an die Stelle des verstummten Alarms. Der Ort zum Hinschauen ist nicht nur die Sohle; die Zehenzwischenräume, die Ferse und die Nagelränder gehören ins Bild. Für jemanden, der den eigenen Fuß nicht sehen kann, tut ein Spiegel oder eine nahestehende Person dieselbe Arbeit.

Was die Leitlinien Veränderungen vor der Wunde nennen, ist mit dem Auge zu erkennen: die dicker werdende Hornhaut, ein dunkler Fleck unter der Hornhaut, eine Wasserblase, ein tiefer Riss. Rötung am Nagelrand, ein Farb- oder Schwellungsunterschied zwischen den zwei Füßen gehören in dieselbe Gruppe. Das ist noch keine offene Wunde, sondern ihr Vorbote. Eine Veränderung, die bei ganzer Haut gesehen wird, ist nicht dasselbe wie eine, die nach dem Öffnen der Haut gesehen wird.

Das ist der Grund, warum die Fußuntersuchung ein fester Punkt der Diabetesbegleitung ist. Die Untersuchung selbst ist nicht das Thema dieses Textes; kurz gesagt wird auf Haut, Puls und schützendes Gefühl geschaut. Die auf der Straße gegangene Strecke, die barfuß verbrachten Stunden im Haus und die paar Minuten nach dem Bad: Das sind die Orte, an denen das Bild seine Entsprechung im Alltag findet.

Beim Schließen der Haut arbeiten vier Teams der Reihe nach. Jedes hat seine Stunde. Zuerst steht die Blutung, und das Gerinnsel deckt die Fläche. Dann kommt das Reinigungsteam: Die Abwehrzellen sammeln das tote Gewebe und die Keime. Danach flicht das Bauteam neue feine Gefäße und füllt die Lücke mit frischem Gewebe. Ganz am Ende ordnet sich das Kollagen neu, die Wundstelle härtet über Wochen und gewinnt Kraft.

Das erste Stocken zeigt sich auf der Reinigungsstufe: Hohe Glukose schwächt die Fähigkeit der Abwehrzellen, zur Wundstelle zu gehen und Keime zu schlucken. Zugleich will diese Stufe nicht enden; die Entzündungszellen bleiben an ihrem Platz und machen dem nächsten Team keinen Platz. Die Wunde geht nicht weiter. Sie hängt auf der ersten Stufe.

Das zweite Stocken liegt auf der Stufe des Gefäßflechtens: Neues Gewebe wird nur genährt, wenn ein feines Gefäß in seiner Nähe ist, denn Sauerstoff wird nur über sehr kurze Strecke getragen. Bei Diabetes ist die Innenfläche des Gefäßes abgenutzt, und die Signale, die neue Gefäße rufen, kommen schwach. Sind auch die Beingefäße verengt, ist das Blut, das die Stelle erreicht, ohnehin wenig. Die zwei Mängel legen sich übereinander, und das Gewebe bleibt ohne Sauerstoff.

Das dritte Stocken liegt im Baumaterial; die Zellen, die Kollagen bilden, arbeiten langsam, und das entstehende Gewebe ist wenig und ungeordnet zugleich. Im selben Moment machen die Enzyme, die das Gewebe abbauen, Überstunden, und das Gleichgewicht zwischen Bau und Abbau kippt auf die Abbauseite. Auch die geschlossene Fläche wird nicht mehr so fest wie früher; dass sich dieselbe Stelle wieder öffnet, ist deshalb häufig.

Die Summe dieser Stockungen ist ein Zeitverlust, und die Zeit arbeitet für die Keime. Jeder offene Tag ist eine zusätzliche Gelegenheit zum Einnisten; die sich sammelnde Schicht erschwert auch dem Medikament den Weg ins Gewebe. Ein Schnitt in der Küche oder ein Dorn aus dem Garten ist auf gesunder Haut die Arbeit einer Woche. Dieselbe Wunde bleibt bei Diabetes Wochen offen. Das ist der Abstand.

Eine Wunde, die ihre Richtung verliert, hat eigene Zeichen: die Rötung, die sich vom Rand nach außen ausbreitet, Schwellung, die bei Berührung wachsende Wärme, Ausfluss und Geruch. Sie erzählen nicht, dass das Heilen steht, sondern dass es sich umgekehrt hat. Auch das Zeitmaß gehört zu diesem Bild. Weitet sich der Rand der Rötung in Stunden, ist die Wunde kein Thema des nächsten Termins mehr; der Dringlichkeitstext zählt das zu den am selben Tag bewerteten Zeichen. An einem Fuß mit Nervenschaden kann der Schmerz diesem Bild fehlen; das Fehlen des Schmerzes macht das Bild nicht leichter. Warum der Fuß als Ganzes hervortritt, ist nicht das Thema dieser Seite. Die Antwort steht unter dem Titel „Warum sind die Füße so wichtig?“.

In jedem Glied der Kette liegt derselbe Grund: die lange hoch verlaufende Glukose. Das Kollagen härtet, die Innenfläche des Gefäßes nutzt sich ab, die Abwehrzellen werden langsam. Rauchen und ein Kreislaufproblem schieben in dieselbe Richtung. Der Lauf einer Wunde liest sich deshalb nicht nur an der Wunde; selbst eine Öffnung so klein wie ein Papierschnitt steht auf diesem Grund.