La HbA1c y las medias

Tanto el aparato que mide el azúcar en sangre como el método del laboratorio miden una sola cosa: la concentración de glucosa en sangre. Hay dos maneras de escribir esa concentración en un papel. Una divide la masa entre el volumen y da el resultado en miligramos por decilitro. La otra cuenta la cantidad de sustancia y lo escribe en milimoles por litro. Las dos describen la misma concentración.

La división tiene un motivo histórico. Una parte de los países mantuvo la escritura por masa; el resto, al pasar al sistema internacional de unidades, empezó a imprimir el resultado como cantidad de sustancia. El paso entre ambas es fijo, porque la molécula de glucosa pesa lo mismo en cualquier país donde se mida. Dividir entre 18 el número por masa lleva a la escala de cantidad de sustancia; multiplicar por ese mismo número lo devuelve. La operación no varía según el país, no se ajusta al aparato ni se actualiza con los años.

En la línea que el papel llama HbA1c, A1c o hemoglobina glucosilada, la separación es más marcada. Una escala da el resultado en porcentaje y enlaza con la escritura antigua que usaron los grandes estudios clínicos. La otra cuenta directamente cuánta hemoglobina se ha glucosilado y escribe el resultado en milimoles por mol. Así, el orden de magnitud del número se desplaza por completo. Aquí la conversión no se queda en una sola multiplicación: es una relación con pendiente y punto de partida, publicada por acuerdo internacional y supervisada periódicamente. Tanto el laboratorio que imprime el resultado como el equipo sanitario pueden expresar ese mismo resultado en la otra escala, así que al lector no se le escapa ningún dato.

Qué escala se imprime se decide a nivel de país. En unos sitios las dos escrituras se imprimen juntas en el papel, en otros solo una. Por eso es normal ver una sola escala en un informe extranjero, y puede no ser la escala a la que el lector está acostumbrado.

Qué escala usa un papel suele estar escrito en el propio papel. La unidad está justo al lado del resultado o en el encabezado de la columna; esa letra pequeña es uno de los datos más determinantes de la página. Entre paréntesis puede aparecer un segundo número. O bien es ese mismo resultado en la otra escala, o el intervalo de referencia del laboratorio, o una nota del método. Cuál de ellas es lo aclara la unidad escrita junto al paréntesis.

Hay otro número que lleva el resultado del laboratorio al idioma de las mediciones diarias: la glucosa media estimada. Su propio artículo queda fuera de esta página.

En una analítica hecha en el extranjero, la letra pequeña justo al lado del resultado lleva una de estas cuatro abreviaturas: mg/dL, mmol/L, el signo de porcentaje o mmol/mol. Todos los valores de la página se leen en la escala de esa abreviatura.

Cada glóbulo rojo está lleno de hemoglobina. Cuando el azúcar sube, parte de la glucosa se pega a esa proteína y ahí se queda; la célula no puede deshacer esa unión. Así cada glóbulo lleva su registro; el laboratorio no lee una célula, sino el registro común de todas las que circulan en ese momento.

Cada glóbulo rojo circula unos meses y luego llega su relevo. En tu sangre hay células de toda edad: unas salieron ayer de la médula ósea, otras llevan meses. Por eso el informe de la Organización Mundial de la Salud define la prueba como la glucosa plasmática media de las ocho a doce semanas previas. De ahí el nombre: azúcar de tres meses.

No todos los días de esa ventana pesan igual. En la medición cinética de Tahara y Shima, la HbA1c resultó una media ponderada que se extiende cien días atrás; las semanas recientes pesan más que las lejanas. Aun así siguen dentro del resultado: la ventana no se cierra, se desplaza.

No solo el azúcar mueve el número. La prueba lee hemoglobina y glóbulos rojos; las situaciones que afectan a la sangre entran en el resultado. La Organización Mundial de la Salud las enumera en un anexo aparte:

• Lo que acorta la vida del glóbulo rojo (variantes de hemoglobina, bazo agrandado, algunos medicamentos) baja el resultado.
• La falta de hierro o B12 frena la producción de sangre; el resultado sube.
• Extirpar el bazo alarga el tiempo que las células circulan; el resultado sube.
• Las variantes genéticas de hemoglobina desvían el resultado, y el método del laboratorio marca hacia dónde.

Esa vida tampoco es igual en todos. En la medición de Cohen y sus colegas, la edad media de los glóbulos rojos en personas con hemogramas normales fue de treinta y ocho a sesenta días. Quienes llevan el mismo azúcar obtienen resultados distintos solo porque renuevan sus células a otro ritmo: el número lo fija la edad media del conjunto.

¿Cómo se lee HbA1c y qué abrevia?

Se lee letra a letra: hache-be-a-uno-ce. Hb abrevia hemoglobina; A1c nombra una de las subfracciones de hemoglobina que separa el laboratorio. Si solo pone A1c, es la misma prueba.

¿Cuánto tarda en bajar la HbA1c?

Despacio. En la medición de Tahara y Shima, la mitad de la bajada tardó más de un mes. Por eso repetirla cada semana devuelve la misma ventana.

¿Por qué mi media en el dedo no cuadra con la HbA1c?

No cuentan con la misma frecuencia. Tu media en el dedo solo suma los momentos que mides; las horas que duermes y las comidas que te saltas quedan fuera. Nathan y su equipo, en cambio, ataron la glucosa media a la medición continua y a mediciones en el dedo frecuentes y regulares. No es cosa del dedo, sino de la frecuencia.

La medición de la HbA1c no mira una sola célula, sino todos los glóbulos rojos en circulación en ese momento. La composición de esa población cambia un poco cada día; los más viejos se retiran y entran nuevos. El intervalo de tres meses nace de esa velocidad de relevo.

La velocidad de renovación determina cuánto se remonta el registro. Alrededor de la mitad del valor medido es huella de las últimas semanas (Tahara y Shima, 1995). El resto se reparte por semanas más antiguas y se difumina hacia el borde de la ventana.

Esto tiene dos consecuencias en la vida diaria. La primera: una HbA1c medida justo tras empezar una pauta nueva todavía lleva el registro de los meses anteriores. Que el papel no cambie no significa que la pauta falle; el papel aún no se ha renovado. Un resultado obtenido sin que pase tiempo suficiente muestra una mezcla de la etapa vieja y la nueva. La segunda: repetirla con demasiada frecuencia no trae información nueva, porque las ventanas se solapan.

Tres meses es un plazo lo bastante largo para que la población de glóbulos rojos se renueve de forma apreciable, y lo bastante corto para no perder de vista la evolución. La elección del intervalo queda justo entre esas dos presiones. Un intervalo más amplio avisa tarde tanto de la mejoría como del empeoramiento.

Que el intervalo no dure igual para todo el mundo sigue esa misma lógica. Lo que marca la frecuencia no es el calendario, sino cuánto se mueve el cuadro.

• Si el tratamiento acaba de cambiar, la ventana se cierra antes
• Si el cuadro lleva meses en el mismo sitio, el intervalo se alarga
• En el embarazo el esquema de medición se separa por completo; las guías del embarazo fijan aparte la frecuencia y qué prueba pasa delante
• Si alguna situación afecta a la vida de los glóbulos rojos, el turno pasa a otras medidas

El tiempo de en medio no está vacío. Una medición por la mañana, otra por la noche y el seguimiento continuo llenan los tres meses entre dos HbA1c. La HbA1c es un resumen que mira hacia atrás; la medida que enseña lo que pasa dentro del día es muy distinta. Por eso el hueco entre los papeles lo cierra el diario.