Nervios, heridas y pies

Un nervio no es un cable, es un tejido vivo. Tiene su propia red de capilares que alimenta las fibras. La glucosa alta sostenida estrecha esos vasos finos y altera la química dentro de la célula nerviosa. Se acumulan residuos, la vaina de la fibra se adelgaza y la conducción se enlentece. Les toca a las fibras más largas, porque su alimentación es la más frágil. Lo más lejano del tronco son los pies.

La extensión no es aleatoria. Empieza en los dedos del pie, avanza a la vez por ambos lados y con los años sube al tobillo y luego a la pantorrilla. Las manos entran mucho más tarde. Este orden se llama afectación dependiente de la longitud: la fibra más larga se afecta primero; la más corta, la última. Que ambos pies se afecten a la vez y a la misma altura es la señal que distingue este cuadro de otros problemas nerviosos. Es la forma más frecuente de neuropatía diabética.

El mismo daño tiene dos caras muy distintas. En una persona destaca el dolor: ardor, pinchazos, descargas eléctricas; de noche aumenta en la cama y hasta el peso de la manta molesta. En otra no se siente nada, y esa cara silenciosa no es más leve. La pérdida de sensibilidad avanza durante años sin manifestarse; lo que cuesta en el pie lo trata el artículo del pie. La señal de esa cara no es un síntoma, es una falta: perder el equilibrio en un pasillo oscuro, necesitar comprobar con la vista dónde está el pie.

La rama autónoma es un capítulo aparte: las funciones involuntarias del cuerpo. Si los músculos que vacían el estómago se enlentecen, la comida tarda más de lo esperado; horas después del desayuno queda plenitud y su paso a la sangre se vuelve imprevisible. Si al levantarse rápido de la cama tarda el reflejo que ajusta la tensión arterial, la cabeza da vueltas y la vista se oscurece. Al subir escaleras baja la elasticidad natural de la frecuencia cardíaca. Cuando se embotan los nervios del sudor que hidratan la piel, la del pie se seca y se agrieta.

Esa rama tiene además una tarea de aviso: las primeras señales de una bajada de azúcar salen de estos nervios. Cuando se embotan, las señales se debilitan; muchas veces la bajada solo se nota al medir. Esto se llama hipoglucemia inadvertida. La misma vía lleva también el mensaje de dolor del corazón. Cuando ese mensaje se debilita, en lugar de dolor en el pecho puede aparecer un cansancio inusual, falta de aire o náuseas. Por qué el corazón se vigila sin esperar molestias lo cuenta el artículo del corazón.

Como avanza en silencio, la neuropatía se busca en la consulta sin esperar síntomas; el artículo de la exploración del pie cuenta qué se mira y con qué. El terreno es común: la glucosa alta durante muchos años. El tabaco, la tensión arterial alta, las grasas en sangre y el alcohol fuerzan además ese lecho vascular. El desgaste no ocurre en un día ni se revierte en uno. No poder leer el suelo al caminar como antes, notar la planta ajena en el primer paso de la mañana: eso es el cuadro a diario.

El dolor parece un mal huésped, pero su trabajo real es proteger. Es lo que retira el pie al pisar una superficie caliente. En la diabetes, si esa sensibilidad se embota, la retirada también se retrasa. El cuerpo recibe el daño, no el aviso. Las guías lo llaman pérdida de sensibilidad protectora y lo consideran la señal principal del riesgo de herida del pie.

El grueso del daño no viene de un solo accidente. La presión repetida sobre el mismo punto engrosa la piel, se forma un callo y el propio callo actúa como un cuerpo extraño. El tejido de debajo se aplasta: primero un sangrado silencioso dentro, luego una herida abierta. Un zapato estrecho monta esa cadena en semanas.

• El borde de un zapato estrecho o nuevo: cuando baja la sensibilidad, no notas que aprieta.
• Una piedrecita que se cuela dentro o una costura doblada: se queda ahí todo el día.
• Andar descalzo: dentro de casa y fuera el riesgo es el mismo.
• El pie en agua caliente o cerca de una estufa: la piel se quema sin que notes el calor.
• La piel seca y agrietada: la grieta abre una puerta de entrada bajo la piel.

La pérdida de sensibilidad por sí sola no produce heridas. Los estudios muestran que en la mayoría de las heridas coinciden tres cosas: daño nervioso, un cambio de forma del pie y un traumatismo pequeño. Al cambiar la forma del pie, la presión se desplaza a puntos poco habituales para la planta; el artículo sobre la neuropatía cuenta el lado nervioso que crea ese cambio. Un pie que lleva años calzando el mismo número ya no es el mismo pie.

En una herida abierta entran dos factores más: el estrechamiento de los vasos de la pierna y la infección. Por qué retrasan la curación lo trata el artículo sobre las heridas. La carga en sí es otro factor: el peso del cuerpo cae en el mismo sitio a cada paso, y por eso las guías insisten en descargar el pie. Aquí el aviso tampoco viene del dolor; el empeoramiento lo muestra la piel que rodea la herida. Cómo es ese cambio y por qué no espera a la siguiente cita lo cuenta el mismo artículo. Al sumarse estos factores en un mismo pie, el cuadro se llama pie diabético.

El primer eslabón de toda la cadena es un cambio pequeño que no se siente. Si la sensibilidad no avisa, tiene que avisar la vista. Por eso las guías insisten en la educación del pie: un ojo que mira el pie cada día sustituye la alarma callada. No solo se mira la planta; también entran los espacios entre los dedos, el talón y los bordes de las uñas. Para quien no puede verse el pie, un espejo o alguien cercano hacen el mismo trabajo.

Lo que las guías llaman cambio previo a la herida se ve a simple vista: un callo que se engrosa, una mancha que se oscurece bajo el callo, una ampolla, una grieta profunda. También pertenecen al mismo grupo el enrojecimiento del borde de la uña y la diferencia de color o hinchazón entre los dos pies. Todavía no son heridas abiertas, sino el aviso de una. Un cambio visto con la piel intacta no es lo mismo que otro con la piel ya abierta.

Por eso la exploración del pie es un punto fijo del seguimiento de la diabetes. La exploración en sí no es tema de este artículo; en resumen, se miran piel, pulso y sensibilidad protectora. La distancia que caminas por la calle, las horas descalzo en casa y unos minutos tras el baño: ahí el cuadro se traduce a la vida diaria.

Al cerrarse la piel trabajan cuatro equipos por turnos. Primero se detiene el sangrado y un coágulo cubre la superficie. Luego llega el equipo de limpieza: las células de defensa recogen el tejido muerto y los microbios. Después el equipo de obra teje capilares nuevos y rellena el hueco con tejido fresco. Al final el colágeno se reordena y la cicatriz gana fuerza endureciéndose durante semanas.

El primer fallo aparece en la limpieza: la glucosa alta debilita la capacidad de las células de defensa para llegar a la herida y tragar microbios. A la vez esa fase no acaba nunca; las células inflamatorias se quedan y no dejan sitio al siguiente equipo. La herida no avanza. Se atasca en el primer paso.

El segundo fallo está en tejer vasos: el tejido nuevo solo se alimenta si hay un capilar cerca, porque el oxígeno viaja muy poca distancia. En la diabetes la cara interna del vaso está desgastada y la señal que pide vasos nuevos sale débil. Si además los vasos de la pierna están estrechados, ya llega poca sangre a la zona. Las dos carencias se suman y el tejido queda sin oxígeno.

El tercer fallo está en el material de construcción; las células que fabrican colágeno trabajan despacio y el tejido resultante es escaso y desordenado. A la vez las enzimas que deshacen tejido hacen horas extra, y el equilibrio entre construir y destruir se inclina hacia destruir. La superficie cerrada tampoco queda tan firme como antes; por eso el mismo punto se reabre a menudo.

Sumados, estos fallos son tiempo perdido, y el tiempo favorece a los microbios. Cada día que sigue abierta es una oportunidad más de instalarse; la capa acumulada dificulta además que el medicamento llegue al tejido. Un corte en la cocina o una espina en el jardín es cosa de una semana en una piel sana. La misma herida en la diabetes sigue abierta semanas.

Una herida que pierde el rumbo tiene sus señales: enrojecimiento que se extiende fuera del borde, hinchazón, calor que aumenta al tocar, exudado y olor. No dicen que la curación se haya parado, sino que retrocede. La escala de tiempo también forma parte del cuadro. Si el borde rojo se ensancha en horas, la herida ya no espera a la próxima cita; el artículo sobre urgencias lo incluye entre las señales que se valoran el mismo día. En un pie con daño nervioso el dolor puede faltar; su ausencia no hace el cuadro más leve. Por qué destaca el pie entero no es tema de esta página. La respuesta está en “¿Por qué los pies importan tanto?”.

Bajo cada eslabón está el mismo fondo: glucosa alta durante mucho tiempo. El colágeno se endurece, la cara interna del vaso se desgasta, las células de defensa se ralentizan. El tabaco y la mala circulación empujan en la misma dirección. Por eso el curso de una herida no se lee solo en ella; hasta una abertura tan pequeña como un corte de papel se apoya en ese fondo.