Les hausses de sucre et les urgences

L’acidocétose ne naît pas d’un seul événement, mais de changements qui se superposent. La production de cétones ne s’arrête jamais ; comment elle démarre, l’article sur les cétones le raconte. Quand les cétones s’accumulent, l’équilibre du sang glisse vers l’acide. La perte d’eau s’y ajoute ; le tableau où cette perte domine à elle seule, l’article sur l’état hyperosmolaire le traite. Ce qui bâtit l’acidocétose, c’est leur avance simultanée.

Derrière ces changements se tient un seul manque : l’effet de l’insuline reste insuffisant. Insuffisant ne veut pas dire absent. Chez certains, l’insuline est vraiment très faible. Chez d’autres, elle est là, mais ne suffit pas à freiner la dégradation des graisses. Les recommandations définissent donc le tableau non par une absence absolue, mais par l’insuffisance de l’effet. Voilà pourquoi il se voit aussi dans le type 2.

Chacun de ces changements envoie vers l’extérieur son propre signe. Le tableau ne se reconnaît pas à un symptôme isolé, mais aux signes qui apparaissent ensemble.

Les signes n’arrivent pas tous ensemble ni dans le même ordre. Dans un tableau, la nausée passe devant ; dans un autre, la respiration. Certains comparent l’odeur de fruit à celle du dissolvant. Mais la personne, le plus souvent, ne la sent pas. Celui qui est à côté la sent. La douleur au ventre, elle, peut ressembler à une indigestion ordinaire. Ce qui la distingue, c’est qu’elle ne vient pas seule ; avec une bouche sèche, une respiration profonde ou une somnolence, le tableau est autre.

L’acidocétose ne suit pas une marche lente. Elle s’alourdit en quelques heures ou en un ou deux jours. Un tableau qui s’ouvre le matin sur une nausée légère peut paraître tout autre le soir. La vitesse est le trait le plus net qui sépare l’acidocétose d’une mesure élevée ordinaire, et elle rend précieuse la reconnaissance précoce du tableau.

Dans le diabète de type 1, la production d’insuline est déjà très faible, et le tableau apparaît donc plus souvent dans ce groupe. Le type 2 n’en est pas exempt, et l’acidocétose n’y est pas tenue pour rare. Une infection, une maladie grave, une intervention chirurgicale ou certains groupes de médicaments préparent le terrain. L’infection a ses propres signes : fièvre, frissons, toux, mal de gorge, brûlure en urinant, rougeur au pied, une plaie qui suinte ou ne se ferme pas. Les jours de maladie, le besoin du corps en insuline monte et l’appétit baisse. Il existe aussi une forme qui se développe sans montée nette de la mesure. C’est le sujet d’un autre article.

Reconnaître l’acidocétose ne tient pas à une seule mesure, mais au fait de voir les signes ensemble. La mesure des cétones n’est qu’une partie de cette lecture. Juger où en est le tableau et ce qu’il demande revient à l’équipe soignante.

Chez une personne vivant avec le diabète, la plupart des changements s’étalent dans le temps et attendent la consultation suivante. La fatigue, un appétit qui oscille ou un sommeil coupé vont au carnet. Mais quelques signes cassent cet ordre. Leur point commun : le corps ne peut pas rétablir l’équilibre seul, et le tableau ne recule pas de lui-même. Ce texte porte sur cette courte liste.

Ce qui fait cette liste n’est pas le chiffre sur l’écran du lecteur, mais la façon dont le corps se comporte alors. Chez l’un, le même nombre fait partie d’une journée calme ; chez l’autre, c’est la première heure d’un tableau grave. Les recommandations non plus n’attachent pas l’urgence à un seul seuil : elles regardent la respiration, la lucidité et si le liquide reste dans l’estomac. Les signes en disent plus que le chiffre.

Chaque ligne est une observation, pas un diagnostic. Deux signes côte à côte rendent le tableau plus net ; les recommandations décrivent sous un titre à part la situation où la respiration profonde s’ajoute aux vomissements. Quand la conscience s’éteint, la décision quitte la personne ; c’est alors la personne à côté qui lit le tableau.

L’urgence n’est pas un mot de peur, mais une information de délai. L’acidocétose s’aggrave en quelques heures ou en un ou deux jours ; l’autre tableau de crise avance bien plus lentement, et la ligne qui les sépare est le sujet d’un autre texte. Connaître ces délais avance la décision et fait entrer les yeux de la maison dans la liste.

Pourquoi cette liste ne porte-t-elle pas de seuil chiffré ?

Parce que ce qui décide de l’urgence n’est pas le chiffre de l’écran, mais le comportement du corps. La même mesure raconte deux choses différentes chez deux personnes ; les recommandations laissent le diagnostic au laboratoire et mettent les signes en avant. L’unité de mesure change d’un pays à l’autre ; ce que montre le corps reste commun.

La glycémie élevée est-elle la seule chose à voir le jour même ?

Non. Une glycémie basse chez une personne incapable d’avaler tient le même rang : rien par la bouche ne sert. Une baisse qui revient après correction tombe au même endroit ; certains médicaments restent dans le corps plus longtemps que prévu, et la durée s’allonge encore quand la fonction rénale se dégrade. La plaie au pied avance par un autre chemin ; les recommandations rangent la rougeur qui s’élargit vite dans une classe plus grave. L’oppression dans la poitrine ou l’essoufflement inexpliqué est un signe qui peut rester silencieux dans le diabète.

Les cellules tirent leur énergie surtout du glucose, et il leur faut de l’insuline pour faire entrer ce carburant. Quand l’effet de l’insuline ne suffit pas, le glucose s’accumule dans le sang sans parvenir à entrer dans la cellule. Le corps passe alors à son second carburant. Le foie se met à découper les acides gras, et il en sort des composés appelés cétones. Pour le muscle et le cerveau, ce sont de vrais carburants. La cétone en soi ne compte donc pas comme un trouble.

Après une longue journée à jeun ou une longue marche, une petite quantité de cétones est ordinaire. Le tableau se met à changer là où la vitesse de production dépasse celle de la consommation. Quand les cétones s’accumulent, l’équilibre acide du sang se dérègle, et ce glissement donne ses propres signes vers l’extérieur. Nausées, douleur au ventre, respiration profonde et rapide, odeur fruitée dans la bouche : voilà les principaux.

Ce qui accélère l’accumulation, c’est un effet de l’insuline en deçà du besoin du corps ce jour-là. Parfois cet effet disparaît tout à fait. Plus fréquent : l’insuline est là et n’arrive pas à travailler. Les recommandations réunissent les deux sous un seul titre : le manque est soit absolu, soit relatif, et les deux mènent à la même porte. Une fois l’accumulation lancée, le tableau se développe en heures, pas sur des jours. C’est pourquoi la cétone porte une information distincte de celle de la glycémie.

On regarde les cétones par deux voies, et ces deux voies ne donnent pas la même information.

L’écart n’est pas un petit détail. La bandelette urinaire rapporte les choses avec du retard, car l’urine porte ce qui a été filtré quelques heures plus tôt. Quand le tableau commence à s’améliorer, la bandelette peut encore donner une couleur foncée, parce que le type attrapé par la bandelette monte passagèrement pendant l’amélioration. La mesure dans le sang, elle, montre le moment présent. Les recommandations la mettent donc en avant.

Le sujet des cétones ne revient pas tous les jours et n’exige pas non plus un suivi permanent. Il ressort dans des situations précises :

• Les jours de maladie qui s’intercalent : quand des signes d’infection comme la fièvre, les frissons, les brûlures en urinant ou la diarrhée mettent le corps à l’épreuve
• Les vomissements, ou ne pas pouvoir garder le liquide avalé
• Une insuline qui vient à manquer, par exemple un cathéter de pompe bouché
• Une mesure qui reste haute plus longtemps que prévu
• L’un des signes ci-dessus qui accompagne le tableau

Le chiffre du résultat et ce qui l’accompagne prennent sens ensemble. Si la bandelette attend à l’air libre sur une étagère humide de salle de bains, sa couleur peut s’abîmer ; la date de péremption sur la boîte influe elle aussi sur le résultat. Comme le thermomètre mesure la fièvre sans en dire la cause, la mesure des cétones décrit la situation. Ce que ce résultat signifie, l’équipe soignante le détermine en regardant la personne dans son ensemble.

Il y a une exception. Si des vomissements, une douleur au ventre, une respiration qui devient profonde ou de la somnolence se tiennent près de la mesure, le tableau n’attend pas le prochain rendez-vous. Un autre article énumère les signes qui n’attendent pas.