Les baisses de sucre

Chaque minute sur la route demande au cerveau un travail sans pause. Rester dans sa voie, balayer les rétroviseurs, juger la distance : tout à la fois. Le cerveau ne stocke pas le glucose. Quand le flux diminue, les tâches les plus coûteuses fléchissent d’abord. Toute la liste des tâches de la route est aussi de ce côté coûteux. Le fléchissement se voit dans l’attention et la vitesse de décision comme dans le travail de la main ; les deux se mesurent ensemble comme un seul trouble cognitivo-moteur. Un niveau qui paraît petit quand on reste assis devient un écart mesurable chez la personne au volant.

Une expérience sur simulateur mesure ce fléchissement directement. Des adultes vivant avec un diabète de type 1 ont roulé sur le même dispositif, d’abord à leur glycémie habituelle, puis abaissée palier par palier. La conduite s’est dégradée aux trois paliers bas ; même au plus léger, la dégradation a été mesurée. Les participants remarquaient cette dégradation. Ce constat allait avec la perception de la baisse elle-même et avec les signes du côté du cerveau. La dégradation de la conduite, elle, est ressortie liée aux signes corporels comme les tremblements et les sueurs. Le comportement correcteur, en revanche, n’est apparu qu’au palier le plus bas. L’enregistrement simultané des ondes cérébrales allait dans le même sens : l’onde lente qui monte avec la neuroglycopénie coupait la route au comportement correcteur.

La deuxième donnée vient du terrain. Plus de quatre cents conducteurs ont rempli une déclaration mois après mois pendant un an. Parmi les types d’événements déclarés : perdre le contrôle du véhicule, ne pas se rappeler ensuite un tronçon de route et laisser le volant à la personne d’à côté. Plus de la moitié des conducteurs ont déclaré dans l’année au moins un événement de conduite lié à une baisse. La fréquence montait avec la distance parcourue sur la route et avec une baisse grave vécue auparavant.

« Que faire quand la glycémie baisse ? » couvre le chemin qui suit la baisse une fois remarquée. Le point commun de ces événements est la neuroglycopénie, la seconde vague qui vient quand le cerveau reste sans carburant. Dans cette vague, la vitesse de la pensée, le choix et le maintien de la concentration s’alourdissent en même temps. Les avertissements corporels arrivent avant cette vague. Des baisses répétées peuvent raccourcir cet avertissement au fil des années.

Le troisième résultat porte sur ce qui vient en bout de file. Chez des adultes dont la glycémie a été abaissée puis relevée de façon contrôlée, les tests cognitifs ont duré une heure et demie. La mesure restée en arrière était le test qui éprouve le choix rapide entre plusieurs options ; elle est restée basse quarante minutes encore après que le chiffre s’est remis en place. Le test de piste mesure le suivi d’une séquence. Il s’est rétabli bien plus vite. Dans ces mesures, le moment du retour du chiffre et celui du retour de la vitesse de choix ne se sont pas superposés.

La nuit est le plus long moment de jeûne de la journée. Dans cet intervalle, personne ne mesure. Si l’insuline, ou un médicament qui augmente sa sécrétion, agit encore sans qu’arrive une nouvelle charge de glucides, la glycémie peut glisser vers le bas pendant des heures, en silence. Éveillé, ton corps en ferait une alarme. Dans le sommeil, cette alarme faiblit.

La réponse d’éveil a été mesurée directement dans un laboratoire du sommeil. Quand la glycémie a été abaissée sous contrôle, la plupart des volontaires en bonne santé se sont réveillés ; chez les participants ayant un diabète de type 1, un seul. Une autre étude, dans le diabète de type 2, a aussi trouvé moins de réveils la nuit de la baisse que lors d’une nuit normale des mêmes personnes. Plus de la moitié des baisses graves arrivent la nuit.

Il reste les traces remarquées au réveil ; elles ne tiennent pas le registre de la nuit, mais en montrent la direction. Une partie de ces traces ne vient pas du matin de la personne endormie, mais de ce qu’a entendu quelqu’un resté éveillé cette nuit-là. Repérer la baisse chez une personne endormie, un autre titre s’en charge.

La nuit reste invisible pour une raison simple : la mesure au doigt ne se répète pas dans le sommeil. Les systèmes de mesure continue du glucose comblent ce vide, car ils enregistrent toute la nuit sans rien demander à la personne. Avec leur diffusion, les baisses nocturnes sont apparues plus fréquentes qu’on ne le croyait, et plus longues que celles du jour. Sans un tel système, il ne reste que les traces du matin. Mesurer au milieu de la nuit est une autre possibilité, que l’équipe soignante peut proposer.

Prises une à une, ces traces paraissent ordinaires. La fatigue, la douleur et un mauvais sommeil peuvent venir de bien d’autres causes. Ce qui les distingue, c’est la répétition : les mêmes traces reviennent régulièrement après certaines nuits. Noter à côté après quelles nuits elles arrivent facilite le travail : l’heure du dîner, le mouvement de la journée, la dernière mesure avant le coucher. Partager ce motif avec l’équipe soignante est la voie la plus pratique pour rendre la nuit visible.

Une question reste ouverte. La trace vue, et après ? La baisse de nuit ne fonctionne pas autrement que celle du jour. Une fois qu’elle est remarquée, le chemin se trouve dans l’article « Que faire quand la glycémie baisse ? ». Le propre de la nuit, c’est ceci : chez une personne qu’on n’arrive pas à réveiller, rien par la bouche ne sert. À cette heure-là, c’est la personne à côté qui lit la situation, pas celle qui dort. C’est pourquoi, pour qui dort dans la même maison, savoir ce qu’est le glucagon compte autant que reconnaître les traces du matin. Ce que la personne à côté a vu dans la nuit fait aussi partie du registre, et l’équipe qui le regarde décide de ce qui change.

Presque toutes les baisses dans le diabète viennent du traitement lui-même. Le corps tient une balance : d’un côté l’effet qui fait descendre la glycémie, de l’autre les sources qui la soutiennent. Le côté qui fait descendre, c’est l’insuline et les médicaments qui stimulent le pancréas ; le sulfamide hypoglycémiant et le glinide en font partie. Le côté qui soutient la glycémie, c’est le repas pris, la réserve du foie et les hormones qui entrent en jeu dès qu’elles remarquent une baisse. La baisse : la balance penche de façon inattendue. Avec un médicament à effet prolongé, ce basculement peut tomber non pas à l’heure de la prise, mais dans les heures suivantes.

Quand la balance penche, le corps le montre. Par quels signes il le montre, c’est le sujet d’un autre article ; « Comment reconnaître une baisse de la glycémie ? » le raconte du début à la fin. Ici, la question n’est pas le signe, mais la cause du basculement. Reconnaître les causes aide à revenir en arrière sur la journée quand le signe apparaît.

Le repas déséquilibre le plus souvent la balance. Quand il tarde ou saute entièrement, la charge attendue par le médicament n’arrive pas, et l’effet qui fait descendre travaille sans contrepartie. Le mouvement pèse aussi sur l’autre bout de la même balance. Une journée inhabituelle (des sacs de courses montés par l’escalier, un jardinage qui s’allonge) augmente la captation du glucose par le muscle. Cet effet ne s’éteint pas dès que le mouvement s’arrête ; il peut durer des heures pendant que le muscle refait sa réserve, la sensibilité à l’insuline restant haute.

Moins connu, le rein pèse pourtant lourd. L’élimination de l’insuline du sang revient surtout au rein ; quand la vitesse de filtration baisse, la même quantité reste plus longtemps dans le corps. Même chose pour les médicaments que le rein évacue. S’y ajoutent la baisse de la production de glucose du rein lui-même et l’amincissement des réserves quand l’appétit faiblit. À un âge avancé, ces facteurs se superposent plus souvent. La personne ne sent pas ce changement. La force de filtration du rein, l’analyse de sang et d’urine la montre ; si l’évolution des résultats change, le risque de baisse change aussi.

Perdre du poids ou voir l’évolution s’améliorer est une cause silencieuse. Si l’ancien schéma se poursuit alors que le corps répond plus fortement à la même insuline, la balance glisse. Ce glissement peut passer inaperçu des semaines. Aucun fait nouveau, le besoin lui-même a changé.

Le point commun de ces causes : la plupart ne suffisent pas seules. La baisse survient quand plusieurs facteurs tombent le même jour : un repas retardé et une longue marche, ou une journée fatigante et un verre le soir. Relire à l’envers la journée de la baisse est donc utile. L’heure du repas, la durée du mouvement et le moment de la prise mis côte à côte, la cause devient visible. Ce relevé est aussi la donnée la plus concrète pour l’équipe soignante qui regarde ce qui changera dans le schéma.

Ce qui redresse la baisse, c’est la vitesse. Plus le glucide passe vite de l’estomac au sang, plus l’intervalle où le cerveau reste sans carburant se raccourcit. Le premier choix des recommandations est le glucose pur : rien ne l’accompagne qui puisse retarder son absorption ; d’autres glucides porteurs de glucose font eux aussi monter la glycémie. Une revue a trouvé que les signes passaient plus souvent avec du glucose pur qu’avec du jus de fruit ou des bonbons.

L’option lente ne sert à rien ici. Le chocolat, la gaufrette et la glace portent beaucoup de sucre, mais la graisse retarde la vidange gastrique. Les standards de soins de l’ADA écrivent que la graisse ajoutée ralentit la réponse glycémique et l’étire. Un aliment riche en protéines ne convient pas non plus : il déclenche lui-même la sécrétion d’insuline. On ne cherche pas une montée lente, mais un retour rapide.

L’approche que les recommandations appellent la règle 15-15 met ces tâches dans un ordre fixe. Les chiffres du nom disent les grammes de glucides et le temps d’attente, pas une valeur de glycémie. Voici l’ordre que décrivent les sources :

1. Un glucide vite absorbé ; le premier chiffre du nom en donne les grammes.
2. Ensuite une courte attente ; l’autre chiffre en donne les minutes.
3. Au bout de ce temps, une nouvelle mesure : le retour a-t-il vraiment eu lieu ?
4. Sans retour, les sources parlent de répéter la même étape et, faute d’amélioration, d’aide médicale.

Que les signes s’apaisent ne suffit pas comme preuve, car signe et mesure ne se rétablissent pas au même moment. L’article « Comment reconnaître une baisse de la glycémie ? » explique par quels signes la baisse se montre, et pourquoi ils n’apparaissent jamais chez certaines personnes. La seconde moitié de la règle exige elle aussi cette étape : l’attente donne l’intervalle où la mesure a un sens. La mesure est donc une étape à part. Elle tient seule, séparée du signe.

Il y a un autre danger : si l’insuline ou un médicament qui stimule le pancréas agit encore, la baisse peut se répéter. Elle s’annonce par le retour des mêmes signes après l’amélioration ; cette seconde baisse n’arrive pas obligatoirement en quelques minutes, elle peut survenir des heures plus tard, tant que le médicament agit. Avec les insulines d’action prolongée et un sulfamide hypoglycémiant, l’intervalle est plus large encore. Les recommandations parlent donc de manger après le rétablissement.

La surcorrection a son propre prix. La panique mène à une hâte qui vide le placard de la cuisine. La glycémie grimpe bien au-dessus de la cible, puis vient la correction, puis une nouvelle baisse ; la journée devient une balançoire. Avec une quantité mesurée, attendre que le temps passe raccourcit cette balançoire.

Il existe une limite : si la personne ne peut pas avaler, rien qui passe par la bouche n’agit. Ne pas pouvoir être réveillé, ne pas répondre aux questions et ne pas avaler ce qu’on met dans la bouche sont les signes de cette limite. Ce qui vient après relève d’un autre chemin ; la personne ne l’applique pas elle-même, mais quelqu’un à côté d’elle, et son nom est le glucagon.

Le chocolat sert-il quand la glycémie baisse ?

Sa graisse le rend lent, alors que ce qu’il faut, c’est la rapidité. Si la vidange gastrique tarde, la montée tarde aussi et, en plus, elle s’étire. Dans un moment qui demande un retour rapide, c’est une propriété indésirable.

Les chiffres de la règle 15-15 sont-ils des valeurs de glycémie ?

Non. L’un, les grammes de glucides ; l’autre, les minutes d’attente. La règle ne décrit pas un seuil, mais un ordre et un temps.

Pourquoi faut-il mesurer de nouveau après l’amélioration ?

Parce que l’apaisement des signes ne compte pas comme preuve du retour dans le sang. De plus, l’insuline qui agit encore peut amener une nouvelle baisse ; les recommandations conseillent donc de répéter la mesure, puis de manger quelque chose.

Le corps a sa propre hormone contre la baisse : le glucagon. Dès que la glycémie descend, les cellules alpha du pancréas le libèrent ; l’hormone gagne le foie et y transforme en glucose le glycogène stocké. Le foie ne s’arrête pas là : il fabrique aussi du glucose neuf, à partir de zéro. Si l’insuline installe le glucose dans les cellules, le glucagon le sort de la réserve et le rend à la circulation.

Le glucagon en médicament refait de l’extérieur ce que le corps fait seul. Le cas est étroit et net : la personne ne peut pas être réveillée, répondre aux questions ou avaler. Le sucre dans la bouche ne sert alors à rien ; sans réflexe de déglutition, il risque de passer dans les voies respiratoires. Le glucagon n’a pas besoin d’être avalé : il n’est pas absorbé par l’estomac, mais par le muscle, sous la peau ou par la fine membrane du nez.

Deux formes sont courantes aujourd’hui. L’une passe par l’aiguille. Autrefois, la poudre et le liquide restaient séparés dans la boîte, et celui qui appliquait devait les mélanger ; dans la précipitation, cette étape échouait souvent. Les stylos prêts à l’emploi et les seringues préremplies ont totalement supprimé cette étape de mélange. L’autre est une poudre envoyée dans le nez ; pas besoin de respirer, elle traverse seule la membrane du nez. Les standards de soins de l’ADA mettent en avant les formes prêtes, pour la facilité d’usage.

La vraie question, c’est qui saura. Une baisse grave se définit déjà ainsi : la personne ne peut pas se rétablir seule, il lui faut la main d’un autre. L’ADA demande donc de prescrire du glucagon à toute personne sous insuline ou à haut risque de baisse, et d’apprendre aux proches où est la boîte et comment elle s’emploie. La maisonnée, le colocataire, le voisin de bureau, le personnel de l’école, celui qui voyage à côté. Si personne ne reconnaît la boîte dans le sac, c’est comme si elle n’était pas là.

La première limite du glucagon, c’est la réserve. Quand le glycogène du foie baisse, l’effet faiblit ; un long jeûne, l’alcool et la maladie du foie y mènent. Et qu’est-ce qui montre que la réserve n’a pas suffi ? Ce que l’on attend, dans les quinze minutes qui suivent : les yeux qui s’ouvrent, la voix qui revient, le regard qui se reprend. Si cela n’arrive pas, le glucagon n’a pas fermé le tableau ; les sources y placent le moment de demander une aide médicale sans délai.

La seconde limite est le temps. La glycémie monte un moment, puis recommence à descendre. Le signe : après le rétablissement, la sueur, le tremblement et le brouillard mental reviennent. Les sources parlent donc de revenir aux glucides dès que la personne peut avaler. Les nausées et les vomissements sont des effets secondaires fréquents ; les supports de formation expliquent donc comment coucher la personne sur le côté.

La personne peut-elle s’appliquer le glucagon elle-même ?

Dans une baisse légère, pas besoin ; dans une baisse grave, la personne ne peut déjà plus agir seule. C’est la définition. L’essentiel est donc que les proches reconnaissent la boîte.

Existe-t-il une forme sans aiguille ?

Oui, la poudre envoyée dans le nez. La poudre est absorbée par la membrane humide du nez, sans qu’il faille respirer. Les sources l’expliquent ainsi : une personne sans formation l’applique plus facilement.

Le glucagon marche-t-il dans toute baisse ?

Son effet tient à la réserve du foie. Pendant un long jeûne et après l’alcool, la réserve baisse, la réponse reste faible. Rien ne le mesure ; l’indicateur, c’est la personne elle-même. Si elle ne se réveille pas, aucune réponse n’est venue : le glucagon n’a pas fini le travail.

Dès que la glycémie commence à baisser, le corps répond aussitôt : au signal du glucagon, le foie libère dans le sang le glucose en réserve ; l’adrénaline entre en jeu. Cette première vague ne vient pas de la baisse elle-même, mais de la réponse du corps. L’alarme existe pour sonner avant que le cerveau ne manque de carburant. C’est pourquoi les premiers avertissements touchent les mains, l’estomac et le cœur.

La seconde vague vient d’ailleurs : le cerveau ne sait pas stocker le glucose, et quand le flux diminue, penser, voir et parler se dérèglent d’abord. Les recommandations appellent ce second groupe neuroglycopénique, car l’ordre informe : si le cerveau ralentit sans que l’avertissement ait été entendu, la baisse a déjà avancé.

• Vague de l’adrénaline : tremblements, sueurs, palpitations, faim soudaine, fourmillements, agitation, pâleur.
• Vague du cerveau : difficulté à se concentrer, vision floue, hésitations en parlant, étourdissement, somnolence, mains devenues maladroites, comportement étrange.
• Ce qui s’ajoute pour la nuit : une sueur qui mouille le pyjama ou le drap, un cauchemar ou des cris en dormant, rester fatigué, irritable ou dispersé au réveil.

Aucun signe n’est une preuve à lui seul. L’émotion aussi fait trembler, la chaleur fait transpirer, une nuit blanche disperse l’attention. Le critère appelé triade de Whipple est celui-ci : un signe, une mesure basse, un signe qui passe quand la glycémie remonte. Si les trois se réunissent, l’origine du signe est claire. Mais une mesure basse reste basse même sans signes ; l’ADA ne demande pas de l’écarter, mais d’y lire le signe d’une perception émoussée.

L’alarme s’émousse avec le temps. Des baisses répétées affaiblissent la réponse de l’adrénaline. La vague d’avertissement raccourcit, parfois elle ne vient pas du tout, et ce qui se remarque d’abord n’est pas le tremblement mais le brouillard mental. Les standards de soins de l’ADA appellent cela un trouble de la perception de l’hypoglycémie. Le degré le plus grave n’est pas défini par un chiffre, mais par cette description : la personne ne peut pas se rétablir seule, il lui faut l’aide d’un autre.

Les baisses nocturnes passent en silence. Il reste un drap humide, un rêve confus et une matinée lourde. L’écart entre la mesure d’avant le coucher et celle du matin, c’est l’endroit le plus sombre du carnet.

Une baisse de la glycémie fait-elle trembler ?

Oui, c’est un signe des plus connus ; le tremblement vient directement de l’adrénaline et s’apaise quand la baisse est corrigée.

Le mal de tête et la somnolence comptent-ils aussi ?

Les deux figurent dans les listes de signes. La somnolence marque la seconde vague : privé de carburant, le cerveau s’alourdit. La nuit ajoute le drap humide, le cauchemar et le fait de rester fatigué, irritable ou dispersé au réveil.

Le frisson et la nausée arrivent-ils aussi ?

La liste de base des sources contient les sueurs, les tremblements, les palpitations, la faim et les fourmillements. Le frisson est une sensation qui accompagne la sueur froide. La nausée n’y figure pas ; seule, elle n’indique aucune direction.

La glycémie peut-elle baisser sans aucun signe ressenti ?

Oui ; quand la vague d’avertissement s’émousse, la seconde vague se remarque d’abord : attention dispersée, étourdissement, comportement étrange. C’est pourquoi le regard des proches est précieux. Chez certains, l’alarme sonne mais ne se transforme jamais en paroles. Chez un enfant qui ne peut pas encore parler ou un adulte qui n’arrive pas à s’expliquer, la première vague ne laisse qu’un état visible de l’extérieur.

Quelle question est utile lors du rendez-vous ?

L’ADA utilise au dépistage une question d’une seule phrase : peux-tu sentir tes baisses de glycémie à chaque fois ? Si la réponse est non, le médecin l’évalue à part.