Cosa fa il diabete ai reni?

In ogni rene ci sono circa un milione di piccole unità che filtrano il sangue, chiamate glomeruli. Il loro compito è una distinzione fine: lasciano passare le scorie e l’acqua in eccesso, ma trattengono nel sangue le proteine utili. La membrana che fa questa selezione lavora come un filtro che, accanto a un capello, resta comunque sottilissimo.

Quando la glicemia resta alta a lungo, questo equilibrio si rompe. Nella fase iniziale, in molte persone i filtri fanno gli straordinari: la pressione al loro interno sale e depurano il sangue più in fretta del normale. Vista da fuori, questa accelerazione sembra innocua. Eppure aumenta la tensione sulla membrana. Con gli anni la membrana si ispessisce, le cellule che avvolgono il filtro si logorano e il filtro non è più selettivo come prima.

Quando la membrana comincia a perdere, la prima proteina che finisce nelle urine è l’albumina. All’inizio la quantità è così piccola che un comune esame delle urine non la rileva. Questo quadro si chiama microalbuminuria; le linee guida nefrologiche attuali usano per la stessa cosa il nome albuminuria moderatamente aumentata. Per la misurazione basta un piccolo campione della prima urina del mattino.

La seconda misura è la velocità di filtrazione stessa. Il laboratorio calcola il valore di eGFR combinando con età e sesso il livello di creatinina misurato in una provetta di sangue prelevata dal braccio. La e iniziale sta per “stimata”, perché nessun apparecchio misura direttamente la velocità di filtrazione.

Il calo della capacità di filtrazione ha un’altra conseguenza che tocca la vita di tutti i giorni. L’insulina nel sangue e alcuni farmaci per il diabete eliminati dal rene non vengono più smaltiti con la rapidità di prima, e il loro effetto dura più a lungo del previsto. Per questo il cambiamento a livello renale fa salire anche il rischio di un calo della glicemia. Le cause del calo sono raccolte in “Perché la glicemia si abbassa?”.

Perché questi due esami acquistano senso insieme? Perché il danno non segue in tutti lo stesso ordine, e in alcune persone la capacità di filtrazione cala senza che l’albumina nelle urine aumenti mai. Guardare solo uno dei due significa perdersi del tutto il cambiamento in quella persona. E non basta nemmeno un singolo risultato alto: la febbre, un’infezione delle vie urinarie o un esercizio fisico intenso appena concluso possono alzare l’albumina in modo passeggero. A dare un significato non è un risultato da solo, ma più risultati letti insieme.

Il peso della pressione, qui, è un capitolo a parte. Le unità di filtrazione sono strutture sensibili alla pressione, quindi l’ipertensione spinge ancora più in su una pressione interna già aumentata. Glicemia e pressione caricano due pesi distinti sullo stesso letto vascolare. Ecco perché il bracciale compare così spesso nel controllo dei reni.

La nefropatia diabetica non dà disturbi per molto tempo: niente dolore, l’aspetto delle urine non cambia, non compare una stanchezza tipica. Per questo il monitoraggio controlla urine e sangue a intervalli regolari, senza aspettare un disturbo.

La fase avanzata, invece, ha segni tutti suoi. Gonfiore alle caviglie e alle palpebre, urine molto schiumose, appetito ridotto e una spossatezza senza spiegazione rientrano in questo gruppo. Non sono segni della fase iniziale, ma di un quadro che ha già fatto molta strada. Il senso del silenzio sta proprio qui.

Il percorso non è a senso unico, ma le due direzioni non hanno nemmeno lo stesso peso. In uno studio che ha seguito per anni persone con diabete di tipo 2, l’albumina aumentata nella fase iniziale è tornata normale in un gruppo di persone. Nell’insieme dei partecipanti, però, la progressione ha prevalso sul ritorno indietro (Qiao et al., 2025). Il cambiamento colto presto ha un percorso da seguire; è qui che l’esame mostra il suo valore.