Şeker dışında izlenenler

Manşon aynı kola sarılıyor, ama odalar birbirinin kopyası olmuyor. Muayenede ölçüm kısa bir aralığa sığar; ortam tanıdık gelmez, yanında bir gözlemci durur. Evde ise aynı kol sıradan bir odada, günlere yayılan pek çok kez okunur. Birinden tek bir nokta çıkar, ötekinden bir dizi. Tansiyonun diyabet izleminde neden listeye girdiği sorusu “Şekerden başka neye bakılır?” yazısına ait; buradaki soru iki okumanın neden ayrıştığı.

Kan basıncı gün boyunca sabit durmuyor: ayağa kalkmak, merdiven çıkmak, konuşmak; hepsi sayıyı bir yere itiyor. Tek bir okumanın anlamı bu yüzden hangi ana denk geldiğine bağlı kalıyor.

İki ölçüm ayrılınca ortaya adlandırılmış tablolar çıkıyor. Muayenede yüksek, evde normal seyreden tabloya beyaz önlük yüksekliği deniyor. Tersi de var: muayenede normal görünüp evde yüksek okunan tabloya maskeli yükseklik adı veriliyor. Üçüncü bir tablo daha var: iki ölçümün ayrışmadığı, ikisinde de yüksek okunan durum. Ev ölçümlerini bir araya toplayan uluslararası bir veri tabanı bu tabloları damar olaylarıyla karşılaştırdı. Veri tabanı diyabet ölçütüyle seçilmiş bir nüfustan değil, geniş nüfus izlemlerinden derlendi; altı binden fazla katılımcıyı sekiz yılı bulan bir süre izledi.

Asıl ayrım burada başlıyor. İki tedavi kolu aynı kıyas noktasından okunmadı: tedavi almayanlar basıncı normal seyredenlerle, tedavi alanlar tedavi altında ikisi de normal seyredenlerle karşılaştırıldı. Basınç düşüren tedavi almayan biri için üç tablo da bir şey söylüyor; tedavi alan biri için ev okumaları normalken görülen muayene yüksekliği ağırlığını yitiriyor, ev okumaları da yüksekse yitirmiyor. Tedavi altında en ağır basan tablo maskeli yükseklik oldu. İkisinde de yüksek okunan tablo onun gerisinde kaldı. Yani hangi odada yüksek çıktığı, tedavi tablosuyla birlikte okunuyor.

“Aynı parmaktan neden iki farklı sonuç çıkar?” yazısı benzer bir ayrımı parmaktan yapılan şeker ölçümünde izliyor. Tek bir ev okumasının muayenedekinden ayrılması bu tabloların hiçbirini kurmuyor; ayrılma ancak günlere yayılan okumalar aynı yönü gösterdiğinde bir tabloya dönüşüyor. Tansiyonun anlamı bu yüzden iki adresten birden geliyor: muayene odasındaki tek nokta ile evdeki günlerin dizisi.

Karaciğer bu tabloda iki rol birden taşıyor ve roller kolay karışıyor. Birinci rolde karaciğer bir kaynak: sabah okunan sayıyı yukarı iten salım oradan çıkıyor. İkinci rolde ise hedef. Kendi hücrelerinin arasına yağ dolar, doku zamanla sertleşir ve organ sebebin değil sonucun tarafına geçer. “Kilo ile şeker hastalığı arasında ne var?” yazısı aynı organı sebep tarafından görüyor.

Biriken yağ çoğu kişide olduğu yerde kalıyor. Karaciğer hastalıklarını derleyen başvuru metni, yalın yağlanmayı geri dönebilen ve ilerlemeyen bir tablo olarak tanımlıyor; ilerleme, üstüne iltihaplanmanın eklendiği bölümde görülüyor. Orada doku sertleşiyor ve sertleşmenin ileri ucundaki tabloya siroz deniyor. Tablonun kendini duyurma biçimi de yok: hastaların çoğu hiçbir şey hissetmiyor. Kâğıttaki adı yakın zamanda değişti; eski adı yağlı karaciğer hastalığıydı, bugün metabolik kökeni öne çıkaran bir adla anılıyor.

Yaygınlık sayısı bu zeminde okunuyor. Amerikan Diyabet Birliği’nin uzlaşı raporu, tip 2 diyabetle yaşayan yaklaşık her üç kişiden ikisinde karaciğer yağlanması bulunduğunu yazıyor. Aynı rapor bir eksiği de adıyla koyuyor: karaciğer sağlığı, göz, böbrek ve sinir gibi izlenen komplikasyonların ön sırasına hiç girmemiş. Karaciğer ilaç tarafında da kendi satırını taşıyor: “Şeker hastalığı ilaçları kaç gruba ayrılır?” yazısı grupları dokundukları organa göre ayırıyor.

Dört ölçünün dördü de ayrı bir yerde susuyor. Kâğıttaki enzim satırı tek başına yetmiyor: aynı başvuru metni, hafif yükselmiş enzimlerin en sık bulgu olduğunu, buna karşın hastaların çoğunda enzimlerin normal seyrettiğini yazıyor. Normal bir satır organı temize çıkarmıyor. Kandan hesaplanan indeksler bu boşluk için geliştirildi; en erişilebilir olanı FIB-4 adıyla anılıyor ve yeni bir tetkik istemiyor, kâğıtta zaten duran sayılardan hesaplanıyor. Gücü uçlarda toplanıyor: alt ve üst uçta yön belirginleşiyor, ortadaki bantta doğruluğu azalıyor ve bu azalma ileri yaşta, tip 2 diyabette daha da belirgin. Sertliği dışarıdan ölçen yöntemde vücut ölçüleri büyüdükçe okuma güvenilirliğini yitiriyor. Doku örneği ise tanıyı kesinleştiren yöntem; sonucu belirsiz kalan durumlar için saklanıyor.

Geriye şu kalıyor: iki ölçü aynı soruyu aynı yerden cevaplamıyor. Enzim satırı hücrenin o günkü hâlini bildiriyor. İndeks aynı satırı tek başına okumuyor; onu yaşla ve kan tablosundaki bir başka sayıyla birlikte hesaba katıyor. Enzim satırı olağan dururken indeksin yukarı çıkması bu yüzden mümkün. Karaciğer tarafında bu iki satır ayrı ayrı okunuyor.

Komplikasyon ile eşlikçi aynı sözcük değil. Komplikasyon, yıllarca yüksek seyreden glukozun damar tarafında biriktirdiği hasardır; göz, böbrek ve sinirler o listenin adresleridir. Eşlikçi ise şekerin ürettiği bir sonuç değil, aynı bağışıklık kusurunun ikinci bir dokuda açtığı ayrı bir hastalıktır. Fark yalnız sözcükte kalmıyor: biri şekerin yıllarına bağlı, öteki tanının ilk haftasında da kayda geçiyor.

Bu kardeşliğin genetik bir zemini var. Altı kıtadan yirmi dört çalışmayı tarayan bir kapsam derlemesi, tip 1 diyabet ile çölyak hastalığının aynı doku uyum haplotipini paylaştığını yazıyor. Derleme iki mekanizma daha sayıyor: bağışıklık hücreleri bedenin kendi antijenlerini T hücrelerine sunduğunda otoimmün yanıt tetikleniyor, baskılama ile etkinleştirme arasındaki düzenleyici ayar da bozuluyor. Böbreküstü yetmezliği derlemede kendi başlığıyla geçiyor, ama çoğu kez çoğul bez sendromlarıyla birlikte anılıyor; bu ad, birden çok hormon bezinin aynı kişide sırayla tutulduğu tabloları topluyor. Bağışıklığın pankreastaki işini “Tip 1 diyabet nedir, neden ortaya çıkar?” yazısı baştan alıyor.

Bildirilen sıklıklar çalışmadan çalışmaya geniş bir bantta oynuyor. Derlemeye giren çalışmaların çoğu kesitsel. Bandı açan etkenleri derlemenin kendisi sayıyor: yaş, tanı ölçütü, çalışmanın yürütüldüğü bölge ve çalışma kurgusu. Kısıtlar bölümü tanı protokollerindeki farkı da anıyor. En sık bildirilen eşlikçi tiroit otoimmünitesi; bildirimlerin bandı aşağıdaki tabloda. Aynı genişlik çölyak tarafında da var.

Aynı liste tip 2 diyabette de geçerli mi?

Kardeşlik tablosu bağışıklık kökenli sürecin tablosu. Direnç kökenli diyabette mekanizma başka bir yerden geliyor ve izlenen başlıklar damar yüküyle ilgili ölçüler; o başlıkları “Şekerden başka neye bakılır?” yazısı tek tek sayıyor.

Bu hastalıkların hepsi tip 1 diyabetle birlikte mi gelir?

Hayır, hiçbiri zorunlu bir eşlik sayılmıyor. Derlemenin bildirdiği oranlar dört başlıkta da tanı almış kişilerin bir bölümünü kapsıyor; geri kalanda ikinci bir hastalık kayda geçmiyor.

Kaynak bu noktada kendi içindeki çelişkiyi saklamıyor. Belirtisi olmayan kişilerde çölyak taramasını değerlendiren bir kanıt incelemesi, taramanın yararını destekleyen kanıt bulamadığını bildiriyor; derleme birkaç satır sonra, pek çok uzmanlık derneğinin çocuklarda çölyak taramasını önerdiğini yazıyor. Tiroit tarafında tereddüt yok: derleme, en sık eşlikçi olmasını taramanın gerekçesi sayıyor. Bu iki cümle aynı metinde yan yana geçiyor ve derleme aradaki boşluğu kapatmıyor.

Şeker bu tabloda tek başına oynamıyor. Yanında iki yük daha var ve üçü de sonunda aynı yerde, damar duvarında buluşuyor. Kan basıncı damarı içeriden iter, kandaki yağlar duvarın kendisine yerleşir. Diyabet ikisinin de işini kolaylaştırır.

Basıncı bir bisiklet lastiği gibi düşünmek işe yarıyor. Lastik yüksek basınçla yola çıktığında en ince yerinden yorulur. Bedende o ince yer böbreğin süzgeç birimleri ile gözün arkasındaki kılcal ağdır. Basınç aşağı indiğinde bu iki tarafta yıpranmanın azaldığı, kırk çalışmayı bir araya getiren geniş bir derlemede ölçüldü.

Kan yağları başka bir yoldan iş görür. Damar astarının altına geçen parçacıklar orada birikir ve plağı kurar; sürecin kendisi kalp yazısının konusu. Bu taraf kalbi, beyni ve bacak dolaşımını ilgilendirir. Kolesterolü düşüren tedavilerin damar olaylarını azaltma oranı, diyabeti olan kişilerde olmayanlarla aynı bulundu.

Üçünün bir ortak yanı daha var: hiçbiri kendini hissettirmez. Yüksek basıncın da yüksek kan yağlarının da gündelik bir belirtisi yoktur; ikisi de koldan yapılan ölçümde ve kan tahlilinde görünür. Damar daralmasının en bilinen işareti ise bacaklardadır: market dönüşü yürürken baldırın tutması, durup beklenince gevşemesi.

Üçünü ayrı ayrı ele almak bir şey, birlikte ele almak başka bir şey. İdrarına albümin sızan bir grupta yürütülen çalışma tam bunu sınadı. Glukoz, basınç ve kan yağları eşzamanlı hedeflendiğinde damar olayları ile ölüm oranı, tek yüke odaklanan bakıma göre belirgin biçimde düşük kaldı. Aradan geçen uzun yıllarda fark kapanmadı.

Sayı vermenin bir anlamı yok, çünkü hedefler kişiye göre kuruluyor. Anlamlı olan şu: laboratuvar sonucundaki satırlar birbirinden bağımsız değil. Şeker satırı düzelirken tansiyon ile kan yağları yerinde sayıyorsa, damar tarafındaki yükün üçte ikisi hâlâ olduğu yerde duruyor.

Listeye giren adlar bununla bitmiyor: sigara ve böbrek işleyişi. Böbrek yalnız hedef organ değil, aynı zamanda bir ölçüdür. Süzme yavaşladığında pek çok ilaç bedende daha uzun kalır, kan basıncı yönetimi zorlaşır ve tedavi seçimi buna göre değişir. Bu yüzden süzme hızı, tansiyon satırının yanında durur.

Bunun okur açısından karşılığı sade. Diyabet izlemi neden yalnız şeker ölçmekten ibaret değil sorusunun cevabı burada duruyor; tansiyon aleti ile kan yağı satırı listeye süs olsun diye konmamış. Ama ana yükler bu üçüdür.