Uyku, stres ve ruh hali

Uykusu bir hafta boyunca beş saate indirilen sağlıklı gönüllülerde insülin duyarlılığı geriledi, üstelik beslenmeleri hiç değişmemişti. Değişen tek şey uykuydu. Katılımcıların hiçbirinde diyabet yoktu; yani gerileme, bozulmuş bir metabolizmanın işi değildi. Yeterince uyumayan herhangi bir beden birkaç gün içinde insüline daha zayıf yanıt vermeye başlıyor.

Kısa uyku, iştahı yöneten iki hormonu iki gece içinde ters yöne iter: tokluk sinyali taşıyan leptin düşer, açlık sinyali taşıyan ghrelin yükselir. Ertesi gün iştahın yöneldiği yer de rastgele olmuyor; şeker ve nişasta ağırlıklı, yoğun kalorili yiyecekler öne çıkıyor. Yorgun bir günde iki öğün arasının kendiliğinden atıştırmayla dolması bu kaymanın en görünür izi.

Uzun dönem veriler aynı yöne bakıyor. Yüz binden fazla kişiyi izleyen çalışmaların derlemesi, kısa uyuyanlarda tip 2 diyabet görülme sıklığını daha yüksek buldu; çok uzun uyuyanlarda da sıklık yükseliyordu. Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte zorlananlarda tablo benzerdi. Süre kadar uykunun bütünlüğü de tartıya giriyor.

Diyabeti olan bir kişide bu etki günlük ölçüme de yansıyor. Ama okun yönü tek değil. Bölük pörçük geçen bir gecenin kendisi, o gece yaşanan bir şeker düşüşünün izi olabilir. Terli uyanmak, kâbus, sabaha yorgun çıkmak — insülin ya da salgıyı artıran hap kullanan biri için bu ihtimal sıradan. Ayırt edici işaretleri gece şeker düşmesini anlatan yazı topluyor. Sabahın erken saatlerinde hormonların şekeri yukarı ittiği ayrı bir olgu daha var; sabah şekerinin inatçılığını anlatan yazı onu ele alıyor.

Uyku sağlığı artık diyabet bakımının temel başlıklarından biri sayılıyor; uyku düzeni ve uyku bozuklukları da gözden geçirilenler arasına girdi. Bunların en sık rastlananı, uykuda solunumun bölünmesi. Tanınır yüzü belli: gürültülü horlama, yanındakinin fark ettiği soluk duraklamaları, yatakta yeterince saat geçmesine rağmen gün boyu süren uyku hâli. Bu üç işaret bir aradayken yatakta geçen saatleri saymanın karşılığı azalıyor, çünkü uyku o saatlerin içinde tekrar tekrar bölünüyor.

Obstrüktif uyku apnesi, uykuda üst solunum yolunun tekrar tekrar kapanmasıdır. Hava akımı kesilir, kandaki oksijen düşer, beyin kişiyi kısa bir uyanıklığa çeker ve solunum yeniden başlar. Döngü tek bir gecede yüzlerce kez yinelenir, ama uyanışlar öyle kısadır ki kişi hiçbirini hatırlamaz. Sabah yorgun kalkan kişi nedenini uykuya değil, yoğun geçen güne bağlar.

İlişki iki yönlü işliyor, ama iki yön eşit ağırlıkta değil. Ayrım, beden ölçüleri hesaba katıldığında ortaya çıkıyor. Uyku apnesi olanlarda diyabet gelişme riski ölçülerden sonra da yüksek kaldı. Ters yönde fark, ölçülerle birlikte büyük ölçüde eridi. Ölçülerden bağımsız yükseklik yalnızca insülin kullananlarda sürdü.

Geceye özgü tetikleyici, oksijenin tekrar tekrar düşmesi ve uykunun aynı sıklıkta bölünmesi. Her düşüşten sonra oksijen geri gelir, ama gecenin toplam yükü birikir. Bedeni alarma geçiren hormon zincirini stres yazısı ayrıca anlatıyor; uyku tarafında kalan pay, derin evrelerin kısalması. Gecenin onarım işi yarım kalır ve insülinin kas dokusundaki görevi zorlaşır. Gündüz hiçbir şey değişmemişken ölçümlerin yukarı kayması burada anlam kazanır.

İşaretlerin hiçbiri tek başına apneye işaret etmiyor, birlikte göründüklerinde tablo değişir:

• Aralarında sessizlik boşlukları olan, yüksek sesli ve düzensiz horlama
• Uykuda nefesin durduğunu aynı odada uyuyan birinin fark etmesi
• Baş ağrısıyla uyanma
• Gün ilerledikçe geçmeyen, oturunca bastıran uyku hali
• Yeterince uzun uyunduğu halde hiç dinlendirmeyen bir uyku
• Gece defalarca idrara kalkma

Tanı belirtiye bakarak konmaz, uyku çalışması gerekir. Gece boyunca solunum, kandaki oksijen düzeyi ve uyku evreleri birlikte kayda geçer. Kayıt uyku laboratuvarında ya da evde çıkarılır. Apnenin ağırlığını saat başına düşen olay sayısı belirler. Sayıma iki tür bölüm girer: solunumun tamamen durduğu anlar ve hava akımının belirgin biçimde azaldığı anlar. Tedavi seçimi de bu dereceye bakar.

Tedavi seçenekleri var: hava yolunu gece boyunca açık tutan cihazlar, ağız içi aparatlar, kimi kişilerde cerrahi. Bunların en tutarlı kazancı, gecenin bölünmemesi ve gündüz uykululuğunun geçmesi. Şeker göstergesi tarafında randomize çalışmalar ölçülebilir bir fark bulamadı; apnenin tedavisi diyabetin tedavisinin yerine geçmiyor. Uyku sorgusu, kişi uykudan hiç şikâyet etmemiş olsa bile diyabet takibinin başlıklarından biri. Apne yıllarca sessizce sürer ve adı konmadığı sürece bu seçeneklerin hiçbiri masaya gelmez.

Stres anında şekeri yükselten birkaç hormon birden devreye girer. Adrenalin saniyeler içinde çalışır, karaciğerdeki depoyu çözer ve hazır şekeri kana verir. Kortizol daha yavaş başlar, daha uzun sürer ve asıl işi başkadır: karaciğeri yeni şeker üretmeye iter, ayrıca adrenalinin ve glukagonun elini güçlendirir. Her ikisi de kasın ve yağ dokusunun şeker almasını zorlaştırır, yani kanda daha çok şeker kalır. Kortizol insülin salgısına da karışır; kısa sürede artırır, uzun sürerse baskılar.

Bu düzenek bir arıza değil, tasarım. Tehdit karşısında kaslara hızlı yakıt gerekir, beden de yakıtı önceden hazırlar. Sorun, düzeneğin tehdidin cinsini ayırt etmemesi. Kaçılacak fiziksel bir tehlike ile sonucu beklenen bir görüşmenin gerginliği, bedende aynı hormon zincirini kurar ve aynı yakıt hazırlığını başlatır. Sağlam bir insülin yanıtı bu itişi karşılar ve artış sınırlı kalır; yanıt yetersizse aynı itiş ölçümde çıplak görünür. Ani stresin ölçümleri bozduğu iyi belgelenmiş durumda. Uzayıp giden stres için tablo daha bulanık: orada etki doğrudan hormon yolundan çok uyku, iştah ve hareket düzeni üzerinden dolaylı ilerliyor.

Stres yalnız duygusal olmaz. Ateşli bir enfeksiyon, kırık bir kemik, ameliyat, dinmeyen bir ağrı, ağır bir yanık — hepsi aynı hormonal yoldan geçer. Yoğun bakımda, diyabeti olmayan kişilerde bile şekerin yükselmesi bu yüzden bilinen bir tablo. Fiziksel yükün büyüklüğü arttıkça yükselme de belirginleşir. Hastalık günlerinde asıl şaşırtan da budur: iştah kapanmıştır, tabak yarım kalmıştır, sayı yine de yukarı gider. Çünkü hastalık, yemek gelmese bile karaciğeri çalıştırmayı sürdürür.

Bu yüzden tek bir ölçüme bakarak hüküm vermek zordur, çünkü sayı o günün taşıdığı yükten ayrı okunamaz. Ani bir gerginlikte yükselen değer tetikleyici geçince kendiliğinden geriler, hastalıkta yükselen şeker de çoğu kez iyileşmeyle birlikte eski seyrine döner. Yükselmenin bir adı olması, onu rastgele bir aksaklık olmaktan çıkarır.

Bedenin kendi saati var ve bu saat yalnız uykuyu yönetmez. İnsülin salgısı, karaciğerin glukoz üretimi, kortizol salınımı ve sindirim hızı gün içinde belirli bir sıraya göre değişir. Sabaha karşı beden uyanmaya hazırlanır, karaciğerin ürettiği glukoz artar. Gecenin ortasında sıra tersine döner ve glukoz toleransı günün en dip noktasına iner. Yani bedenin en zayıf saati, tam da uyumayı beklediği saattir.

Bu kaymanın izi hem sahada hem laboratuvarda okunuyor. Gece vardiyasında çalışanları yıllarca izleyen kohortların derlemesi, tip 2 diyabet görülme sıklığında ölçülebilir ama ılımlı bir artış buldu; artış, vardiyada geçen yıl sayısıyla birlikte büyüyordu. Kilo alımı ilişkinin bir bölümünü açıklıyor, hepsini değil. Laboratuvarda ise iç saatinden on iki saat kaydırılmış bir programa geçen sağlıklı gönüllülerde kortizolün gün içindeki eğrisi tersine döndü, insülin yükseldi.

Vardiyanın etkisi yalnız uykudan gelmez. Düzensiz çalışma birbirine bağlı üç şeyi ayrı ayrı kaydırır: uyku, öğün ve ilaç saati. Gecenin ortasında yenen bir öğün, bedenin öğüne en zor cevap verdiği saate denk gelir. İlacın saati kaydığında dozlar ya birbirine yaklaşır ya da aralarında uzun bir boşluk açılır. Dozlar yaklaştığında etkiler üst üste biner ve değer düşme yönüne itilir, aralarında uzun boşluk kaldığında ise yükselmeye alan açılır. Düşüşün ilk işaretleri gece çalışırken vardiya yorgunluğuna benzer, ayırt edilmeleri zorlaşır. Gündüz uykusu ise kısa ve sığ kalır; kısalan ve bölünen uyku, ertesi günün değerlerini yukarı çeken ayrı bir etkendir.

Buraya kadarki kanıt diyabeti olmayan insanlardan geliyor. Tanı almış olanlar için ayrı bir veri var. Kılavuzlar, vardiyalı çalışan ve diyabeti olan kişilerde sirkadiyen ritim bozukluğu riskinin arttığını, bunun da uzun dönem şeker ortalamasının yüksek seyretmesiyle ilişkilendirildiğini yazıyor. Sürekli ölçümle izlenen tip 2 diyabetli sağlık çalışanlarında ise gece vardiyası günlerinde ortalama yerinde kaldı, iniş çıkışlar genişledi. Aynı günlerde uyanık kalınan süre uzuyor, alınan enerji artıyordu. Dalgalanmanın genişlemesi bu beslenme farkıyla birlikte anılıyor. Aranacak desen budur. Programın kendisi kişinin elinde değil; elde olan, hangi vardiyanın hangi ölçümü nasıl kaydırdığını görünür kılmak. Vardiya tipini kayıtla birlikte tutan biri, gece nöbetini izleyen günün kendine özgü desenini tanır.

İlk ve en görünür değişiklik saat diliminde. Doğuya giden için gün kısalır, batıya giden için uzar. İç saat bu kaymaya hemen uymaz; yeni saate oturması geçilen dilim sayısıyla birlikte uzayan bir süre alır ve doğuya gidişte bu süre daha da uzar. Yön burada sonucu da ayırır. Kısalan günde ilaç etkileri üst üste biner, ağır basan taraf düşük şeker olur. Uzayan günde ise arada kapsanmayan bir aralık açılır ve tablo ters uca, yükselme tarafına kayar. Düşüşün ilk işaretlerini sıralayan ayrı bir yazı var; evden uzakta o tanımaya daha çok iş düşer.

İkincisi hareketsizlik: uçak koltuğunda ya da otobüste geçen saatler, günün toplam hareketini neredeyse sıfıra indirir. Kesintisiz oturmanın tek başına ne yaptığını, gün içi hareketi anlatan ayrı bir yazı ölçüyle veriyor.

Üçüncüsü öğün düzeni. Yolda öğünün saati de içeriği de başkasının eline geçer; bu belirsizliği dışarıda yemeyi anlatan ayrı bir yazı ele alıyor. Yolculuğun eklediği tek şey, o boşluğun uzaması. Uzayan boşluk, insülin ya da pankreası uyaran bir hap kullanan biri için günün en kırılgan aralığıdır; tek başına metformin kullanan birinde aynı boşluk bu sonucu doğurmaz.

Dördüncüsü sıcaklık: sıcak iklimde cilt damarları genişler ve terle sıvı kaybı artar, soğukta damarlar büzülür. İlaç tarafındaki karşılığı açık: deri altına yapılan insülin sıcakta daha hızlı, soğukta daha yavaş emilir. Ortam ısıtıldığında emilim belirgin biçimde hızlandı, serin ortamda ise geriledi. Saklama koşulu ayrı bir başlık ve iki uçlu. Sıcak da donma da proteinin yapısını bozar, üstelik uçakta kargo bölümü donma tarafındadır. Saklamanın iki ucunu birlikte anlatan ayrı bir yazı var.

Beşincisi en az fark edileni: rutinin kendisi. Evde işaret görevi gören şeyler — hep aynı saatte kurulan sofra, hep aynı yerde duran kutu — yolda ortadan kalkar. Bir davranışın sahnesine ne kadar bağlandığını alışkanlığın yerleşmesini anlatan ayrı bir yazı gösteriyor. Atlanan bir ölçüm çoğu kez unutkanlıktan değil, sahnenin kaybolmasından doğar.

Bu beş değişiklik ayrı ayrı küçük durur. Yolculuğu ayıran şey, hepsinin aynı güne sığması ve birbirini büyütmesi. Geçilen saat dilimi arttıkça üst üste binme de artar; hangi ucun öne çıkacağını gidilen yön belirler.