Kilo ve alışkanlıklar

Tip 2 şeker hastalığında yağ dokusu vücudun her yerinde aynı davranmaz. Deri altındaki yağ görece durgun kalır; karın boşluğunda organların arasına yerleşen yağ ise bambaşka bir yere boşalır. Bu yağın saldığı serbest yağ asitleri ve iltihap habercileri, kanı doğrudan karaciğere taşıyan damara dökülür ve organa yoğunlaşmış halde ulaşır. Yük büyüdükçe karaciğer insülinin sesini daha az duyar; gece boyunca kana şeker salmayı kesmez ve sabah ölçülen değer bu yüzden yüksek çıkar.

Karaciğerde biriken yağ orada kalmaz. Bir bölümü yağ paketleri halinde kana geri verilir ve pankreasın içine yerleşerek insülin üreten hücrelerin arasına dağılır. Yağla çevrelenen bu hücreler, yemek gelir gelmez hızlı yanıt verme yeteneğini yitirir. Böylece birbirini besleyen iki halka kurulur: karaciğer halkası pankreas halkasını büyütür, pankreas halkası da karaciğer halkasını. İki organ birbirini uzaktan izlemez; aralarındaki alışveriş kan yoluyla sürekli döner.

Halkalar ters yönde de döner. Enerji açığı sürdüğünde karaciğerdeki yağ günler içinde erimeye başlar, pankreasın toparlanması ise aylar ister. Düzelme de bu sıraya uyar: önce açlık tarafındaki tablo yumuşar, yemek sonrası yanıtın toparlanması daha sonra görülür. Büyük kılavuzlar başlangıç ağırlığının küçük bir bölümünün kaybının bile şeker dengesine dokunduğunu yazar. Daha büyük bir kayıpta değerler, şeker ilacı olmadan diyabet aralığının dışına çıkar ve bir süre orada kalır. Bu duruma remisyon deniyor; kimlerde ne kadar sürdüğünü ayrı bir yazı ele alıyor.

Tablonun daha az bilinen yüzü şu: zayıf görünen kişilerde de tip 2 çıkar ve yeni tanı alanların dikkate değer bir bölümü normal ağırlık aralığında yer alır. Kişisel yağ eşiği fikri buradan doğar. Her vücudun yağı zararsız biçimde depolayabildiği bir sınır vardır ve bu sınır kişiden kişiye çok farklıdır. Sınırını aşan biri dışarıdan ince görünse bile organlarına yağ yükler. Eşiğini hiç aşmamış kilolu bir kişide ise şeker dengesi yıllarca yerinde durur. Bu eşiğin nerede olduğu ancak aşıldığında belli olur.

Yağın nerede durduğu doğrudan görülmez. Karın içine yerleşen yağ tartıda kendini belli etmez; ağırlığın yanında bel çevresi gibi vücut ölçülerinin izlenmesinin sebebi bu. Tartı toplamı verir, bel ölçüsü o toplamın nereye dağıldığına dair bir işaret taşır. Karaciğer ve pankreas içindeki yağın kesin görüntüsü ise ancak görüntüleme yöntemleriyle çıkar.

Yaş, kalıtım ve hareket miktarı da aynı denklemin içinde yer alır. Kortikosteroidler ve kimi antipsikotikler, kiloyu ve şeker dengesini etkilediği bilinen ilaç grupları arasında sayılır. Kısa uyku da insülin yanıtını zayıflatır ve bunu yağ kütlesi hiç değişmeden yapar. Tip 1 diyabette mekanizma bambaşka bir yerden, bağışıklık sisteminden başlar ve bu halkaların dışında kalır. Kiloyu tek suçlu saymak olan biteni açıklamaya yetmez; karaciğerle pankreas arasında dönen alışveriş, tartının göstermediği yerde sürüyor.

Önce enerji tarafı. Kilo azaldıkça taşınacak kütle küçülür ve dinlenme halinde harcanan enerji doğal olarak düşer; beklenen kısım budur. Beklenmeyen kısım, düşüşün hesaplananın altına inmesi. Kaba büyüklük şöyle: verilen her kilo için günlük harcama yirmi otuz kalori geriler, iştah ise yüz kalori kadar artar. Yıllar sonra bile sürdüğü ölçülen çok daha derin bir uyarlanma da bildirildi. O bulgu aşırı uçta bir müdahaleye katılan küçük bir gruptan geliyor. Tartının aylar sonra aynı sayıda takılıp kalmasının arkasında çoğu zaman bu açık durur.

Hormon tarafı aynı yöne çalışır. Yağ dokusundan salınan tokluk habercisi azalır, mideden gelen açlık habercisi yükselir ve yemekten sonra devreye giren doyma sinyalleri zayıflar. Aynı kişiler bir yıl sonra yeniden ölçüldüğünde tablo başlangıç noktasına dönmemişti; bildirilen açlık hissi de yüksek kalmıştı. Kilo vermiş bir beden, kilo vermeden önceki hâline göre daha güçlü bir açlık üretir. Yemek biteli bir saat olmuşken akşam mutfağa geri dönme isteği bunun günlük karşılığı. Ölçülebilir bir şey yani. Suçluluk duygusu bu mekanizmanın üstüne hiçbir şey eklemez, yalnızca işi ağırlaştırır.

Diyabette bir katman daha var. Kan şekerini düşüren ilaç ailelerinin bir kısmı tartıyı yukarı, bir kısmı aşağı çeker; hangisinin hangi yönde durduğunu ayrı bir yazı ele alıyor. Öbür katman şekerin kendisi. Düşme sınırına yaklaşıldığında ortaya çıkan yeme ihtiyacı, iradeyle tartışılacak bir şey değil, düpedüz fizyolojik bir olay. O dalga sıradan açlıktan ayrılır: ansızın gelir, öğün saatini tanımaz ve bir şey yendikten kısa süre sonra çekilir. İşaretlerini tek tek sayan ayrı bir yazı var. Günde iki kez gelen böyle bir dalga, o günün planını tek başına yeniden yazar.

Kaybedilen kiloyu korumak, kaybetmekten ayrı bir iş. Araştırmalar koruma aşamasını kendi başına ele alıyor ve onunla en tutarlı biçimde birlikte anılan davranışları sayıyor: düzenli tartılma ve kaydetme, porsiyonu belirli öğünler, izlemin bir kişiyle ya da bir grupla sürdürülmesi. Bu aşamanın işi bir hedefe varmak değil, bir düzeni ayakta tutmak. Kemerin bir yıl önceki deliğinde kalması, kilo verirken harcanan çabadan başka türlü bir emek ister. Geri alınan kilo, karakter zayıflığının kanıtı değil. Beklenen bir eğilimin görünen yüzü.

Kanıt tablosu dağınık. Tarçın için derlemeler birbirini tutmuyor. On kadar çalışmayı toplayan eski bir sistematik derleme şeker ölçütlerinde anlamlı fark bulamadı; daha yeni ve daha çok çalışma toplayan bir derleme küçük bir düzelme bildirdi. Krom için sonuçlar çalışmadan çalışmaya savruldu. Berberin ve çemen otu için etki bildiren derlemeler var, ancak az katılımcıyla ve birkaç haftayla sınırlı. Sorun her seferinde aynı yerde toplanıyor: küçük gruplar, kısa süre, birbirine benzemeyen ürünler.

Bunun bir sebebi de şu: bitki adı bir standart değil. Bir denemede kullanılan özüt belirli bir bitki parçasından belirli bir yöntemle çıkarılır; market rafındaki toz başka bir işlemin ürünüdür. Hasat zamanı, kurutma ve öğütme de içindekini oynatır. Bu yüzden olumlu bir deneme sonucu aynı adı taşıyan başka bir kutuya devredilmez. Ada bakıp aynı sonucu beklemek burada yanıltır.

• Etkileşim: şeker düşürücü bir ilaçla birlikte alınan kimi bitkiler toplam etkiyi büyütür; bu ilişkinin ayrıntısını ilaçların birbirini nasıl etkilediğini anlatan ayrı bir yazı açıyor. Düşme kendini terleme, titreme, çarpıntı, ani açlık ve dikkatin dağılmasıyla belli eder; bu tablo yeni bir ürün eklendikten sonra sıklaştıysa nedeni o ürün olabilir.
• Denetim: takviyeler çoğu yerde ilaç gibi denetlenmez; rafa çıkmadan önce etki ve güvenlik kanıtı istenmez, içerik ile saflık partiden partiye oynar. Şeker düşürücü diye satılan bitkisel ürünleri toplayan bir inceleme, kutuların çoğunda etikette yazmayan ilaç etken maddesi buldu. En sık çıkanı sülfonilüre grubundandı, yanında güvenliği yüzünden piyasadan çekilmiş eski bir şeker ilacı vardı. Bu ürünleri kullananların üçte ikisinde zarar görüldü, en sık biçimi şeker düşmesiydi.
• Erteleme: işe yaradığı düşünülen bir ürün, asıl tedavinin yerine geçebilir. O dönemde hiçbir ölçüm yapılmadığı için yükselen değerler kayda geçmez; durum ancak bir sonraki tahlilde görünür olur.

Eksikliği gösterilmiş bir vitamini ya da minerali yerine koymak bambaşka bir konu. En bilinen örneği metformin: uzun süre kullanıldığında B12 düzeyinin düşmesiyle ilişkilendiriliyor ve kılavuzlar bu grupta düzeyin dönem dönem ölçülmesini gündeme getiriyor. Belirlenmiş bir eksiği kapatmak, şekeri düşürmek umuduyla rafın önünde durup ürün seçmekle aynı iş değil.

Kanıt ile denetim burada aynı yönde eksik. Bir ilaçtan istenen kanıt, aynı iddiayı taşıyan bitkisel bir üründen istenmiyor; kutunun üstündeki cümle bir çalışmadan değil bir pazarlama kararından geliyor. Kutuyu eline alan kişinin gördüğü tek ölçü de o cümle.

Uzun açlık tek bir durumun adı değil. İnanç gereği tutulan oruç, planlı aralıklı açlık düzenleri ve bir işlem öncesinde beklenen aç saatler farklı sebeplerle başlar. Sebep ne olursa olsun bedenin kapıları açma sırası aynı kalır: önce karaciğerin deposu, sonra yeni glukoz üretimi. O sırayı öğün atlamayı anlatan yazı ayrıntısıyla veriyor.

Ayrım burada başlar. İnsülin etkisi yeterliyse geçiş düzenli ilerler, yetersiz kalırsa yağ yıkımı frenlenemez ve keton birikir. Ketonun nasıl oluştuğunu ve ne zaman gündeme geldiğini keton yazısı anlatıyor. Birikme sürerse dışarıdan görünen tablo da değişir: bulantı, kusma, karın ağrısı, derinleşip sıklaşan soluma, belirgin bir halsizlik. Bu tablonun adı ketoasidoz.

Risk herkese eşit dağılmaz. Şeker düşmesi kendini terleme, el titremesi, çarpıntı, ani bir açlık ve dağılan dikkatle duyurur. Uyarı hep aynı güçte gelmez; düşüşler tekrarladıkça ve uykuda bu işaretler zayıflar, ilk fark edilen şey doğrudan bulanıklık olur. Yükün ağırlaştığı gruplar belli:

• İnsülin ya da insülin salgılatan bir ilaç kullananlar; ilaç etkisini sürdürür, karbonhidrat ise gelmez.
• Daha önce ağır bir düşüş yaşamış ya da uyarıyı artık hissetmeyen kişiler.
• SGLT-2 inhibitörü kullananlar; uzun açlıkta ölçüm yükselmese bile keton birikebilir, bu biçimi ayrı bir yazı ele alıyor.
• Ketoasidoz öyküsü olanlar ve şekeri uzun süredir yüksek seyredenler.
• İleri böbrek hastalığı olanlar, gebeler ve emzirenler.

Sıvı ekseni ayrı ilerler. Yalnız yemenin kesildiği bir açlıkta bu eksen devreye girmez, içmenin de kesildiği açlıklarda kayıp fark edilmeden birikir. Kan koyulaşır, idrar azalır, sıcak bir günde tablo çok daha çabuk gelişir. Uzun bir açlığın son saatleri hem sıvının hem enerjinin en dibe indiği ana denk gelir; iki eksen aynı anda zorlanır.

Ortak çerçeve tek cümleye sığar: önce risk değerlendirmesi, sonra plan. Planlı bir açlıkta değerlendirme haftalar öncesinden yapılır ve kullanılan ilaçlar, geçmiş olaylar, eşlik eden hastalıklar birlikte tartılır. Sonuç tek bir evet ya da hayır çıkmaz. Kimi kişi düşük riskli sayılır, kimi kişi yüksek; arada güvenliğin belirsiz kaldığı bir kademe daha var. İşlem öncesi açlıkta süre kısadır, planı işlemi yapan ekip kurar ve ilaç düzeni yine gözden geçirilir. Bu ayarların hangisinin kime uyduğunu, kişinin dosyasını bilen bakım ekibi belirler.

Modelin çekirdeğinde iki parça var: bir ipucu ve onun ardından gelen davranış. İpucu bir saat, bir mekân ya da biten başka bir iş olabilir. Aynı ipucunun ardından aynı şey yeterince kez yapıldığında ikisi arasında bir bağ kurulur ve davranış giderek daha az düşünmeyle başlar. Bağı kuran şey davranışın karşılığı değil, eşleşmenin tekrarı. Hoşa giden bir sonuç tekrarı sürdürmeyi kolaylaştırır, ama bağın kurulma koşulu sayılmaz. Aynı mekanizma kötü giden alışkanlıklarda da işler ve iyiyi kötüden ayırmaz.

Davranış kendi başına ezberlenmez, içinde yapıldığı sahneyle birlikte ezberlenir. Tezgâhın hep aynı köşesi, hep aynı çekmece, günün hep aynı saati. Sahne sabit kaldıkça tetikleme güçlenir ve davranışın başlaması için ayrı bir hazırlık gerekmez. Sahne değiştiğinde ise dayanak zayıflar: taşınma ya da iş değişikliği bağı gevşetir ve davranış yeniden karar gerektirir hale gelir. Böyle bir geçiş sonucu tek başına belirlemez, ama yıllanmış bir davranışı bile yeniden tartışmaya açar. Yeni bir davranış da boşlukta tutunmaz, her gün zaten yapılan bir şeyin hemen yanına yerleşir.

Otomatikleşme düz bir çizgi izlemez. Doksan altı kişinin kendi seçtiği bir davranışı on iki hafta boyunca aynı bağlamda tekrarladığı bir günlük yaşam çalışmasında, eğri başta hızlı yükseldi, sonra yavaşladı ve iki ay dolayında düzleşti. Aynı çalışmada kişiler arasındaki fark birkaç haftayla birkaç yüz gün arasında gidip geldi. Basit davranışlar çabuk oturdu, çok adımlı rutinler ise hem geç oturdu hem de daha düşük bir otomatiklik düzeyinde kaldı. Eğrinin sonuna doğru her yeni tekrarın kattığı fark küçülür, ama davranış artık kendini taşır.

Bir günün atlanması eğriyi bozmaz. Kaçırılan tek bir fırsat ilerlemeyi durdurmadı ve eğri ertesi gün kaldığı yerden devam etti. Kesintisiz seri, alışkanlığın koşulu değil. Uzun bir ara ise başka bir şey, orada bağ gerçekten zayıflar. Yine de sıfırdan başlanmaz, çünkü eski eşleşme tümüyle silinmez. Bir hafta hiç yapılmayan bir davranış, aynı sahneye dönüldüğünde kendini yeniden hatırlatır. Geri düşüş, sürecin içinde beklenen bir dalgalanma.

Diyabette tedavinin büyük kısmı tek seferlik bir karar değil, tekrarlanan bir dizi: ilaç saati, ölçüm, hareket, kayıt. Bunların bir kısmı tek hareket, bir kısmı çok adımlı rutin ve ikincisinin geç oturması beklenen şey. Dördünün ortak yanı, karşılığın hemen görünmemesi. Bugün yapılan bir ölçümün getirisi o gün hissedilmediğinden, davranışı taşıyan şey hissedilen bir kazanç olamaz. Taşıyan şey sahnenin sabitliğidir: karşılığı geç görünen davranış tam da bağlama tutunduğu için sürer. Bu yüzden bağlamın kaydığı dönemler ayrıca dikkat ister. Taşınmada ya da iş değişikliğinde ilk düşen halka en otomatikleşmiş olanıdır ve düşüş fark edilmeden gerçekleşir, çünkü davranışı başlatan zaten karar değildi. Yeni bir düzende ilk kurulacak şey, davranışın bağlanacağı sahnedir.