Nerfs, plaies et pieds

Un nerf n’est pas un câble : c’est un tissu vivant. Il possède son propre réseau de minuscules vaisseaux, qui nourrit ses fibres. Quand le glucose reste élevé longtemps, il resserre ces vaisseaux et dérègle aussi la chimie à l’intérieur de la cellule nerveuse. Des produits s’accumulent, la gaine autour de la fibre s’amincit et le message ralentit. Les fibres les plus longues sont les premières touchées. Les pieds sont les plus loin du tronc.

La progression ne doit rien au hasard. Elle commence aux orteils, avance des deux côtés à la fois et, avec les années, atteint d’abord la cheville puis le mollet. Les mains viennent bien plus tard. On parle d’atteinte dépendante de la longueur : les fibres les plus longues sont touchées les premières, les plus courtes en dernier. Le fait que les deux pieds soient atteints au même niveau distingue ce tableau d’autres problèmes nerveux. C’est la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique.

Une même lésion a deux visages, très différents. Chez l’un, la douleur domine : brûlure, piqûres ou sensation de décharge électrique, souvent plus forte la nuit au lit. Le poids même du drap peut gêner. Chez l’autre, rien ne se fait sentir. Ce visage silencieux n’est pas plus léger : la sensibilité s’émousse sans bruit pendant des années. La conséquence pour le pied est expliquée dans l’article qui lui est consacré. Ici, le signe n’est pas une sensation, mais un manque : perdre l’équilibre dans un couloir sombre ou devoir regarder où le pied se pose.

La branche autonome touche les fonctions que le corps accomplit sans décision consciente. Si les muscles qui vident l’estomac ralentissent, le repas avance plus tard que prévu. Une sensation de remplissage peut rester des heures après le petit déjeuner, et le moment où les aliments passent dans le sang devient difficile à prévoir. Si le réflexe qui ajuste la tension tarde au lever, la tête tourne et la vue se brouille. En montant les escaliers, la souplesse naturelle du rythme cardiaque diminue. Quand les nerfs qui humidifient la peau s’émoussent, celle du pied sèche et se fissure.

Ces mêmes nerfs donnent aussi les premiers signaux d’une hypoglycémie. Lorsqu’ils s’émoussent, les signaux faiblissent et la baisse n’apparaît parfois qu’à la mesure. On appelle cela la perte de perception de l’hypoglycémie. La même voie porte les messages de douleur venus du cœur. Quand ce message est faible, une fatigue inhabituelle, un essoufflement ou des nausées peuvent remplacer la douleur dans la poitrine. L’article sur le cœur explique pourquoi ce suivi ne doit pas attendre un symptôme.

Comme la neuropathie avance silencieusement, on la cherche à l’examen avant d’attendre un signe ; l’article sur l’examen des pieds explique quoi regarder et avec quel outil. Le terrain commun reste une glycémie élevée durant des années. Le tabac, une tension trop haute, les graisses sanguines et l’alcool ajoutent leur propre charge au même réseau de vaisseaux. L’usure ne se fait pas en un jour et ne revient pas en un jour. Ne plus lire le sol comme avant pendant la marche, ou sentir sa plante étrangère au premier pas du matin, voilà ce que cela change au quotidien.

La douleur ressemble à un mauvais invité. Son vrai travail, pourtant, est de protéger. C’est elle qui retire le pied d’une surface brûlante. Si cette sensation s’émousse dans le diabète, le retrait tarde aussi. Le corps reçoit le dommage. Il ne reçoit pas la nouvelle. Les recommandations appellent cela la perte de la sensibilité protectrice et y voient le principal signe du risque de plaie du pied.

Le gros du dommage ne vient pas d’un seul accident. Une pression répétée au même endroit épaissit la peau, une callosité se forme, et cette callosité agit comme un corps étranger. Le tissu en dessous est écrasé. D’abord un saignement silencieux à l’intérieur, puis une plaie ouverte. Une chaussure étroite monte cette chaîne en quelques semaines.

• Le bord d’une chaussure étroite ou neuve : quand la sensibilité baisse, tu ne remarques pas que la chaussure serre.
• Un petit caillou glissé à l’intérieur ou une couture repliée : cela reste là toute la journée.
• Marcher pieds nus : dans la maison comme dehors, le risque est le même.
• Le pied qui entre dans l’eau chaude ou s’approche d’un radiateur : la peau brûle sans que la chaleur se sente.
• Une peau sèche et fissurée : la fissure est une porte d’entrée sous la peau.

Seule, la perte de sensibilité ne fait pas de plaie. La recherche montre que trois choses se rejoignent dans la plupart des plaies : une lésion nerveuse, un changement de forme du pied et un petit traumatisme. Quand la forme du pied change, la pression glisse vers des points inhabituels pour la plante ; l’article sur la neuropathie raconte le côté nerveux qui construit ce changement. Un pied qui porte la même pointure depuis des années n’est plus le même pied.

Dans une plaie ouverte, deux autres facteurs entrent en jeu : le rétrécissement des vaisseaux de la jambe et l’infection. Pourquoi ils retardent la guérison, l’article sur les plaies le traite. La charge sur le pied est elle aussi un facteur. Le poids du corps tombe au même endroit à chaque pas, et de là vient l’importance que les recommandations accordent au fait de décharger le pied. Ici non plus, l’avertissement ne vient pas de la douleur ; l’aggravation, la peau autour de la plaie la montre. À quoi ressemble ce changement, et pourquoi il n’attend pas le rendez-vous suivant, le même article le raconte. Le tableau où ces facteurs se superposent sur un même pied s’appelle le pied diabétique.

Le premier maillon de toute la chaîne est un petit changement qui ne se sent pas. Si la sensibilité ne prévient pas, l’œil doit prévenir. Voilà pourquoi les recommandations insistent sur l’éducation du pied : un œil qui regarde le pied chaque jour prend la place de l’alarme devenue muette. L’endroit à regarder n’est pas seulement la plante. Les espaces entre les orteils, le talon et les bords des ongles entrent aussi dans le tableau. Pour qui ne voit pas son propre pied, un miroir ou un proche fait le même travail.

Ce que les recommandations appellent changement d’avant la plaie se voit à l’œil nu : une callosité qui s’épaissit, une tache qui fonce sous la callosité, une ampoule, une fissure profonde. Une rougeur au bord d’un ongle, une différence de couleur ou de gonflement entre les deux pieds appartiennent au même groupe. Pas encore une plaie ouverte, mais son annonce. Un changement vu quand la peau est intacte n’est pas celui qu’on voit après son ouverture.

Voilà pourquoi l’examen du pied est un point fixe du suivi du diabète. L’examen lui-même n’est pas le sujet de cet article ; en bref, on y regarde la peau, les pouls et la sensibilité protectrice. La distance parcourue dans la rue, les heures passées pieds nus à la maison et les quelques minutes après le bain : voilà où le tableau trouve son équivalent dans la vie quotidienne.

Quand la peau se referme, quatre équipes travaillent à tour de rôle. D’abord le saignement s’arrête, un caillot couvre la surface. Puis l’équipe de nettoyage arrive : les cellules de défense ramassent le tissu mort et les microbes. Ensuite l’équipe de construction tisse des capillaires neufs et comble le vide avec du tissu frais. Tout à la fin, le collagène se range de nouveau : la plaie durcit des semaines et gagne en force.

Le premier accroc se voit au nettoyage : le glucose élevé affaiblit la capacité des cellules de défense à atteindre la plaie et à avaler les microbes. En même temps, cette étape n’en finit pas. Les cellules inflammatoires restent sur place et ne cèdent pas la place à l’équipe suivante. La plaie n’avance pas. Elle reste bloquée à la première étape.

Le deuxième accroc est au tissage des vaisseaux : le tissu neuf ne se nourrit que si un capillaire est proche, car l’oxygène est porté sur une très courte distance. Dans le diabète, la paroi interne du vaisseau est usée, et les signaux appelant de nouveaux vaisseaux partent faibles. Si les vaisseaux de la jambe sont aussi rétrécis, le sang qui atteint la zone est déjà peu abondant. Les deux manques se superposent. Le tissu reste sans oxygène.

Le troisième accroc est dans le matériau. Les cellules qui fabriquent le collagène travaillent lentement, et le tissu obtenu est à la fois maigre et désordonné. Au même moment, les enzymes qui défont le tissu font des heures supplémentaires, et l’équilibre entre construction et dégradation penche vers la dégradation. La surface refermée n’est pas non plus aussi solide qu’avant ; c’est pourquoi le même endroit se rouvre souvent.

La somme de ces accrocs est une perte de temps, et le temps profite aux microbes. Chaque jour où la plaie reste ouverte est une occasion de plus de s’installer ; la couche accumulée gêne aussi l’arrivée du médicament dans le tissu. Une coupure en cuisine ou une épine au jardin, c’est l’affaire d’une semaine sur une peau saine. La même plaie reste ouverte des semaines dans le diabète.

Une plaie qui perd sa direction a ses propres signes : la rougeur qui s’étend au-delà du bord, le gonflement, la chaleur qui monte au toucher, l’écoulement et l’odeur. Ils ne disent pas que la cicatrisation s’est arrêtée, mais qu’elle s’est inversée. L’échelle de temps fait aussi partie du tableau. Si le bord de la rougeur s’élargit en quelques heures, la plaie cesse d’être l’affaire du prochain rendez-vous ; l’article sur l’urgence compte ce signe parmi ceux évalués le jour même. Sur un pied aux nerfs abîmés, la douleur peut manquer à ce tableau ; son absence ne le rend pas plus léger. Pourquoi le pied entier ressort autant, ce n’est pas le sujet de cette page. La réponse est sous le titre « Pourquoi les pieds comptent-ils autant ? ».

Chaque maillon de la chaîne repose sur le même terrain : un glucose qui reste élevé longtemps. Le collagène durcit, la paroi interne du vaisseau s’use, les cellules de défense ralentissent. Le tabac et un problème de circulation poussent dans le même sens. Le cours d’une plaie ne se lit donc pas sur la plaie seule ; même une ouverture aussi petite qu’une coupure de papier repose sur ce terrain.