Glicemia alta ed emergenze

La chetoacidosi non nasce da un solo evento, ma da cambiamenti che si sovrappongono. La produzione di chetoni continua senza fermarsi; come comincia questa produzione lo racconta l’articolo sui chetoni. Quando i chetoni si accumulano, l’equilibrio del sangue scivola verso l’acido. A questo si aggiunge la perdita di liquidi; l’articolo sullo stato iperosmolare tratta il quadro in cui la perdita diventa dominante da sola. A costruire la chetoacidosi è il loro avanzare nello stesso momento.

Dietro questi cambiamenti c’è una sola mancanza: l’effetto dell’insulina che non basta. Insufficiente non vuol dire assente. In certe persone di insulina ce n’è davvero pochissima. In altre c’è, ma non riesce a frenare la demolizione dei grassi. Per questo le linee guida non definiscono il quadro con l’assenza totale, ma con l’insufficienza dell’effetto. È la ragione per cui compare anche nel diabete di tipo due.

Ognuno di questi cambiamenti si annuncia all’esterno con un segno proprio. Il quadro non si riconosce da un sintomo solo, ma dai segni che compaiono insieme.

I segni non arrivano tutti in una volta né nello stesso ordine. In un quadro spicca la nausea, in un altro il respiro. C’è chi paragona l’odore fruttato a quello del solvente per unghie, ma il più delle volte la persona stessa non lo sente: se ne accorge chi le sta vicino. Il dolore alla pancia, invece, può somigliare a un banale disturbo di stomaco. A distinguerlo è il fatto che non arriva da solo. Se accanto ci sono bocca secca, respiro profondo o sonnolenza, il quadro è un altro.

La chetoacidosi non segue un percorso lento. Peggiora nel giro di ore o di un paio di giorni. Un quadro che al mattino comincia con una nausea leggera può avere alla sera tutt’altro aspetto. La velocità è il tratto più netto che separa la chetoacidosi da un comune valore alto. Ed è ciò che rende prezioso riconoscerla presto.

Nel diabete di tipo uno la produzione di insulina è già molto scarsa, e per questo il quadro compare più spesso in quel gruppo. Il diabete di tipo due non ne è esente, e nemmeno si può dire che il quadro sia raro. Preparano il terreno un’infezione, una malattia grave, un intervento chirurgico o alcuni gruppi di farmaci. L’infezione ha segni propri: febbre, brividi, tosse, mal di gola, bruciore quando urini, arrossamento al piede, una ferita che trasuda o non si chiude. Nei giorni di malattia il corpo ha bisogno di più insulina, mentre l’appetito cala. Esiste anche una forma che si sviluppa senza che il valore salga in modo evidente, ed è argomento di un altro articolo.

Riconoscere la chetoacidosi non dipende da una sola misurazione, ma dal vedere i segni nel loro insieme. La misurazione dei chetoni è soltanto una parte di questa lettura. Valutare a che punto sia il quadro e che cosa richieda è compito dell’équipe di cura.

Per chi convive con il diabete, gran parte dei cambiamenti si distribuisce nel tempo e aspetta il prossimo controllo. Stanchezza, appetito che oscilla, sonno interrotto: cose da annotare sul diario. Ma sono pochi i segnali che rompono quell’ordine. Hanno un tratto in comune: il corpo non ritrova l’equilibrio da solo e il quadro non regredisce spontaneamente. Questo articolo parla di quella lista breve.

A costruire questa lista non è la cifra sullo schermo dell’apparecchio, ma il modo in cui il corpo si comporta in quel momento. Lo stesso numero in una persona è parte di una giornata tranquilla, mentre in un’altra è la prima ora di un quadro grave. Nemmeno le linee guida legano l’urgenza a una sola soglia: guardano il respiro, la lucidità e la tenuta dei liquidi nello stomaco. Il linguaggio dei segnali del corpo dice più della cifra.

Ogni riga della tabella è un’osservazione, non una diagnosi. Con due segnali affiancati il quadro è più netto: le linee guida descrivono in una sezione a parte la situazione in cui al vomito si aggiunge il respiro profondo. Quando la coscienza viene meno, la decisione non resta nelle mani della persona: in quel momento a leggere il quadro è chi le sta vicino.

L’urgenza non è una parola che spaventa, ma un’informazione sui tempi. La chetoacidosi peggiora nel giro di ore o di un paio di giorni; l’altro quadro di crisi avanza molto più lentamente e la linea che separa i due è argomento di un altro articolo. Conoscere i tempi anticipa la decisione e fa entrare nella lista anche gli occhi di chi vive in casa.

Perché questa lista non contiene una soglia numerica?

Perché a determinare l’urgenza non è la cifra sullo schermo, ma il comportamento del corpo. La stessa misurazione dice due cose diverse in due persone: le linee guida lasciano la diagnosi al laboratorio e mettono in primo piano i segnali. L’unità di misura cambia da un paese all’altro; il linguaggio dei segnali, invece, è comune.

L’unica cosa da far vedere lo stesso giorno è la glicemia alta?

No. Anche la glicemia bassa in chi non riesce a deglutire rientra nella stessa urgenza, perché quello che si dà per bocca non serve. Lo stesso vale per la glicemia bassa che ritorna nonostante la correzione: alcuni farmaci restano nel corpo più a lungo del previsto, e se la funzione renale è compromessa il tempo si allunga ancora. La ferita del piede segue un’altra strada: le linee guida collocano in una classe più grave il rossore che si allarga in fretta. Anche una pressione al petto o un fiato corto immotivato è un segnale che nel diabete può restare silenzioso.

Le cellule ricavano energia soprattutto dal glucosio e per far entrare questo carburante hanno bisogno dell’insulina. Quando l’azione dell’insulina non basta, il glucosio si accumula nel sangue ma non riesce proprio a entrare nella cellula. Il corpo si rivolge allora al secondo carburante che ha a disposizione. Il fegato comincia a scomporre gli acidi grassi e compaiono composti chiamati chetoni. Per il muscolo e per il cervello questi composti sono veri e propri carburanti. Quindi i chetoni non sono considerati di per sé un disturbo.

Dopo una giornata di digiuno prolungato o dopo una lunga camminata è normale che si formi una piccola quantità di chetoni. Il quadro comincia a cambiare nel punto in cui la velocità di produzione supera quella di consumo. Quando i chetoni si accumulano, l’equilibrio acido del sangue si altera e questo spostamento si manifesta all’esterno con segni propri. Nausea, dolore addominale, respiro profondo e rapido e odore fruttato in bocca sono i principali fra questi segni.

Ad accelerare l’accumulo è il fatto che l’azione dell’insulina resta al di sotto del fabbisogno che il corpo ha in quella giornata. A volte questa azione scompare del tutto. Più spesso l’insulina c’è ma non riesce a fare il suo lavoro. Le linee guida raccolgono i due casi sotto un’unica voce: la carenza è assoluta oppure relativa, e le due strade portano allo stesso punto. Quando l’accumulo comincia, il quadro si sviluppa nel giro di ore, non si estende su più giorni. Per questo i chetoni portano un’informazione distinta da quella della glicemia.

I chetoni si misurano in due modi e i due modi non danno la stessa informazione.

La differenza non è un dettaglio da poco. La striscia urinaria riferisce con ritardo quello che è successo, perché l’urina porta ciò che è stato filtrato alcune ore prima. Quando il quadro comincia a migliorare, la striscia può dare ancora un colore scuro, e il motivo è che durante il miglioramento il tipo di chetone rilevato dalla striscia aumenta temporaneamente. La misurazione nel sangue mostra invece il momento presente. E per questo le linee guida la mettono in primo piano.

Il tema dei chetoni non si presenta ogni giorno e non è un argomento che richiede un monitoraggio continuo. Emerge in determinate situazioni:

• Le giornate di malattia che si mettono di traverso: quando segni di infezione come febbre, brividi, bruciore quando si urina o diarrea mettono il corpo sotto sforzo
• Il vomito o il non riuscire a trattenere i liquidi che si bevono
• Una mancanza di insulina, per un motivo o per l’altro, per esempio l’occlusione del set del microinfusore
• Una glicemia che resta alta più a lungo del previsto
• Uno dei segni elencati sopra che accompagna il quadro

Il valore del risultato e ciò che lo accompagna acquistano senso insieme. Una striscia lasciata all’aria su una mensola umida del bagno può dare un colore alterato, e anche la data di scadenza sulla scatola incide sul risultato. Come il termometro misura la febbre senza dirne la causa, così la misurazione dei chetoni descrive la situazione. Che cosa significhi il risultato lo stabilisce l’équipe che ti segue, guardando la persona nel suo insieme.

C’è un’eccezione. Se accanto alla misurazione ci sono vomito, dolore addominale, respiro che si fa più profondo o sonnolenza, il quadro non aspetta il prossimo appuntamento. Un altro articolo elenca quali segni non aspettano.