Glicemia bassa

Ogni minuto in strada chiede al cervello un lavoro senza interruzioni. Restare in corsia, scorrere con lo sguardo gli specchietti e valutare le distanze procedono nello stesso momento. Il cervello non immagazzina glucosio. Quando il flusso si assottiglia, si inceppano per primi i compiti più costosi. E i compiti della strada stanno tutti da quella parte. L’inceppamento si vede sia nell’attenzione e nella rapidità di decisione, sia nel lavoro delle mani; le due cose insieme vengono misurate come un unico deterioramento cognitivo-motorio. Un livello che, da seduti e fermi, sembra piccolo si traduce in una differenza misurabile in chi guida.

Un esperimento al simulatore ha misurato direttamente questo inceppamento. Adulti con diabete di tipo 1 hanno guidato nello stesso apparato sperimentale, prima con un andamento abituale, poi con la glicemia abbassata a gradini successivi. La guida è peggiorata in tutti e tre i gradini bassi; perfino nel più lieve il peggioramento è stato misurato. I partecipanti se ne accorgevano. La consapevolezza è andata di pari passo con il percepire il calo stesso e i sintomi del cervello, mentre il peggioramento della guida in sé è risultato legato ai sintomi del corpo, come tremore e sudorazione. Il comportamento correttivo, invece, è comparso solo al gradino più basso. Anche la registrazione simultanea delle onde cerebrali andava nella stessa direzione: l’onda lenta che aumenta con la neuroglicopenia sbarrava la strada al comportamento correttivo.

Il secondo dato arriva dal campo. Oltre quattrocento conducenti hanno compilato una segnalazione ogni mese per un anno. Tra i tipi di episodio segnalati c’erano il perdere il controllo del veicolo, il non riuscire a ricordare in seguito un tratto di strada e il cedere il volante a chi sedeva accanto. Più della metà dei conducenti ha segnalato almeno un episodio alla guida legato a un calo di glicemia nel corso dell’anno. La frequenza cresceva con i chilometri percorsi ed era più alta in chi aveva già avuto un calo grave.

Nell’articolo “Cosa fare quando la glicemia si abbassa?” c’è la strada che viene dopo il riconoscimento del calo. Il terreno comune di questi episodi è invece la neuroglicopenia, cioè la seconda ondata che arriva quando il cervello resta senza carburante. In quell’ondata pensare in fretta, scegliere e restare concentrati diventano più faticosi nello stesso momento. Gli avvertimenti del corpo arrivano prima di quell’ondata. I cali ripetuti possono accorciare questo preavviso negli anni.

Il terzo risultato riguarda ciò che accade alla fine della sequenza. In adulti con la glicemia abbassata in modo controllato e poi risollevata, i test cognitivi sono proseguiti per un’ora e mezza. A restare indietro è stata la misura che mette alla prova la scelta rapida fra più alternative: è rimasta bassa per quaranta minuti anche dopo che il numero era tornato a posto. Il test del tracciato, che misura il seguire una sequenza, si è ripreso molto prima. In queste misurazioni il momento in cui il numero si è ripreso e quello in cui è tornata la rapidità di scelta non si sono sovrapposti.

La notte è il tratto più lungo della giornata senza cibo, e in quelle ore nessuno misura la glicemia. Se l’insulina, o un farmaco che aumenta la secrezione di insulina, continua ad agire e non arriva un nuovo carico di carboidrati, la glicemia può scivolare giù in silenzio per ore. Da sveglio il corpo trasformerebbe tutto questo in un allarme. Nel sonno quell’allarme si indebolisce.

La risposta del risveglio è stata misurata direttamente in un laboratorio del sonno. Quando la glicemia veniva abbassata in condizioni controllate, la maggior parte dei volontari sani si è svegliata; fra i partecipanti con diabete di tipo 1 si è svegliato uno solo. Anche uno studio separato condotto su persone con diabete di tipo 2 ha rilevato meno risvegli nella notte in cui la glicemia veniva abbassata, rispetto alla notte normale delle stesse persone. Più della metà dei cali gravi cade di notte.

Quello che resta sono le tracce che noti al risveglio: non tengono il registro della notte, ma ne mostrano la direzione. Una parte non viene dal mattino di chi dorme, bensì da quello che ha sentito qualcuno rimasto sveglio quella notte; riconoscere un calo in chi dorme è il compito di un altro articolo.

Il motivo per cui la notte resta invisibile è semplice: la misurazione sul polpastrello non si ripete nel sonno. I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio riempiono quel vuoto, perché registrano tutta la notte senza chiedere nulla alla persona. Con la loro diffusione è emerso che i cali notturni sono più frequenti di quanto si pensasse e durano più a lungo di quelli diurni. A chi non ha un sistema di monitoraggio restano le tracce del mattino. Una misurazione nel cuore della notte è un’opzione a parte, che il team di diabetologia può proporre.

Prese una per una, le tracce del mattino sembrano ordinarie. Stanchezza, dolore e un sonno cattivo hanno anche molte altre cause. A distinguerle è la ripetizione: le stesse tracce che tornano con regolarità dopo certe notti. Annotare accanto alla traccia dopo quali notti si presenta rende il lavoro più facile: l’ora della cena, il movimento di quel giorno, l’ultima misurazione prima di coricarti. Condividere questo andamento ricorrente con il team di diabetologia è il modo più pratico per rendere visibile la notte.

Resta aperta una domanda: che cosa viene dopo aver visto la traccia? Un calo notturno non funziona in modo diverso da uno diurno, e la strada da seguire quando lo noti sta in “Cosa fare quando la glicemia si abbassa?”. La particolarità della notte è questa: se non si riesce a svegliare una persona, non serve nulla di quello che le si dà per bocca. A quell’ora a leggere la situazione non è chi dorme, ma chi gli sta accanto. Perciò, per chi dorme nella stessa casa, sapere che cos’è il glucagone conta quanto riconoscere le tracce del mattino. Anche ciò che la persona accanto ha visto nella notte fa parte del registro, e su che cosa cambiare decide il team che lo legge.

Quasi tutti i cali nel diabete nascono dalla terapia stessa. Nel corpo c’è una bilancia: da un lato l’effetto che abbassa la glicemia, dall’altro le risorse che la tengono su. Il lato che abbassa sono l’insulina e i farmaci che stimolano il pancreas; sulfoniluree e glinidi rientrano in questo gruppo. Il lato che tiene su sono il cibo che si mangia, la riserva del fegato e gli ormoni che entrano in gioco appena il calo viene percepito. Il calo è l’inclinarsi inatteso della bilancia. Con un farmaco a lunga durata d’azione l’inclinazione può non coincidere con l’ora dell’assunzione, ma con le ore successive.

Quando la bilancia si inclina, il corpo lo fa capire, ma con quali segnali lo faccia è argomento di un altro articolo; “come ti accorgi che la glicemia sta scendendo” lo racconta per intero. Qui la domanda non è il segnale, ma il motivo dell’inclinazione. Riconoscere le cause rende più facile ripercorrere la giornata quando il segnale compare.

Il più delle volte a far pendere la bilancia è il lato dei pasti. Quando il pasto tarda o viene saltato del tutto, il carico atteso dal farmaco non arriva e l’effetto che abbassa lavora senza contropartita. Anche il movimento preme sull’altra estremità della stessa bilancia. Una giornata insolita (borse della spesa portate su per le scale, un lavoro in giardino che si allunga) aumenta il glucosio che i muscoli assorbono. L’effetto non si spegne appena il movimento finisce: può durare ore, mentre i muscoli ricostituiscono le riserve e la sensibilità all’insulina resta alta.

Il versante renale è meno conosciuto, ma pesa parecchio. È soprattutto il rene a eliminare l’insulina dal sangue; quando la filtrazione rallenta, la stessa quantità resta nel corpo più a lungo. Lo stesso vale per i farmaci eliminati per via renale. A questo si aggiungono il calo della produzione di glucosio del rene stesso e l’assottigliarsi delle riserve quando l’appetito cala. In età avanzata questi fattori si sovrappongono più spesso. La persona non avverte questo cambiamento; la capacità di filtrazione la mostrano le analisi del sangue e delle urine, e quando il loro andamento cambia, cambia anche il rischio di calo.

Perdere peso o veder migliorare l’andamento è una causa silenziosa: se il corpo risponde con più forza alla stessa insulina e lo schema di prima resta uguale, la bilancia si sposta. Lo spostamento può proseguire per settimane senza che nessuno se ne accorga. Non c’è nessun evento nuovo, a cambiare è il fabbisogno stesso.

Il tratto comune di queste cause è che la maggior parte non basta da sola. Il calo nasce quando più fattori coincidono nella stessa giornata: un pasto in ritardo e una lunga camminata, oppure una giornata faticosa e un bicchiere bevuto la sera. Per questo rileggere a ritroso la giornata del calo è utile. Quando l’ora del pasto, la durata del movimento e il momento dell’assunzione stanno uno accanto all’altro, la causa diventa visibile. Questo registro è anche il dato più concreto per il team di diabetologia che valuta che cosa cambiare nello schema.

Quello che inverte la discesa è la velocità. Più in fretta il carboidrato passa dallo stomaco al sangue, più breve è l’intervallo in cui il cervello resta senza carburante. La prima scelta delle linee guida è il glucosio puro, perché non ha nulla che ne rallenti l’assorbimento; anche altri carboidrati che contengono glucosio alzano la glicemia. Una revisione ha rilevato che i sintomi passano più spesso con il glucosio puro che con succo di frutta o caramelle.

L’opzione lenta qui non serve. Cioccolato, wafer e gelato contengono molto zucchero, ma il grasso ritarda lo svuotamento dello stomaco; gli standard di cura dell’ADA scrivono che il grasso aggiunto rallenta e prolunga la risposta glicemica. Nemmeno qualcosa a base di proteine è adatto, perché stimola di per sé la secrezione di insulina. Quello che serve non è una salita lenta, ma un ritorno rapido.

L’approccio che le linee guida chiamano regola del 15-15 mette queste azioni in un ordine fisso. I numeri nel nome indicano i grammi di carboidrati e il tempo di attesa, non un valore di glicemia. L’ordine descritto dalle fonti procede così:

1. Un carboidrato ad assorbimento rapido; il primo numero nel nome della regola ne indica i grammi.
2. Poi una breve attesa; l’altro numero dà i minuti di questo intervallo.
3. Allo scadere dell’attesa, una nuova misurazione: la risalita c’è stata davvero?
4. Se non c’è stata, le fonti parlano di ripetere lo stesso passaggio e, se il miglioramento non arriva, di aiuto medico.

Il fatto che i sintomi si attenuino non è di per sé una prova, perché sintomi e misurazione non migliorano nello stesso momento. Con quali segnali si manifesta la discesa, e perché in alcune persone questi segnali non compaiono affatto, lo spiega l’articolo “Come ti accorgi che la glicemia sta scendendo?” Anche la seconda metà della regola richiede questo passaggio: il tempo di attesa dà l’intervallo in cui la misurazione risulta significativa. Per questo la misurazione è un passaggio a sé, separato dai sintomi.

C’è un altro pericolo: se l’insulina o un farmaco che stimola il pancreas sono ancora attivi, la discesa può ripetersi. Il segnale è il ritorno degli stessi sintomi dopo il miglioramento. Questa seconda discesa non arriva per forza in pochi minuti. Finché dura l’effetto del farmaco, può comparire anche dopo ore. In chi usa insuline ad azione prolungata e sulfoniluree l’intervallo è ancora più ampio. Per questo le linee guida parlano di mangiare qualcosa dopo la ripresa.

La correzione eccessiva ha un suo prezzo. L’agitazione porta a una fretta che svuota la dispensa; la glicemia sale molto sopra l’obiettivo, poi arriva una correzione, poi una nuova discesa, e la giornata diventa un’altalena. Prendere una quantità misurata e lasciare che il tempo passi: è questo che accorcia l’altalena.

C’è un limite: se la persona non riesce a deglutire, per bocca non funziona più niente. Non svegliarsi, non rispondere alle domande e non deglutire ciò che le viene messo in bocca sono i segnali di questo limite. Da qui in poi si apre un’altra strada, che si chiama glucagone: non l’applica la persona stessa, ma qualcuno che le sta accanto.

Il cioccolato serve quando la glicemia si abbassa?

Per via del suo grasso resta lento, mentre quello che serve è la rapidità. Se lo svuotamento dello stomaco ritarda, ritarda anche la salita, che per di più si prolunga. In un momento in cui serve un ritorno rapido è una caratteristica indesiderata.

I numeri della regola del 15-15 sono valori di glicemia?

No. Uno indica i grammi di carboidrati, l’altro i minuti di attesa. La regola non descrive una soglia, ma un ordine e un tempo.

Perché devo misurare di nuovo dopo il miglioramento?

Perché il passare dei segnali non è considerato una prova della risalita nel sangue. Inoltre l’insulina ancora attiva può portare una nuova discesa; per questo le linee guida consigliano di ripetere la misurazione e poi di mangiare qualcosa.

Il corpo ha un suo ormone contro i cali e si chiama glucagone. Quando la glicemia scende, le cellule alfa del pancreas rilasciano glucagone; l’ormone arriva al fegato e lì trasforma in glucosio il glicogeno di riserva. Il fegato non si ferma qui: produce anche glucosio nuovo, da zero. Se l’insulina è l’ormone che mette lo zucchero nelle cellule, il glucagone è l’ormone che lo riporta fuori dal deposito e lo rimette in circolo.

Il glucagone come farmaco ripete dall’esterno quello che il corpo fa da sé. Le condizioni in cui serve sono ristrette e nette: non si riesce a svegliare la persona, non risponde alle domande o non riesce a deglutire. In quel momento lo zucchero messo in bocca non funziona; il riflesso della deglutizione non entra in azione e nasce il rischio che lo zucchero finisca nella trachea. Il glucagone non richiede la deglutizione, perché non viene assorbito dallo stomaco ma dal muscolo, dal sottocute o dalla mucosa sottile del naso.

Oggi sono diffuse due forme. Una passa dall’ago. Un tempo, dentro la confezione, la polvere e il liquido stavano separati e chi somministrava doveva mescolarli; nella concitazione quel passaggio saltava spesso. Le penne pronte e le siringhe preriempite lo hanno eliminato del tutto. L’altra forma è una polvere che si spruzza nel naso; non serve che la persona inspiri, perché la polvere passa da sola attraverso la mucosa nasale. Gli standard di cura dell’ADA privilegiano le forme pronte per la facilità d’uso.

Il nodo vero è chi lo saprà. La definizione di calo grave dice già questo: la persona non si riprende da sola, serve la mano di un altro. Per questo l’ADA chiede di prescrivere glucagone a tutti coloro che usano insulina o hanno un rischio alto di cali, e di insegnare a chi sta loro vicino dov’è la confezione e come si usa. Chi vive in casa, il compagno di stanza, il collega di scrivania, chi è di turno a scuola, chi siede accanto in viaggio. Se nessuno riconosce la confezione nella borsa, è come se non ci fosse.

Il primo limite del glucagone è la riserva stessa. Quando il glicogeno nel fegato si riduce, l’effetto si indebolisce; un digiuno prolungato, l’alcol e una malattia del fegato portano a questo. E se la riserva non basta, da che cosa si capisce? Ci si aspetta che entro quindici minuti dall’uso gli occhi si aprano, la voce torni, lo sguardo si riprenda. Se non succede, il quadro non si è chiuso con il glucagone; le fonti descrivono questo come il momento in cui va chiesto subito soccorso medico.

Il secondo limite è la durata. La glicemia sale per un po’, poi ricomincia a scendere. Il segno è il ritorno di sudorazione, tremore e confusione dopo che la persona si è ripresa. Per questo le fonti parlano di tornare ai carboidrati appena la persona riesce di nuovo a deglutire. Nausea e vomito sono effetti collaterali frequenti; è per questo che i materiali formativi spiegano come mettere la persona su un fianco.

Il glucagone può darselo la persona stessa?

In un calo lieve non serve; in uno grave la persona non riesce comunque a fare nulla da sola. La definizione è questa. Per questo il nodo vero è che chi sta accanto riconosca la confezione.

Esiste una forma senza ago?

Sì, esiste la forma in polvere che si spruzza nel naso. La polvere viene assorbita dalla mucosa umida del naso senza bisogno di inspirare. Le fonti spiegano questa forma con il fatto che chi non ha ricevuto formazione l’applica più facilmente.

Il glucagone funziona in ogni calo?

L’effetto dipende dalla riserva del fegato. In un digiuno prolungato e dopo l’alcol la riserva si riduce e la risposta resta debole. Non c’è niente che lo misuri; l’indicatore è la persona stessa. Se non si sveglia, la risposta non è arrivata e con il glucagone non è finita.

Appena la glicemia comincia a scendere, il corpo risponde subito: al segnale del glucagone il fegato rilascia nel sangue il glucosio di scorta, ed entra in gioco l’adrenalina. Quella prima ondata non la crea il calo in sé, ma la risposta che il corpo gli dà. L’allarme esiste perché suoni prima che il cervello resti senza carburante. Per questo i primi avvertimenti riguardano le mani, lo stomaco e il cuore.

La seconda ondata arriva da un’altra parte: il cervello non immagazzina glucosio e, quando il flusso cala, cedono per prime il pensiero, la vista e la parola. Le linee guida chiamano neuroglicopenico questo secondo gruppo, perché l’ordine porta informazione: se il cervello rallenta prima che tu senta l’avviso, il calo è già avanzato.

• Ondata dell’adrenalina: tremore, sudorazione, palpitazioni, fame improvvisa, formicolio, agitazione, pallore.
• Ondata del cervello: difficoltà a concentrarsi, vista annebbiata, parole che si inceppano, stordimento, sonnolenza, mani impacciate, comportamento strano.
• A parte, per la notte: sudore che inumidisce pigiama o lenzuola, incubi o grida nel sonno, stanchezza, irritabilità o confusione al risveglio.

Nessun sintomo da solo è una prova. Anche l’emozione fa tremare, il caldo fa sudare, una notte in bianco distrae. La triade di Whipple dice così: c’è il sintomo, la misurazione esce bassa, il sintomo passa quando la glicemia risale. Se i tre coincidono, l’origine del sintomo è chiara. Ma un valore basso resta basso anche senza sintomi; l’ADA non dice di ignorarlo, dice di leggerlo come segno di una percezione smussata.

L’allarme con il tempo si smussa. Quando i cali si ripetono spesso, la risposta dell’adrenalina si indebolisce; l’ondata di avviso si accorcia, a volte non arriva, e la prima cosa che noti non è il tremore ma la testa confusa. Gli standard di cura dell’ADA lo chiamano alterata percezione dell’ipoglicemia. Il gradino più grave non lo definisce un numero ma questa descrizione: la persona non si riprende da sola, serve l’aiuto di qualcun altro.

I cali notturni passano in silenzio. Restano un lenzuolo umido, un sogno confuso, una mattina pesante. Il vuoto tra la misurazione della sera e quella del mattino è il punto più buio del diario.

Un calo di glicemia fa tremare?

Sì, è uno dei sintomi più noti; il tremore viene direttamente dall’adrenalina e si placa quando la glicemia risale.

Contano anche il mal di testa e la sonnolenza?

Ci sono entrambi negli elenchi dei sintomi. La sonnolenza è il segno della seconda ondata: senza carburante il cervello si appesantisce. Per la notte sono elencati a parte il lenzuolo umido, gli incubi e la stanchezza, irritabilità o confusione al risveglio.

Vengono anche i brividi di freddo e la nausea?

Nell’elenco di base delle fonti ci sono sudorazione, tremore, palpitazioni, fame e formicolio. I brividi sono una sensazione che cammina accanto al sudore freddo. La nausea in quegli elenchi non compare; da sola non indica una direzione.

La glicemia può scendere senza farti sentire nulla?

Sì; quando l’ondata di avviso si smussa, la prima cosa che noti è la seconda: distrazione, stordimento, comportamento strano. Per questo conta che se ne accorga chi ti sta vicino. In qualcuno l’allarme suona ma non diventa parola: in un bambino che non parla ancora o in un adulto che non riesce a spiegarsi, l’unica traccia della prima ondata è ciò che si vede da fuori.

Quale domanda serve durante la visita?

La domanda di una frase che l’ADA usa per lo screening è questa: riesci sempre a sentire quando la glicemia ti scende? Se la risposta è no, il medico la valuta a parte.