Peso e abitudini

Nel diabete di tipo 2 il tessuto adiposo non si comporta allo stesso modo in ogni parte del corpo. Il grasso sotto la pelle resta relativamente inerte; quello che si sistema nella cavità addominale, tra gli organi, si riversa invece in tutt’altra direzione. Gli acidi grassi liberi e i mediatori dell’infiammazione che questo grasso rilascia finiscono nella vena che porta il sangue direttamente al fegato e arrivano all’organo in forma concentrata. Man mano che il carico cresce, il fegato sente sempre meno la voce dell’insulina; durante la notte non smette di immettere glucosio nel sangue, e per questo il valore misurato al mattino risulta alto.

Il grasso che si accumula nel fegato non resta lì. Una parte torna nel sangue sotto forma di pacchetti di grasso e si deposita dentro il pancreas, disperdendosi tra le cellule che producono insulina. Circondate dal grasso, queste cellule perdono la capacità di rispondere in fretta appena arriva il pasto. Si formano così due circoli che si alimentano a vicenda: il circolo del fegato ingrandisce quello del pancreas, e il circolo del pancreas ingrandisce quello del fegato. I due organi non si osservano da lontano; lo scambio tra loro gira di continuo attraverso il sangue.

I circoli girano anche in senso contrario. Quando il deficit energetico persiste, il grasso nel fegato comincia a sciogliersi nel giro di giorni, mentre il recupero del pancreas richiede mesi. Anche il miglioramento segue questo ordine. Prima si attenua il quadro a digiuno; la risposta dopo i pasti si riprende più tardi. Le grandi linee guida scrivono che perfino la perdita di una piccola parte del peso iniziale incide sull’equilibrio della glicemia. Con una perdita più grande i valori escono dall’intervallo diabetico senza farmaci per il diabete e restano lì per un certo periodo. Questa condizione si chiama remissione; in chi dura, e per quanto tempo, lo spiega un articolo a parte.

Il lato meno conosciuto del quadro è questo: il tipo 2 compare anche in persone che sembrano magre, e una parte considerevole di chi riceve una nuova diagnosi rientra nell’intervallo di peso normale. Da qui nasce l’idea della soglia personale di grasso. Ogni corpo ha un limite entro cui riesce a immagazzinare il grasso senza danni, e questo limite varia molto da persona a persona. Chi supera la propria soglia carica di grasso gli organi, anche se dall’esterno appare snello. In una persona in sovrappeso che non ha mai superato la propria soglia, invece, l’equilibrio della glicemia resta stabile per anni. Dove si trova questa soglia si capisce solo quando viene superata.

Dove sta il grasso non si vede direttamente. Il grasso che si sistema dentro l’addome non si manifesta sulla bilancia; è questo il motivo per cui, accanto al peso, si seguono misure del corpo come la circonferenza della vita. La bilancia dà il totale, la misura della vita offre un indizio su dove quel totale si distribuisce. L’immagine precisa del grasso dentro il fegato e il pancreas, invece, emerge solo con la diagnostica per immagini.

Anche l’età, l’ereditarietà e la quantità di movimento fanno parte della stessa equazione. I corticosteroidi e alcuni antipsicotici rientrano tra i gruppi di farmaci noti per influire sul peso e sull’equilibrio della glicemia. Anche dormire poco indebolisce la risposta all’insulina, e lo fa senza che la massa grassa cambi affatto. Nel diabete di tipo 1 il meccanismo parte da tutt’altra parte, dal sistema immunitario, e resta fuori da questi circoli. Considerare il peso l’unico colpevole non basta a spiegare quello che succede; lo scambio che gira tra fegato e pancreas continua là dove la bilancia non arriva.

Prima il lato dell’energia. Man mano che il peso cala, la massa da trasportare si riduce e l’energia spesa a riposo scende in modo naturale; questa è la parte prevista. La parte imprevista è che il calo va sotto il valore calcolato. L’ordine di grandezza è questo: per ogni chilo perso, la spesa giornaliera cala di venti o trenta calorie, mentre l’appetito aumenta di circa cento calorie. È stato riportato anche un adattamento molto più profondo, che risultava ancora presente anni dopo. Quel dato viene da un piccolo gruppo che ha partecipato a un intervento estremo. Dietro una bilancia che dopo mesi resta ferma sullo stesso numero, il più delle volte c’è questo divario.

Il lato ormonale lavora nella stessa direzione. Il messaggero della sazietà rilasciato dal tessuto adiposo diminuisce, il messaggero della fame che arriva dallo stomaco sale e i segnali di pienezza che entrano in gioco dopo il pasto si indeboliscono. Quando le stesse persone sono state misurate di nuovo un anno dopo, il quadro non era tornato al punto di partenza; anche la fame riferita era rimasta alta. Un corpo che ha perso peso produce una fame più forte di quella di prima del dimagrimento. La voglia di tornare in cucina la sera, a un’ora dalla fine della cena, è la versione quotidiana di tutto questo. È qualcosa di misurabile, insomma. Il senso di colpa non aggiunge nulla a questo meccanismo, rende solo il lavoro più pesante.

Nel diabete c’è uno strato in più. Tra le famiglie di farmaci che abbassano la glicemia, alcune spingono la bilancia verso l’alto e altre verso il basso; quale vada in quale direzione lo tratta un articolo a parte. L’altro strato è la glicemia stessa. Il bisogno di mangiare che compare quando ci si avvicina alla soglia del calo non è qualcosa da discutere con la volontà: è un evento fisiologico, puro e semplice. Quell’ondata si distingue dalla fame comune: arriva all’improvviso, non riconosce l’orario dei pasti e si ritira poco dopo aver mangiato qualcosa. L’elenco dei suoi segnali, uno per uno, non è in questa pagina ma sotto il titolo “Come ti accorgi che la glicemia sta scendendo?”. Un’ondata così, due volte al giorno, riscrive da sola il piano di quella giornata.

Mantenere il peso perso è un lavoro diverso dal perderlo. La ricerca tratta la fase di mantenimento come un tema a sé ed elenca i comportamenti che vi si associano in modo più costante. Si tratta di pesarsi e registrare il peso con regolarità, di pasti con porzioni definite, di un monitoraggio portato avanti con una persona o con un gruppo. Il compito di questa fase non è raggiungere un traguardo, ma tenere in piedi una routine. Restare allo stesso buco della cintura di un anno prima chiede una fatica di tipo diverso da quella spesa per dimagrire. Il peso ripreso non è la prova di una debolezza di carattere. È la faccia visibile di una tendenza attesa.

Il quadro delle prove è frammentario. Sulla cannella le rassegne non concordano. Una revisione sistematica meno recente, che raccoglieva una decina di studi, non ha trovato differenze significative nei valori glicemici; una più recente, con più studi inclusi, ha segnalato un piccolo miglioramento. Per il cromo i risultati oscillano da uno studio all’altro. Per berberina e fieno greco esistono rassegne che riportano un effetto, ma con pochi partecipanti e per poche settimane. Il problema si concentra ogni volta nello stesso punto: gruppi piccoli, durata breve, prodotti diversi tra loro.

Uno dei motivi è anche questo: il nome di una pianta non è uno standard. L’estratto usato in una sperimentazione viene ricavato da una parte precisa della pianta con un metodo preciso; la polvere sullo scaffale del supermercato è il risultato di un altro processo. Anche il momento del raccolto, l’essiccazione e la macinatura cambiano il contenuto. Per questo il risultato positivo di uno studio non si trasferisce a un’altra confezione con lo stesso nome. Qui basarsi sul nome e aspettarsi lo stesso risultato porta fuori strada.

• Interazione: alcune piante prese insieme a un farmaco che abbassa la glicemia amplificano l’effetto complessivo. I dettagli di questa interazione sono in un altro articolo, dedicato a come i farmaci si influenzano tra loro. Il calo si manifesta con sudorazione, tremore, palpitazioni, fame improvvisa e difficoltà a concentrarsi; se questo quadro è diventato più frequente dopo l’aggiunta di un nuovo prodotto, la causa può essere proprio quel prodotto.
• Controllo: nella maggior parte dei paesi gli integratori non sono controllati come i farmaci. Prima di arrivare sullo scaffale non serve dimostrare efficacia e sicurezza, e contenuto e purezza variano da un lotto all’altro. Un’indagine che ha raccolto prodotti erboristici venduti per abbassare la glicemia ha trovato, nella maggior parte delle confezioni, principi attivi farmaceutici non dichiarati in etichetta. Il più frequente apparteneva al gruppo delle sulfoniluree; accanto c’era un vecchio farmaco per il diabete ritirato dal mercato per motivi di sicurezza. Due terzi delle persone che usavano questi prodotti hanno subito un danno, il più delle volte un calo della glicemia.
• Rinvio: un prodotto che si crede efficace rischia di prendere il posto della cura vera. In quel periodo non viene fatta nessuna misurazione, quindi i valori in salita non vengono registrati; la situazione emerge solo al controllo successivo.

Reintegrare una vitamina o un minerale di cui è stata dimostrata la carenza è tutt’altro discorso. L’esempio più noto è la metformina: l’uso prolungato è associato a un calo dei livelli di B12, e le linee guida prendono in considerazione una misurazione periodica in questo gruppo. Colmare una carenza accertata non è la stessa cosa che fermarsi davanti allo scaffale e scegliere un prodotto sperando di abbassare la glicemia.

Prove e controllo qui mancano allo stesso modo. Le prove richieste a un farmaco non vengono richieste a un prodotto erboristico che vanta la stessa proprietà; la frase sulla confezione non nasce da uno studio ma da una scelta di marketing. E chi prende in mano la confezione ha un solo metro di giudizio: quella frase.

Un digiuno prolungato non è una sola situazione. Il digiuno religioso, gli schemi programmati di digiuno intermittente e le ore a stomaco vuoto prima di una procedura iniziano per motivi diversi. Qualunque sia il motivo, l’ordine con cui il corpo apre le sue porte resta lo stesso: prima la riserva del fegato, poi la produzione di nuovo glucosio. Quell’ordine lo descrive nei dettagli l’articolo sui pasti saltati.

La differenza comincia qui. Se l’effetto dell’insulina basta, il passaggio procede in modo ordinato; se non basta, la demolizione dei grassi non si può frenare e i chetoni si accumulano. Come si formano i chetoni e quando entrano in gioco lo spiega l’articolo sui chetoni. Se l’accumulo continua, cambia anche il quadro visibile da fuori: nausea, vomito, dolore addominale, respiro più profondo e frequente, spossatezza evidente. Questo quadro si chiama chetoacidosi.

Il rischio non è uguale per tutti. Un calo della glicemia si annuncia con sudorazione, tremore alle mani, palpitazioni, fame improvvisa e difficoltà a concentrarsi. L’avviso non arriva sempre con la stessa forza; con i cali ripetuti e nel sonno questi segnali si indeboliscono, e la prima cosa che si nota è direttamente la confusione. I gruppi su cui il carico pesa di più sono chiari:

• Chi usa insulina o un farmaco che ne stimola la secrezione; il farmaco continua ad agire, ma i carboidrati non arrivano.
• Chi ha già avuto un calo grave o non sente più l’avviso.
• Chi usa un inibitore SGLT-2; in un digiuno lungo i chetoni possono accumularsi anche se la glicemia misurata non sale: questa forma la tratta un articolo a parte.
• Chi ha avuto in passato una chetoacidosi e chi ha la glicemia alta da tempo.
• Chi ha una malattia renale avanzata, le donne in gravidanza e chi allatta.

L’asse dei liquidi segue una strada a parte. Se si sospende solo il cibo, questo asse non entra in gioco; se si sospende anche il bere, la perdita si accumula senza farsi notare. Il sangue si concentra, l’urina diminuisce e in una giornata calda il quadro si sviluppa molto più in fretta. Le ultime ore di un digiuno lungo coincidono con il momento in cui liquidi ed energia toccano il fondo; i due assi vanno in difficoltà insieme.

La cornice comune sta in una frase: prima la valutazione del rischio, poi il piano. In un digiuno programmato la valutazione si fa con settimane di anticipo, e i farmaci in uso, gli eventi passati e le malattie concomitanti si pesano insieme. Il risultato non è un semplice sì o no. Alcune persone vengono classificate a basso rischio, altre ad alto; in mezzo c’è un’altra fascia in cui la sicurezza resta incerta. Nel digiuno prima di una procedura la durata è breve, il piano lo fa l’équipe che la esegue e lo schema dei farmaci viene rivisto anche qui. Quale di queste soluzioni sia adatta a chi, lo stabilisce l’équipe curante che conosce la cartella clinica della persona.