Nerwy, rany i stopy

Nerw nie jest kablem, tylko żywą tkanką. Nerw ma własną sieć naczyń włosowatych, a te naczynia karmią jego włókna. Glukoza idąca długo wysoko zwęża te cienkie naczynia, a przy okazji psuje chemię wewnątrz komórki nerwowej. Zbierają się produkty odpadowe, osłonka otulająca włókno cienieje, a przewodzenie zwalnia. Kolej przypada na najdłuższe włókna, bo ich odżywianie jest najbardziej kruche. Miejscem najdalszym od tułowia są stopy.

Rozchodzenie się nie jest przypadkowe. Obraz zaczyna się od palców stóp, idzie po obu stronach naraz i przez lata wchodzi najpierw na kostkę, a potem na łydkę. Ręce wchodzą do kolejki o wiele później. Ten porządek nazywa się zajęciem zależnym od długości: najdłuższe włókno pierwsze, najkrótsze ostatnie. To, że obie stopy są zajęte w tym samym czasie i na tej samej wysokości, jest znakiem oddzielającym ten obraz od innych kłopotów z nerwami. Jest to najczęściej spotykana postać neuropatii cukrzycowej.

To samo uszkodzenie ma dwie twarze i obie wyglądają bardzo różnie. U jednej osoby na czoło wychodzi ból podobny do pieczenia, kłucia i porażenia prądem; w nocy w łóżku rośnie, a przeszkadza nawet ciężar kołdry. Inna osoba nie czuje niczego, a ta cicha twarz nie jest lżejsza. Przytępienie czucia idzie latami, nie dając o sobie znać; co to kosztuje po stronie stopy, omawia tekst o stopach. Znakiem cichej twarzy jest nie objaw, tylko ubytek: utrata równowagi w ciemnym korytarzu, potrzeba potwierdzenia wzrokiem, gdzie stoi stopa.

Ramię autonomiczne jest osobnym tytułem i trzyma mimowolne sprawy ciała. Gdy mięśnie opróżniające żołądek zwolnią, jedzenie posuwa się później, niż się spodziewano; godziny po śniadaniu w żołądku zostaje pełność, a chwila przejścia jedzenia do krwi robi się nie do przewidzenia. Gdy odruch nastawiający ciśnienie spóźni się przy szybkim wstaniu z łóżka, kręci się w głowie i ciemnieje w oczach. Przy wchodzeniu po schodach maleje naturalna giętkość tętna. Gdy przytępią się nerwy potowe nawilżające skórę, skóra stóp wysycha i pęka.

W tym samym ramieniu jest jeszcze zadanie ostrzegania: pierwsze sygnały spadku cukru wychodzą z tych nerwów. Gdy się przytępią, sygnały słabną; spadek najczęściej zauważa się dopiero pomiarem. Nazywa się to utratą świadomości hipoglikemii. Ta sama droga niesie też wiadomość o bólu idącym z serca. Gdy ta wiadomość słabnie, miejsce bólu w klatce zajmuje niezwykłe zmęczenie, duszność albo nudności. Czemu stronę serca obserwuje się bez czekania na dolegliwość, opowiada tekst o sercu.

Ponieważ neuropatia idzie po cichu, szuka się jej na badaniu bez czekania na objaw; czego i czym szuka się na stopie, opowiada tekst o badaniu stóp. Grunt jest wspólny: wieloletni wysoki przebieg glukozy. Palenie, wysokie ciśnienie, tłuszcze krwi i alkohol dodatkowo męczą to samo łożysko naczyniowe. Zużycie nie robi się w jeden dzień i w jeden dzień nie cofa się z powrotem. Nieumiejętność odczytania podłoża w czasie marszu tak jak dawniej, obcość podeszwy przy pierwszym porannym kroku: to jest odpowiednik tego obrazu w codziennym życiu.

Ból wygląda na złego gościa, ale jego właściwa praca jest ochronna. To on cofa stopę postawioną na gorącej powierzchni. Gdy w cukrzycy to czucie się przytępi, cofnięcie też się spóźnia. Ciało bierze uszkodzenie, a wiadomości nie bierze. Wytyczne nazywają ten stan utratą czucia ochronnego i liczą go za główny znak ryzyka rany stopy.

Większa część szkody nie wychodzi z jednego wypadku. Powtarzany nacisk na to samo miejsce pogrubia skórę, powstaje modzel, a modzel sam zachowuje się jak ciało obce. Tkanka pod nim zostaje zgnieciona; najpierw wychodzi ciche krwawienie w środku, potem otwarta rana. Ciasny but buduje ten łańcuch w ciągu tygodni.

• Krawędź ciasnego albo nowego buta: gdy czucie maleje, ucisku buta się nie zauważa.
• Mały kamyk, który wpadł do środka, albo zagięty szew: zostaje tam przez cały dzień.
• Chodzenie boso: wnętrze domu niesie to samo ryzyko co ulica.
• Stopa wchodząca do gorącej wody albo zbliżona do grzejnika: skóra się parzy, a ciepła się nie czuje.
• Sucha i popękana skóra: pęknięcie jest bramą wejściową otwartą pod skórę.

Sama utrata czucia rany nie wytwarza. Badania pokazują, że w większej części ran schodzą się trzy rzeczy: uszkodzenie nerwu, jakaś zmiana w kształcie stopy i mały uraz. Gdy zmienia się kształt stopy, nacisk przesuwa się na punkty, do których podeszwa nie przywykła; stronę nerwową budującą tę zmianę omawia tekst o neuropatii. Stopa nosząca od lat ten sam rozmiar nie jest już tą samą stopą.

W otwartej ranie wchodzą do akcji jeszcze dwa czynniki: zwężenie naczyń nogi i zakażenie. Czemu opóźniają gojenie, bierze na siebie tekst o ranach. Czynnikiem jest też sam ciężar na stopie; masa tułowia schodzi przy każdym kroku w to samo miejsce i stąd bierze się waga, jaką wytyczne dają odciążeniu stopy. W tym obrazie ostrzeżenie też nie przychodzi z bólu; pogorszenie pokazuje skóra wokół rany. Do czego ta zmiana jest podobna i czemu nie czeka na następną wizytę, opowiada ten sam tekst. Obraz, w którym te czynniki nakładają się na tej samej stopie, nazywa się stopą cukrzycową.

Pierwszym ogniwem całego łańcucha jest mała, nieodczuwana zmiana. Jeśli czucie nie daje wiadomości, wiadomość musi dać oko. Stąd bierze się upór wytycznych przy nauce o stopie: oko patrzące na stopę codziennie zajmuje miejsce zamilkłego alarmu. Miejscem do obejrzenia jest nie tylko podeszwa; do obrazu wchodzą też przestrzenie między palcami, pięta i brzegi paznokci. Komuś, kto własnej stopy nie widzi, tę samą pracę wykona lustro albo ktoś obok.

To, co wytyczne nazywają zmianą poprzedzającą ranę, rozpoznaje się okiem: grubiejący modzel, ciemniejąca plama pod modzelem, pęcherz, głębokie pęknięcie. Do tej samej grupy wchodzi zaczerwienienie przy brzegu paznokcia oraz różnica barwy albo obrzęku między dwiema stopami. To jeszcze nie otwarta rana, tylko jej zwiastun. Zmiana widziana przy nienaruszonej skórze nie jest tym samym co zmiana widziana po jej otwarciu.

To jest uzasadnienie tego, że badanie stóp stoi w obserwacji cukrzycy jako stała pozycja. Samo badanie nie jest tematem tego tekstu; krótko mówiąc, patrzy się na skórę, na tętno i na czucie ochronne. Dystans przechodzony na ulicy, godziny spędzane w domu boso i kilka minut po kąpieli: to są miejsca, w których obraz znajduje swój odpowiednik w codziennym życiu.

Gdy skóra się zamyka, pracują po kolei cztery ekipy. Najpierw staje krwawienie. Skrzep pokrywa powierzchnię. Potem przychodzi ekipa sprzątająca: komórki obrony zbierają martwą tkankę i drobnoustroje. Następnie ekipa budowlana plecie nowe naczynia włosowate i wypełnia pustkę świeżą tkanką. Na samym końcu kolagen układa się od nowa, a miejsce rany przez tygodnie twardnieje i nabiera siły.

Pierwsze zacięcie widać na stopniu sprzątania: wysoka glukoza osłabia zdolność komórek obrony do dojścia na miejsce rany i do połykania drobnoustrojów. Zarazem ten etap nie chce się skończyć; komórki zapalne zostają na miejscu i nie robią miejsca następnej ekipie. Rana nie idzie naprzód. Zacina się na pierwszym stopniu.

Drugie zacięcie jest na stopniu plecenia naczyń: nowa tkanka odżywia się tylko wtedy, gdy w pobliżu jest naczynie włosowate, bo tlen niesie się na bardzo krótki dystans. W cukrzycy wewnętrzna strona naczynia jest zużyta, a sygnały wołające nowe naczynie wychodzą słabe. Jeśli naczynia nogi też są zwężone, krwi docierającej w to miejsce jest i tak mało. Dwa braki nakładają się na siebie. Tkanka zostaje bez tlenu.

Trzecie zacięcie jest w materiale budowlanym; komórki wytwarzające kolagen pracują wolno, a wychodząca tkanka jest i skąpa, i nieuporządkowana. W tym samym czasie enzymy rozbierające tkankę robią nadgodziny, a równowaga między budową a rozbiórką przechyla się na stronę rozbiórki. Zamknięta powierzchnia nie jest też tak mocna jak dawniej; dlatego ponowne otwarcie się tego samego miejsca widuje się często.

Suma tych zacięć jest stratą czasu. Czas działa na korzyść drobnoustrojów. Każdy dzień pozostawania rany otwartej jest dodatkową okazją do zasiedlenia; zbierająca się warstwa utrudnia też lekowi dojście do tkanki. Skaleczenie zrobione w kuchni albo cierń wbity w ogrodzie jest na zdrowej skórze pracą na tydzień. W cukrzycy zostaje otwarta tygodniami.

Rana tracąca kierunek ma własne znaki: zaczerwienienie rozchodzące się poza brzeg, obrzęk, ciepło rosnące przy dotknięciu, wyciek i zapach. Mówią one nie o tym, że gojenie stanęło, tylko że odwróciło się w drugą stronę. Częścią tego obrazu jest też skala czasu. Jeśli granica zaczerwienienia rozszerza się w ciągu godzin, rana przestaje być tematem następnej wizyty; tekst o pilności liczy to między znaki oceniane tego samego dnia. Na stopie z uszkodzeniem nerwu temu obrazowi może nie towarzyszyć ból; brak bólu obrazu nie osłabia. Czemu stopa jako całość wychodzi na czoło, nie jest tematem tej strony. Odpowiedź na to pytanie stoi pod tytułem „Dlaczego stopy są tak ważne?”.

W każdym ogniwie łańcucha stoi ten sam grunt: długo utrzymujący się wysoki cukier. Kolagen twardnieje, wewnętrzna strona naczynia się zużywa, komórki obrony zwalniają. Palenie i słabe krążenie popychają tak samo. Dlatego przebiegu rany nie odczytuje się, patrząc na samą ranę; nawet otwarcie małe jak przecięcie kartką stoi na tym gruncie.