Açúcar alto e emergências

A cetoacidose não vem de um acontecimento só, mas de mudanças que se sobrepõem. A produção de cetonas nunca para; o texto sobre as cetonas conta como ela começa. Quando as cetonas se acumulam, o equilíbrio do sangue pende para o lado ácido. A isso se soma a perda de água; o texto sobre o hiperosmolar trata do quadro em que ela domina sozinha. O que arma a cetoacidose é esse avanço simultâneo.

Por trás dessas mudanças está uma só falta: o efeito da insulina fica insuficiente. Insuficiência não quer dizer ausência. Em algumas pessoas a insulina é mesmo muito pouca. Em outras ela existe, mas não basta para frear a quebra de gordura. Por isso as diretrizes definem o quadro não pela ausência absoluta, mas pela insuficiência do efeito. Daí o quadro aparecer também no diabetes tipo 2.

Cada uma dessas mudanças mostra por fora o seu próprio sinal. O quadro não se revela por um sintoma só, mas pelos sinais que aparecem juntos.

Os sinais não vêm todos juntos nem na mesma ordem. Em um quadro a náusea vem à frente, em outro a respiração. Há quem compare o cheiro de fruta ao do removedor de esmalte, mas na maioria das vezes a própria pessoa não o percebe, e quem está ao lado percebe. A dor de barriga pode lembrar um mal-estar comum de estômago. O que distingue é a dor não vir sozinha; com boca seca, respiração profunda ou sonolência junto, o quadro é outro.

A cetoacidose não segue um curso lento. Agrava-se em horas ou em um ou dois dias. Um quadro que começa de manhã com náusea leve pode parecer bem outro à noite. A velocidade é o traço mais evidente que separa a cetoacidose de uma medição alta comum, e também o que torna valioso reconhecer o quadro cedo.

No diabetes tipo 1 a produção de insulina já é muito baixa, por isso o quadro aparece com mais frequência nesse grupo. O diabetes tipo 2 também não está isento e não é tido como raro. Infecção, doença grave, procedimento cirúrgico ou alguns grupos de medicamentos preparam o terreno. A infecção tem sinais próprios: febre, calafrios, tosse, dor de garganta, ardência ao urinar, vermelhidão no pé, uma ferida com secreção ou que não fecha. Nos dias de doença o corpo precisa de mais insulina, mas o apetite cai. Há também uma forma que se desenvolve sem que a medição suba de modo evidente, e isso é assunto de outro texto.

Reconhecer a cetoacidose não depende de uma única medição, mas de ver os sinais em conjunto. A medição de cetonas é só uma parte dessa leitura. Avaliar em que ponto o quadro está e o que ele exige é trabalho da equipe de cuidado.

Em quem vive com diabetes, a maior parte das mudanças se espalha no tempo, ficando para a consulta seguinte. Cansaço, apetite que oscila ou sono interrompido: coisas para o caderno. Mas alguns sinais furam essa fila. O que têm em comum: o corpo não recompõe sozinho o equilíbrio e o quadro não regride por si. O assunto deste texto: essa lista curta.

Essa lista não se monta pelo algarismo na tela do aparelho, e sim pelo comportamento do corpo naquela hora. O mesmo número: numa pessoa, parte de um dia calmo; em outra, a primeira hora de um quadro grave. As diretrizes também não prendem a urgência a um só limite: olham a respiração, a clareza da consciência, se o líquido fica no estômago. A linguagem dos sinais diz mais que o algarismo.

Cada linha da tabela: uma observação, não um diagnóstico. Dois sinais lado a lado deixam o quadro mais claro; as diretrizes descrevem num título à parte a respiração profunda somada ao vômito. Quando a consciência se fecha, a decisão não está na mão da própria pessoa; quem lê o quadro ali é quem está ao lado.

Urgência não é palavra de medo, e sim informação de tempo. A cetoacidose se agrava em horas ou num dia ou dois; o outro quadro de crise avança bem mais devagar, e a linha que separa os dois é assunto de outro texto. Saber o tempo antecipa a decisão e faz dos olhos de casa parte da lista também.

Por que esta lista não traz limite numérico?

Porque a urgência não se define pelo algarismo da tela, e sim pelo comportamento do corpo. A mesma medição conta duas coisas diferentes em duas pessoas, e as diretrizes deixam o diagnóstico ao laboratório e põem os sinais na frente. A unidade de medida muda de país para país; a linguagem dos sinais é a mesma.

Só a glicemia alta exige atendimento no mesmo dia?

Não. A glicemia baixa de quem não consegue engolir está na mesma fila, porque nada pela boca resolve. A glicemia baixa que volta mesmo depois de corrigida cai no mesmo lugar; alguns medicamentos ficam no corpo mais tempo que o esperado, e esse tempo se estende ainda mais quando o rim funciona mal. A ferida do pé avança por outro caminho; as diretrizes põem a vermelhidão que se alarga rápido numa classe mais grave. Pressão no peito ou falta de ar sem causa também é sinal que pode correr em silêncio no diabetes.

As células tiram energia sobretudo da glicose e precisam de insulina para levar o combustível para dentro. Quando o efeito da insulina fica aquém, a glicose se acumula no sangue, mas não entra de jeito nenhum na célula. O corpo então recorre ao segundo combustível que tem. O fígado começa a quebrar ácidos graxos e daí saem compostos chamados cetonas. Elas são combustível de verdade para o músculo e o cérebro, ou seja, a cetona sozinha não conta como distúrbio.

Depois de um dia longo sem comer ou de uma caminhada longa, é comum que se forme um pouco de cetonas. O quadro começa a mudar no ponto em que a velocidade de produção supera a de uso. Quando as cetonas se acumulam, o equilíbrio ácido do sangue se desequilibra, e esse desvio dá seus próprios sinais para fora. Náusea, dor de barriga, respiração profunda e rápida e cheiro frutado na boca são os principais desses sinais.

O que acelera o acúmulo é o efeito da insulina ficar abaixo do que o corpo precisa naquele dia. Às vezes esse efeito desaparece por completo. Mais comum é a insulina estar ali e não conseguir fazer o trabalho. As diretrizes reúnem as duas sob um único título: a falta é absoluta ou relativa, e as duas dão na mesma porta. Quando o acúmulo começa, o quadro se desenvolve em horas, não se estende por dias. Por isso a cetona carrega uma informação separada da própria glicemia.

A cetona se mede por dois caminhos, e os dois não dão a mesma informação.

A diferença entre eles não é um detalhe pequeno. A tira de urina transmite com atraso o que aconteceu, porque a urina carrega o que foi filtrado algumas horas antes. Quando o quadro começa a melhorar, a tira ainda pode dar uma cor escura, e a razão é que o tipo captado pela tira aumenta de forma passageira durante a melhora. Já a medição no sangue mostra o momento em que se está, e por isso as diretrizes a colocam à frente.

O assunto das cetonas não aparece todo dia, e também não é um tema que exija acompanhamento constante. Ele ganha destaque em certas situações:

• Dias de doença que entram no meio: quando sinais de infecção como febre, calafrios, ardência ao urinar ou diarreia sobrecarregam o corpo
• Vômito, ou não conseguir segurar o líquido no estômago
• A insulina ficar de alguma forma em falta, por exemplo o conjunto de infusão da bomba entupir
• A medição seguir alta por mais tempo do que o esperado
• Um dos sinais listados acima acompanhar o quadro

O tamanho do resultado e o que vem junto ganham sentido em conjunto. A tira ficar exposta numa prateleira úmida de banheiro pode estragar a cor dela, e a validade na caixa também afeta o resultado. Assim como o termômetro mede a febre sem dizer a causa, a medição de cetona descreve a situação. O que o resultado significa, a equipe de cuidado decide olhando a pessoa por inteiro.

Há uma exceção. Se junto da medição houver vômito, dor de barriga, respiração que se aprofunda ou sonolência, o quadro não fica para a próxima consulta. Um texto separado lista quais sinais não esperam.