Peso e hábitos

No diabetes tipo 2, o tecido adiposo não se comporta igual em todo o corpo. A gordura sob a pele fica relativamente parada; já a que se aloja entre os órgãos na cavidade abdominal se esvazia num lugar totalmente diferente. Os ácidos graxos livres e os mensageiros da inflamação que essa gordura solta caem na veia que leva sangue direto ao fígado e chegam concentrados ao órgão. Conforme a carga cresce, o fígado ouve menos a voz da insulina; durante a noite não para de lançar glicose no sangue, e por isso o valor medido de manhã sai alto.

A gordura acumulada no fígado não fica ali. Uma parte volta ao sangue em pacotes de gordura e se aloja dentro do pâncreas, espalhando-se entre as células que produzem insulina. Cercadas de gordura, essas células perdem a capacidade de responder rápido assim que a comida chega. Formam-se assim dois ciclos que se alimentam um ao outro: o do fígado aumenta o do pâncreas, e o do pâncreas, o do fígado. Os dois órgãos não se observam de longe; a troca entre eles gira sem parar pelo sangue.

Os ciclos giram também no sentido inverso. Enquanto o déficit de energia dura, a gordura do fígado começa a derreter em dias, já a recuperação do pâncreas leva meses. A melhora segue a mesma ordem: primeiro o quadro do lado do jejum se suaviza, e a resposta depois da refeição se recupera mais tarde. As grandes diretrizes escrevem que até perder uma pequena parte do peso inicial mexe no equilíbrio da glicemia. Com uma perda maior e sem remédio para diabetes, os valores saem da faixa do diabetes e ficam fora um tempo. Esse estado se chama remissão; em quem ela dura e por quanto tempo é assunto de outro texto.

O quadro tem um lado menos conhecido: o tipo 2 também aparece em quem parece magro, e uma parcela considerável dos recém-diagnosticados fica na faixa de peso normal. A ideia do limiar pessoal de gordura nasce daí. Todo corpo tem um limite para guardar gordura sem dano, e esse limite muda muito de pessoa para pessoa. Quem passa do seu limite carrega gordura nos órgãos mesmo parecendo magro por fora. Já em quem está acima do peso e nunca cruzou o seu limiar, o equilíbrio da glicemia fica no lugar por anos. Onde esse limiar está só se descobre ao ultrapassá-lo.

Onde a gordura fica não se vê diretamente. A gordura que se instala dentro do abdome não aparece na balança; daí o acompanhamento incluir, além do peso, medidas do corpo como a circunferência da cintura. A balança dá o total, a medida da cintura dá um sinal de para onde esse total se espalhou. Já a imagem exata da gordura dentro do fígado e do pâncreas só sai com métodos de imagem.

Idade, hereditariedade e quantidade de movimento também entram na mesma equação. Corticosteroides e alguns antipsicóticos estão entre os grupos de medicamentos que sabidamente afetam o peso e o equilíbrio da glicemia. Dormir pouco também enfraquece a resposta à insulina, e faz isso sem que a massa de gordura mude nada. No diabetes tipo 1 o mecanismo começa em outro lugar completamente, no sistema imune, e fica fora desses ciclos. Culpar só o peso não basta para explicar o que acontece; a troca que gira entre o fígado e o pâncreas continua onde a balança não mostra.

Primeiro o lado da energia. Conforme o peso diminui, a massa a carregar fica menor e o gasto de energia em repouso cai naturalmente; essa é a parte esperada. A parte inesperada é a queda ir abaixo do valor calculado. A ordem de grandeza é esta: para cada quilo perdido, o gasto diário recua vinte ou trinta calorias, e o apetite sobe cerca de cem calorias. Também se relatou uma adaptação bem mais profunda, medida como ainda em curso mesmo anos depois. Esse achado vem de um grupo pequeno que participou de uma intervenção extrema. A balança travar no mesmo número meses depois costuma ter essa diferença por trás.

O lado hormonal trabalha na mesma direção. O mensageiro de saciedade liberado pelo tecido adiposo diminui, o mensageiro de fome do estômago sobe e os sinais de saciedade que entram em cena depois da refeição enfraquecem. Quando as mesmas pessoas foram medidas de novo um ano depois, o quadro não tinha voltado ao ponto de partida; a fome relatada também seguia alta. Um corpo que perdeu peso produz uma fome mais forte que a de antes da perda. A vontade de voltar à cozinha à noite, uma hora depois do fim da refeição, é a forma diária disso. Ou seja, é algo mensurável. O sentimento de culpa não acrescenta nada a esse mecanismo, só torna o trabalho mais pesado.

No diabetes há mais uma camada. Parte das famílias de medicamentos que baixam a glicemia puxa a balança para cima, parte puxa para baixo; qual fica em cada direção é assunto de outro artigo. A outra camada é a própria glicemia. A necessidade de comer que aparece ao se aproximar do limite de queda não é algo que se discuta com força de vontade: é simplesmente um evento fisiológico. Essa onda se distingue da fome comum: vem de repente, não reconhece a hora da refeição e recua pouco depois de você comer alguma coisa. A lista de seus sinais, um a um, não está nesta página, mas em “Como saber que a glicemia está caindo?”. Uma onda dessas duas vezes ao dia reescreve sozinha o plano daquele dia.

Manter o peso perdido é um trabalho separado de perdê-lo. As pesquisas tratam a fase de manutenção por si só e listam os comportamentos citados junto com ela de forma mais consistente: pesar-se e registrar com regularidade, refeições com porção definida, acompanhamento mantido com uma pessoa ou com um grupo. O trabalho dessa fase não é chegar a uma meta, e sim manter uma rotina de pé. Continuar no furo do cinto de um ano atrás pede um tipo de esforço diferente daquele gasto para emagrecer. O peso recuperado não é prova de fraqueza de caráter. A face visível de uma tendência esperada.

O quadro das evidências é confuso. Para a canela, as revisões divergem entre si. Uma revisão sistemática antiga, com cerca de dez estudos reunidos, não achou diferença relevante nas medidas de glicemia; uma mais nova, que reuniu mais estudos, relatou pequena melhora. Para o cromo, os resultados oscilaram de estudo para estudo. Para a berberina e o feno-grego há revisões que relatam efeito, mas limitadas a poucos participantes e poucas semanas. O problema se concentra sempre no mesmo ponto: grupos pequenos, períodos curtos, produtos sem semelhança entre si.

Uma razão é esta: o nome da planta não é um padrão. O extrato de um ensaio sai de uma parte específica da planta por um método específico; o pó da prateleira do mercado vem de outro processo. A época da colheita, a secagem e a moagem também mexem no conteúdo. Por isso um resultado positivo de ensaio não passa para outra caixa de mesmo nome. Olhar o nome e esperar o mesmo resultado engana aqui.

• Interação: algumas plantas tomadas junto com um remédio que baixa a glicemia aumentam o efeito somado; o detalhe dessa relação fica em outro texto, sobre como os remédios afetam uns aos outros. A queda se anuncia com suor, tremor, palpitação, fome súbita e atenção dispersa; se esse quadro ficou mais frequente depois de um produto novo entrar, o motivo pode ser ele.
• Fiscalização: na maioria dos lugares os suplementos não passam pelo controle dos remédios; não se exige prova de efeito e de segurança antes da prateleira, e conteúdo e pureza variam de lote para lote. Uma análise que reuniu produtos de origem vegetal vendidos como redutores de glicemia achou, na maior parte das caixas, princípio ativo de remédio não declarado no rótulo. O mais frequente vinha do grupo das sulfonilureias, e ao lado dele havia um remédio antigo para diabetes retirado do mercado por questão de segurança. Em dois terços de quem usava esses produtos apareceu dano, mais comumente uma queda da glicemia.
• Adiamento: um produto tido como eficaz pode substituir o tratamento de verdade. Como nesse período não se mede nada, os valores que sobem não entram no registro; a situação só fica visível no exame seguinte.

Repor uma vitamina ou um mineral cuja falta já foi demonstrada é assunto bem diferente. O exemplo mais conhecido é a metformina: o uso prolongado aparece associado à queda do nível de B12, e as diretrizes colocam em pauta a medição periódica desse nível nesse grupo. Corrigir uma falta já identificada não é o mesmo trabalho que parar diante da prateleira e escolher um produto esperando baixar a glicemia.

Aqui a evidência e a fiscalização faltam na mesma direção. A prova que se exige de um remédio não se exige de um produto de origem vegetal com a mesma alegação; a frase na caixa não vem de um estudo, vem de uma decisão de marketing. E essa frase é a única medida que quem segura a caixa enxerga.

O jejum longo não é uma situação só. O jejum por fé, os esquemas planejados de jejum intermitente e as horas de fome enfrentadas antes de um procedimento começam por motivos diferentes. Seja qual for o motivo, a ordem em que o corpo abre as portas não muda: primeiro o estoque do fígado, depois a produção nova de glicose. O texto sobre pular refeições detalha essa ordem.

A separação começa aqui. Se o efeito da insulina basta, a passagem avança ordenada; se não, a quebra de gordura fica sem freio e a cetona se acumula. O texto sobre cetona conta como se forma e quando entra em pauta. Se o acúmulo continua, o quadro visto de fora também muda: náusea, vômito, dor de barriga, respiração que se aprofunda e acelera, uma fraqueza evidente. Esse quadro se chama cetoacidose.

O risco não se reparte igual entre todos. A queda do açúcar se anuncia com suor, mãos trêmulas, palpitação, uma fome súbita e a atenção dispersa. O aviso nem sempre tem a mesma força; com quedas repetidas e no sono esses sinais enfraquecem, e o que se nota primeiro passa a ser a própria névoa mental. Os grupos de carga mais pesada são claros:

• Quem usa insulina ou um remédio que faz o corpo liberar insulina; o remédio segue agindo, o carboidrato não vem.
• Pessoas que já tiveram uma queda grave ou não sentem mais o aviso.
• Quem usa inibidor de SGLT-2; num jejum longo a cetona pode se acumular mesmo sem a medição subir; um texto à parte trata dessa forma.
• Quem tem histórico de cetoacidose e quem está com a glicemia alta há muito tempo.
• Quem tem doença renal avançada, gestantes e quem amamenta.

O eixo do líquido corre à parte. Num jejum em que só a comida para, esse eixo não entra; onde a bebida também para, a perda se acumula sem ser notada. O sangue engrossa, a urina diminui, num dia quente o quadro avança bem mais rápido. As últimas horas de um jejum longo caem quando tanto o líquido quanto a energia chegam ao fundo; os dois eixos sofrem ao mesmo tempo.

A moldura comum cabe numa frase só: avaliação de risco primeiro, plano depois. Num jejum planejado a avaliação vem semanas antes, pesando juntos remédios em uso, eventos passados e doenças que acompanham. O resultado não sai um único sim ou não. Uma pessoa conta como de risco baixo, outra como alto; entre elas há mais um degrau, onde a segurança fica indefinida. Antes de um procedimento o jejum é curto, a equipe do procedimento monta o plano e o esquema dos remédios é revisado de novo. Qual desses ajustes serve a quem é decidido pela equipe de cuidado que conhece o prontuário da pessoa.