Dışarıdan görünen işaretler

Bildirilen belirti ile gözlenen işaret ayrı şeylerdir ve bu ayrım her yaşta durur. Uyarının dışarıya ulaşması iki şeye bağlı kalıyor: bedenin uyarıyı üretmesine, kişinin de onu sözle, yüzle ya da davranışla bildirebilmesine. Üretim tarafının zayıflaması bilinen bir tablo; alarmın neden köreldiğini ve belirtinin ölçümle nasıl eşleştiğini şeker düşmesinin nasıl anlaşıldığını anlatan yazı kuruyor. Uyku da o tarafa ait: uyurken karşı-düzenleyici hormon yanıtı daha da zayıflar, uyuyan kişide eksilen iletim değil sinyalin kendisidir.

Bildirim tarafı bazı durumlarda hiç işlemez. Okul öncesi çağdaki bir çocukta düşüş huysuzlanma, ağlama, inatlaşma ya da birden susma biçiminde çıkar; bu çağda gözlenen işaret öne geçer, çünkü çocuğun bildirebileceği bir belirti dağarcığı henüz kurulmamıştır. Bilişi yavaşlamış, bakımını başkasıyla birlikte yürüten bir erişkinde düşüşün varlığı yanındaki kişiye sorularak değerlendiriliyor. İkisinin ortak yanı şu: belirti doğuyor, belirtiyi sözcüğe çeviren adım yok.

Burada bilgi ikinci elden gelir ve gecikmeli ulaşır. Çocukların anlattığı ile ebeveynin gördüğü çoğu noktada örtüşür; yine de ebeveyn davranış değişikliğini ayrı bir küme olarak sayarken çocuk kendi belirtilerini o inceliğe ayırmaz. Odadaki kişi bir cümle duymaz, bir sahne görür: elden kayan bardak, yarıda bırakılan oyun, sorulan soruya geç gelen cevap. Sahne yorum ister, yorum da gecikir. O sahnenin yorgunluğa, açlığa ya da günün ruh hâline yazılması kolay.

Ölçülen tek bir şey var: farkındalığın bozulması. Altı yaşın altındaki çocuklarda bakım verenlerin yarıdan fazlası düşüşün fark edilmediğini bildirmiş ve o grupta ağır düşüş sıklığı daha yüksek çıkmış. Çocuk ve ergenlerde körelmiş farkındalık oranı ISPAD derlemesinde üçte birden beşte bire inmiş görünüyor. Kayıtlar iki kökeni birbirinden ayırmıyor; bu sayılar, kendi hâlini bildiremeyen kişinin ne kadar sık olduğunu söylemez.

İki köken bir kişide üst üste de biner. Yıllardır insülin kullanan ve yaşlanan birinde uyarı dalgası zaten kısalmıştır; bilişte bir yavaşlama eklenince değerlendirme büsbütün yanındaki kişiye kayar. Küçük bir çocukta sıra terstir: dağarcık kurulmadan sık düşüşler alarmı zayıflatır. Üst üste binme, gözlemin neden tek bir işarete bağlanamadığını açıklıyor.

Sahneyi yorumdan çıkaran şey ölçüm. Kişinin kendi başına toparlanamadığı durumun karşılığı ise şeker düşünce ne yapılır ve glukagon yazılarında. Geriye kaydın kendisi kalıyor ve o kayıt bölünmüş durumda: günün bir bölümünü bir el tutar, kalanını başka bir el. İki defterde de benzer cinsten satırlar var: oyunu yarıda bıraktı, sofradan kalktı, akşam erken uyudu. Satırın altında hangi kökenin durduğu deftere geçmiyor.

Cümle kurulamadığında geriye ilk dalganın yalnız yüzeye çıkan tarafı kalır: solgunluk, ciltteki ter, gözle görülen titreme. Titremenin, ani açlığın ve çarpıntının içeriden duyulan yüzü dışarıya hiç çıkmaz. Bildirimin gelmemesinin ikinci bir yolu daha var. Uyarı dalgasının kendisi zayıfladığında ortada söylenecek bir şey oluşmaz; dalganın nasıl kurulduğu ve alarmın yıllar içinde nasıl körelebildiği “Şeker düşmesi nasıl anlaşılır?” yazısında duruyor. Ayrım yaşla değil, kişinin o an konuşabiliyor olmasıyla ilgili.

Dışarıdaki kişinin elinde bir ölçü var: karşısındaki kişinin olağan hâli. Her akşam duyulan ses tonu, birlikte yürünen yolun alışılmış temposu, çocuğun oyun sırasındaki hâli. Bu ölçü herkeste ayrı. Dışarıdan okunan işaretlerin çoğu o karşılaştırmayla anlam kazanıyor: sesin alışılmıştan alçak çıkması, kapıda anahtarın uzun uzun aranması, her gün aynı biçimde tutulan kaşığın elden kayması. Oyunun yarısında bırakılması da böyle okunuyor. Ölçü ev dışında aynı biçimde kurulamıyor; günün bir bölümü başka bir elde geçtiğinde gözlem de ikinci elden geliyor.

• Ciltte solgunluk; dudak ve yanak renginin çekilmesi
• Alında, ensede ve saç diplerinde ter
• Ellerde görünür titreme, düğme ilikleyememek, bardağı devirmek
• Bakışın bir noktaya takılması, soruya gecikmeli cevap
• Konuşmanın sürçmesi, sözcüğün ortada kalması
• Adımda dengesizlik, oturduğu yerden zor kalkmak
• Ani huysuzlanma, ağlama, birden susma, alışılmadık inatlaşma
• Uyuklama hâli, çağrıya zor yanıt vermek

Bildirilenle görülenin ayrışması her yaşta sürüyor, okul öncesi çocukta ise gözlenen işaretler öne geçiyor. O yaşta huysuzlanma, ani sessizleşme, inatlaşma ve öfke nöbeti başlıca işaret olabiliyor; küçük çocukta davranış değişikliği düşüşün birincil yüzlerinden sayılıyor ve bu yanıyla erişkin tablosundan ayrılıyor. Bu, dışarıdaki gözlemin ikinci sınıf bir kayıt olduğu anlamına gelmiyor. Ebeveynin gördüğü işaretlerin sıklığıyla çocuğun kendi bildirdiği belirtilerin sıklığı işaretlerin çoğunda birbirine yakın çıkmış. Erişkin tarafında denge başka yöne kayıyor: terleme ve solgunluk sık sık silik kalıyor, buna karşılık beynin yavaşladığını gösteren işaretler dışarıdan görülüyor. Kendini anlatamayan bir erişkinin yanındaki kişi de bu yüzden asıl ikinci kümeyi okuyor. Görülenin ardından izlenen yol “Şeker düştüğünde ne yapılır?” ve “Glukagon nedir, ne zaman gerekir?” yazılarında duruyor.

Görülen işaretin düşüşün neresine denk geldiği, hangi kümeden geldiğine bağlı. İki küme sırayla geliyor. Solgunluk, ciltteki ter ve gözle görülen titreme sıralamanın erken tarafında duruyor; dışarıdan okunabildikleri kadarıyla erken uyarı taşıyorlar. Dikkatin dağılması, konuşmanın takılması, dengenin bozulması ve davranışın değişmesi ikinci dalgaya ait; bunlar göründüğünde uyarı bölümü geride kalmış oluyor. Uyarı dalgası hiç gelmemişse dışarıdan görülen ilk şey zaten ikinci dalga oluyor. Sahnenin hangi bölüme denk geldiğini görüntünün kendisi söylemiyor; o günün daha erken saatlerinde ne olduğunu bilen kişi kestirebiliyor.

Geri dönen bir işaretin görünürlüğü karşılaştırmadan gelir. Uzun süredir kuru kalkan bir çocuk yeniden yatağını ıslatır, gece koridorda yanan lamba geri döner, mutfaktaki sürahi gün bitmeden boşalır. Yaşlanan bir ebeveynde banyoya giden ayak sesleri sıklaşır. Aynı yatağı paylaşan kişi gecenin daha sık bölündüğünü duyar. Bu ayrıntıların hepsinin bir öncesi var ve o öncesini aynı evi paylaşan kişi hatırlıyor.

Bu geri dönüş yeni tanı kayıtlarına da yansıyor. Çocuklarda tanı anını inceleyen bir kohortta yeniden başlayan gece işemesi, beş yaşın altındaki çocukların beşte birinde, beş ile on yaş arasındakilerin üçte birinde yer alıyor. Sayı tanı anına ait, sonrasına değil. Susamanın ve idrar artışının kaynağını başka bir yazı anlatıyor.

Yetişkinde ve yaşlanan bir kişide görünen ayrıntılar günün içine dağılır. Gün içinde yürünen mesafe kısalır, merdivende mola sıklaşır, her sabah aynı saatte başlayan iş yarım saat kayar. Çamaşır yükü artar, akşam masasından kalkışlar sıklaşır. Bu ayrıntılar başka tanıların işaretine de benziyor: idrar sıklığı idrar yolu enfeksiyonuna, kilo kaybıyla yorgunluk beslenme yetersizliğine. Çocukta diyabet bu tanılarla sık karışıyor; yaşlanan bir kişide dalgınlık doğrudan yaşın hanesine geçer.

Hız ve huy tarafında elde bir deney var. Araştırmacılar erişkinlerde tip 2 diyabette kan glukozunu denetimli biçimde yükselttiğinde bilgi işleme hızı yavaşladı, çalışan bellek ve dikkatin bazı yanları bozuldu, enerjik uyarılma azaldı, üzüntü ve kaygı arttı. Deneye yirmi erişkin katıldı, çocuklarda aynı deney yapılmadı; elde kalan şey yön. Dışarıdan bunun karşılığı geç toparlanan bir sabah, cümlenin ortasında dalan bir dikkat ve durgunlaşan bir huy oluyor.

Aynı kohortun ikinci yüzü de var. Çocukların dörtte biri tanı anına orta ya da ağır ketoasidoz tablosuyla geliyor, iki yaşın altındaki dokuz çocuğun altısı bu tabloyla kayda geçmiş. O kolda işaretler saatler içinde ağırlaşıyor: kusmanın sürmesi, karın ağrısı, nefese sinen aseton kokusu, soluğun derinleşip sıklaşması, uyandırmakta güçlük. Hangi işaretlerin beklemediğini ayrı bir yazı tek tek sayıyor.

Yavaş yerleşen tabloda günler birbirine benzer. WHO’nun bilgi notu iki gidişi birlikte anıyor: belirtiler aniden de başlar, tip 2 diyabette ise silik kalır ve fark edilmesi yılları bulur. Yavaş gelen bir değişikliğin hazır bir açıklaması hep bulunur: büyüme dönemi, uykusuz bir hafta, mevsimin değişmesi. Yavaşlığın kendisi de bir işarettir; açıklamalar yerinde dururken çamaşır sepeti dolmaya, sürahi erken boşalmaya devam eder ve evin günlük düzeni yavaş yavaş başka bir yere kayar.

Bir çocuk ödevin ortasında defteri iter, ağlar ve üstüne gidilince daha da direnir. Bir erişkin alışveriş poşetlerini boşaltırken kısa konuşur, sorulara geç döner. İki sahnede de sahneyi okuyan kişi ile yaşayan kişi ayrı. Sahne bittiğinde geriye onu gören kişinin aktardığı kalıyor.

Küçük yaş grubunda gözlenen işaretler, anlatılan belirtilerden daha ağır basıyor; her yaşta anlatılanla gözlenen arasında bir fark bulunuyor. Dışarıdan görülen işaretlerin listesi ayrı bir yazının konusu. Buradaki soruyu ilgilendiren şey o listenin sınırı: küçük çocukta beyin dalgasına ait belirtiler, adrenalin dalgasına ait olanlardan daha sık öne çıkıyor. Davranışa eşlik edecek görünür bir fiziksel işaret bu yüzden her sahnede masada olmaz.

Tek bir sahne kaynağını göstermiyorsa, sahnenin döndüğü yer gösteriyor. Huysuzluğun hangi saate düştüğü, hafta içiyle hafta sonu arasında değişip değişmediği, hangi günlerde hiç gelmediği tek bir olayda görünmez. Zorluk şurada: günü baştan sona izleyen tek bir kişi yok. Sabahı bir el, öğleden sonrayı başka bir el görüyor; akşamı anlatan üçüncü biri oluyor. Örüntü, bu ellerin hiçbirinde bütün hâlinde durmuyor.

Ayrımın hiçbir biçimde kurulamadığı bir kısım geriye kalıyor. Tek bir olayda eşlik eden fiziksel işaret yoksa ve kişi kendi hâlini anlatamıyorsa, dışarıdan yapılan ayrım tahmin olarak kalıyor. Bunu söylemek okuru boşta bırakmıyor. Davranışa dayanan bir yorum iki yönde birden yanılmaya açık: gözden kaçan bir düşüş ve düşüş sayılan başka bir sahne. Şeker düştüğünde izlenen yol ise ayrı bir yazıda anlatılıyor.

Belirsizlik ölçüt tarafına da geçiyor. Whipple üçlüsünün ilk ayağı belirti ya da işaret; üçlünün tanımı, şeker düşmesinin nasıl anlaşıldığını anlatan yazıda duruyor. Erişkin kılavuzu, belirtisini bedensel olarak iletemeyen hastayı nadir bir istisna diye anıyor. Vekâleten yürütülen bakımda o ilk ayak belirtiden değil işaretten, yani ikinci elden geliyor: huysuzlanan okul öncesi çocuk, uyandırılamayan bir kişi, bilişi etkilenmiş bir erişkin.

Gece boyunca odada olup biteni yalnız bir kişi görür: uyanık kalan ya da bir sesle uyanan yanındaki. Eş, oda arkadaşı, aynı evde yatan ebeveyn. Uyuyan taraf kendi durumunu anlatamaz. Uyanıkken bile düşüşünü her seferinde hissedemeyen çocuk ve gençlerin oranı dörtte birin üzerinde; okul öncesi yaşta bu değerlendirmeyi çocuk değil, yanındaki bakım veren yapıyor.

O kanaldan yalnız ses ve hareket geçer. Kâbus, susmayan bir ağlama, yatakta huzursuz ve ajite bir kıpırdanma, alnında ya da ensesinde beliren ter. Geceye özgü olanlar arasında zihnin bulanması ve uykuda gelen bir nöbet de var. Okul öncesi çocukta tablo daha çok huysuzluk, inatlaşma ve alışılmadık bir sessizlik biçiminde çıkar. Bu yaşta gözlenen işaret, bildirilen işaretin önüne geçer; ikisi her yaşta birbirinden ayrılır. Görüldükten sonrasını bu yazı üstlenmiyor; o taraf şeker düştüğünde ne yapıldığını ve uyandırılamayan kişide glukagonun ne olduğunu anlatan yazılarda duruyor.

Bu kanalın ne kadarını yakaladığını sürekli glukoz kaydı ortaya koydu. Kılavuzun aktardığı kayıtta, uzun süren gece düşüşlerinin neredeyse yarısı fark edilmeden geçmiş: ne düşüşü yaşayan kişi ne de bakım veren fark etmiş. Kayıt, o saatte odada uyanık biri olup olmadığını göstermiyor. Gösterdiği şey başka: bir gecede iki bildirim kanalı da boş kalabiliyor ve boşluk kısa sürmüyor, o gecelerde düşük seyredilen süre ortalama olarak bir saati aşmış. Gecenin sabaha kalan izleri ve gözlemin yerini alan sürekli kayıt ayrı bir yazıda duruyor.

Uyanmak iki yönden birden zayıf kalır. Uyanan biri susadığı, üşüdüğü ya da sokaktan gelen bir ses yüzünden de uyanır. Uyanmayan biri için de bir şey söylenemez: uyku kaydı alınan bir gecede düşüş yaşayan gençlerle yaşamayanlar arasında uyku evreleri, bölünme ve uyanma sayısı bakımından fark çıkmamış. O gecede düşüş yaşayan altı gencin yalnızca birinde belirti görülmüş.