Nervi, ferite e piedi

Un nervo non è un cavo, è un tessuto vivo. Ha una propria rete di capillari, e quella rete nutre le sue fibre. Il glucosio che resta alto a lungo restringe questi vasi sottili e altera la chimica dentro la cellula nervosa. I prodotti di scarto si accumulano, la guaina che avvolge la fibra si assottiglia e la conduzione rallenta. Tocca prima alle fibre più lunghe, perché la loro irrorazione è la più fragile. Il punto più lontano dal tronco sono i piedi.

La diffusione non è casuale. Il quadro parte dalle dita dei piedi, avanza da entrambi i lati insieme e nel giro di anni sale prima alla caviglia, poi al polpaccio. Le mani entrano in gioco molto più tardi. Questo ordine si chiama interessamento lunghezza-dipendente: la fibra più lunga è colpita per prima, la più corta per ultima. I due piedi colpiti insieme e alla stessa altezza: è il segno che distingue il quadro da altri problemi dei nervi. È la forma più frequente della neuropatia diabetica.

Lo stesso danno ha due volti, e si mostrano in modo molto diverso. In una persona prevale il dolore: bruciore, punture, scosse elettriche; di notte a letto peggiora, e dà fastidio perfino il peso della coperta. In un’altra persona non si sente nulla, e questo volto silenzioso non è più lieve. L’ottundimento della sensibilità avanza per anni senza farsi notare; quanto costi al piede lo racconta l’articolo sul piede. Il segno del volto silenzioso non è un sintomo ma una mancanza: l’equilibrio che vacilla in un corridoio buio, il bisogno di controllare con gli occhi dove è appoggiato il piede.

Il ramo autonomo è un capitolo a parte e colpisce le funzioni involontarie del corpo. Se i muscoli che svuotano lo stomaco rallentano, il cibo avanza in ritardo; ore dopo la colazione resta un senso di pienezza allo stomaco e il momento in cui il pasto passa nel sangue diventa imprevedibile. Se il riflesso che regola la pressione ritarda quando ti alzi di scatto dal letto, gira la testa e si fa buio davanti agli occhi. Quando sali le scale, la naturale elasticità del battito cardiaco si riduce. Quando i nervi della sudorazione che idratano la pelle si spengono, la pelle del piede si secca e si screpola.

Dentro lo stesso ramo c’è anche un compito di allarme: i primi segnali di un calo della glicemia partono da questi nervi. Quando questi nervi si spengono, i segnali si indeboliscono; il calo spesso si scopre solo con la misurazione. Si chiama perdita della percezione dell’ipoglicemia. La stessa via porta anche la notizia del dolore che arriva dal cuore. Quando quella notizia si affievolisce, al posto del dolore al petto possono comparire una stanchezza insolita, il fiato corto o la nausea. Perché il cuore si tiene sotto controllo senza aspettare un disturbo lo spiega l’articolo sul cuore.

Poiché la neuropatia avanza in silenzio, la si cerca alla visita senza aspettare un sintomo; cosa si guarda nel piede e con che cosa lo spiega l’articolo sull’esame del piede. Il terreno è comune: il glucosio che resta alto per molti anni. Fumo, pressione alta, grassi nel sangue e alcol affaticano a loro volta lo stesso letto vascolare. Il logoramento non avviene in un giorno, e in un giorno non torna indietro. Non leggere più il terreno come prima mentre cammini, sentire la pianta del piede estranea al primo passo del mattino: ecco il quadro nella vita di ogni giorno.

Il dolore sembra un ospite sgradito, ma il suo vero lavoro è proteggere. È lui che ti fa ritirare il piede quando lo appoggi su una superficie calda. Se nel diabete questa sensibilità si attenua, anche il riflesso di ritrarlo arriva in ritardo. Il corpo subisce il danno, ma non riceve la notizia. Le linee guida chiamano questa condizione perdita della sensibilità protettiva e la considerano il segnale principale del rischio di ferite al piede.

La maggior parte del danno non nasce da un solo incidente. La pressione ripetuta sullo stesso punto ispessisce la pelle, si forma un callo, e il callo stesso si comporta come un corpo estraneo. Il tessuto sottostante viene schiacciato; prima compare un sanguinamento silenzioso all’interno, poi una ferita aperta. Una scarpa stretta costruisce questa catena nel giro di settimane.

• Il bordo di una scarpa stretta o nuova: con meno sensibilità non ti accorgi che la scarpa stringe.
• Un sassolino finito nella scarpa o una cucitura piegata: resta lì tutto il giorno.
• Camminare a piedi nudi: dentro casa e fuori il rischio è lo stesso.
• Un piede immerso in acqua calda o avvicinato a una stufa: la pelle si scotta e il calore non si sente.
• Pelle secca e screpolata: la screpolatura è una porta d’ingresso verso ciò che sta sotto la pelle.

La perdita di sensibilità da sola non produce ferite. Le ricerche mostrano che nella maggior parte delle ferite concorrono tre cose: un danno ai nervi, un cambiamento nella forma del piede e un piccolo trauma. Quando la forma del piede cambia, la pressione si sposta su punti della pianta che non ci sono abituati; la parte dei nervi che costruisce questo cambiamento la racconta l’articolo sulla neuropatia. Un piede che porta lo stesso numero da anni non è più lo stesso piede.

In una ferita aperta entrano in gioco altri due fattori: il restringimento dei vasi della gamba e l’infezione. Perché ritardano la guarigione lo spiega l’articolo sulle ferite. Anche il carico in sé è un fattore: il peso del corpo scende sullo stesso punto a ogni passo, e da qui l’importanza che le linee guida danno allo scarico del piede. Anche in questo quadro l’avviso non arriva dal dolore; il peggioramento lo mostra la pelle intorno alla ferita. Che aspetto ha quel cambiamento e perché non aspetta il prossimo appuntamento lo racconta lo stesso articolo. Il quadro in cui questi fattori si sommano sullo stesso piede si chiama piede diabetico.

Il primo anello di tutta la catena è un piccolo cambiamento che non si sente. Se la sensibilità non avvisa, deve avvisare l’occhio. È per questo che le linee guida insistono sull’educazione alla cura del piede: un occhio che guarda il piede ogni giorno prende il posto dell’allarme spento. Da guardare non è solo la pianta; anche gli spazi tra le dita, il tallone e i bordi delle unghie entrano nel quadro. Per chi non vede il proprio piede, uno specchio o una persona vicina fanno lo stesso lavoro.

Ciò che le linee guida chiamano segni pre-ulcerativi si vede a occhio nudo: un callo che si ispessisce, una macchia che si scurisce sotto il callo, una vescica, una screpolatura profonda. Rossore al bordo dell’unghia, una differenza di colore o di gonfiore tra i due piedi rientrano nello stesso gruppo. Non sono ancora una ferita aperta, ma la sua avvisaglia. Un cambiamento visto quando la pelle è intatta non è la stessa cosa di uno visto dopo che la pelle si è aperta.

Per questo l’esame del piede è una voce fissa nei controlli periodici del diabete. L’esame in sé non è l’argomento di questo articolo; in breve, si controllano la pelle, i polsi del piede e la sensibilità protettiva. La distanza percorsa per strada, le ore passate scalzi in casa e i pochi minuti dopo il bagno: è lì che il quadro trova riscontro nella vita quotidiana.

Mentre la pelle si chiude lavorano in sequenza quattro squadre. Prima il sanguinamento si ferma e il coagulo copre la superficie. Poi arriva la squadra della pulizia: le cellule di difesa raccolgono il tessuto morto e i microbi. Quindi la squadra di costruzione tesse nuovi capillari e riempie il vuoto con tessuto fresco. Alla fine il collagene si riallinea e la ferita si indurisce per settimane, guadagnando forza.

Il primo inceppamento si vede nella fase di pulizia: il glucosio alto indebolisce la capacità delle cellule di difesa di raggiungere la ferita e di inglobare i microbi. Allo stesso tempo questa fase sembra non finire mai; le cellule infiammatorie restano sul posto e non lasciano spazio alla squadra successiva. La ferita non avanza, si blocca alla prima fase.

Il secondo inceppamento sta nella tessitura dei vasi: il tessuto nuovo si nutre solo se ha un capillare vicino, perché l’ossigeno viaggia per distanze molto brevi. Nel diabete la parete interna dei vasi è logorata e i segnali che richiamano nuovi vasi escono deboli. Se anche i vasi della gamba si sono ristretti, il sangue che arriva alla zona è già poco. Le due mancanze si sommano e il tessuto resta senza ossigeno.

Il terzo inceppamento è nel materiale da costruzione: le cellule che producono collagene lavorano piano e il tessuto che ne esce è insieme scarso e disordinato. Intanto gli enzimi che smontano il tessuto fanno gli straordinari, e l’equilibrio tra costruzione e demolizione pende verso la seconda. Anche la superficie chiusa non è solida come prima; per questo lo stesso punto si riapre spesso.

La somma di questi inceppamenti è una perdita di tempo, e il tempo gioca a favore dei microbi. Ogni giorno di ferita aperta è un’occasione in più perché i microbi si insedino; lo strato che si accumula rende anche più difficile al farmaco raggiungere il tessuto. Un taglio in cucina o una spina in giardino, su una pelle sana, è questione di una settimana. La stessa ferita nel diabete resta aperta per settimane.

Una ferita che ha perso la direzione ha i suoi segnali: il rossore che si allarga oltre il bordo, il gonfiore, il calore che aumenta al tatto, la secrezione e l’odore. Non raccontano una guarigione ferma. Raccontano una guarigione che torna indietro. Anche la scala dei tempi fa parte di questo quadro. Se il bordo del rossore si allarga nel giro di ore, la ferita non è più argomento della prossima visita; l’articolo sull’urgenza lo conta tra i segnali da valutare in giornata. In un piede con danno ai nervi il dolore può non accompagnare questo quadro; la sua assenza non lo alleggerisce. Il motivo per cui il piede, nel suo insieme, è in primo piano non è il tema di questa pagina. La risposta a quella domanda è nell’articolo “Perché i piedi sono così importanti?”.

Ogni anello della catena poggia sullo stesso terreno: il glucosio che resta alto a lungo. Il collagene si irrigidisce, la parete interna dei vasi si logora, le cellule di difesa rallentano. Fumo e problemi di circolazione spingono nella stessa direzione. Per questo il decorso di una ferita non si legge guardando solo la ferita; anche un’apertura piccola come un taglio di carta poggia su quel terreno.