Hoge bloedsuiker en noodgevallen

Ketoacidose komt niet uit één gebeurtenis voort. Ze komt uit veranderingen die over elkaar heen schuiven. De aanmaak van ketonen loopt zonder ophouden door. Hoe die aanmaak begint vertelt het artikel over ketonen. Hopen de ketonen zich op, dan schuift het evenwicht van het bloed naar de zure kant. Daar komt verlies van water bij. Het beeld waarin dat verlies de overhand krijgt behandelt een apart artikel. Wat de ketoacidose opbouwt is dat die dingen tegelijk opschuiven.

Achter die veranderingen staat één tekort: dat de werking van insuline niet volstaat. Niet volstaan betekent niet ontbreken. Bij de een is er heel weinig insuline. Bij de ander is ze er wel. Maar niet genoeg om de afbraak van vet te remmen. Richtlijnen omschrijven het beeld daarom niet met een volledig ontbreken maar met een tekortschietende werking. Daarom komt het ook bij type twee diabetes voor.

Elk van die veranderingen geeft naar buiten een eigen teken. Het beeld blijkt niet uit één klacht maar uit tekenen die samen optreden.

De tekenen komen niet allemaal samen en niet in dezelfde volgorde. In het ene beeld staat de misselijkheid voorop, in het andere de ademhaling. Sommigen vergelijken de fruitige geur met die van nagellakremover. De persoon zelf merkt die meestal niet. Iemand ernaast wel. Buikpijn kan aan een gewone maagklacht doen denken. Wat het onderscheidt is dat de pijn niet alleen komt. Staat er droge mond, diepe ademhaling of slaperigheid naast, dan is het beeld een ander.

Ketoacidose volgt geen traag beloop. Binnen uren of een dag of twee wordt het zwaarder. Een beeld dat in de ochtend met milde misselijkheid begint kan er in de avond heel anders uitzien. Die snelheid is wat ketoacidose het duidelijkst onderscheidt van een gewone hoge meting, en dat maakt het waardevol om het beeld vroeg te herkennen.

Bij type een diabetes is de aanmaak van insuline al heel klein. Het beeld komt in die groep dus vaker op. Type twee diabetes is niet vrijgesteld en het is er ook niet zeldzaam. Een infectie, een zware ziekte, een operatie of sommige groepen medicijnen maken de ondergrond klaar. Een infectie heeft haar eigen tekenen. Koorts, rillen, hoesten, keelpijn. Branden bij het plassen, roodheid op de voet, een wond die lekt of niet sluit. Op ziektedagen stijgt de behoefte aan insuline en daalt de eetlust. Er is ook een vorm die zich ontwikkelt zonder dat de meting duidelijk stijgt; dat is het onderwerp van een apart artikel.

Ketoacidose herkennen hangt niet aan één meting maar aan het samen zien van de tekenen. De ketonmeting is maar een deel van dat lezen. Beoordelen waar het beeld staat en wat het vraagt is het werk van het zorgteam.

Bij iemand die met diabetes leeft strekken veranderingen zich over tijd uit. Ze wachten op het volgende gesprek. Vermoeidheid, een wisselende eetlust of een onderbroken slaap zijn dingen om in het dagboek te zetten. Maar een paar tekenen doorbreken die volgorde. Wat ze gemeen hebben is dit. Het lichaam krijgt het evenwicht niet op eigen kracht terug. Het beeld keert niet vanzelf om. Dat korte lijstje is het onderwerp van dit artikel.

Wat dit lijstje opbouwt is niet het getal op het scherm van de meter maar hoe het lichaam zich op dat moment gedraagt. Hetzelfde getal is bij de een onderdeel van een rustige dag en bij de ander het eerste uur van een zwaar beeld. Ook richtlijnen hangen de spoed niet aan één drempel. Ze kijken naar de ademhaling, naar het bewustzijn en of vocht in de maag blijft. De taal van de tekenen zegt meer dan het getal.

Elke regel in de tabel is een waarneming, geen diagnose. Staan er twee tekenen naast elkaar, dan is het beeld duidelijker. Komt diepe ademhaling boven op het braken, dan behandelen richtlijnen dat onder een eigen kop. Sluit het bewustzijn, dan ligt het besluit niet meer bij de persoon zelf. Wie op dat moment het beeld leest is degene ernaast.

Spoed is geen woord van angst maar informatie over tijd. Ketoacidose wordt binnen uren of een dag of twee zwaarder. Het andere crisisbeeld schuift veel trager op. De lijn ertussen is het onderwerp van een ander artikel. De tijd kennen haalt het besluit naar voren. Het maakt de ogen in huis onderdeel van het lijstje.

Waarom staat er geen getalsdrempel in dit lijstje?

Omdat het gedrag van het lichaam de spoed bepaalt en niet het getal op het scherm. Dezelfde meting zegt bij twee mensen twee aparte dingen, en richtlijnen laten de diagnose aan het laboratorium en zetten de tekenen voorop. De eenheid van meten verschilt van land tot land; de taal van de tekenen is gedeeld.

Is een hoge suiker het enige dat dezelfde dag gezien moet worden?

Nee. Een lage suiker terwijl slikken niet lukt staat in dezelfde rij, want wat via de mond gaat werkt niet. Een lage suiker die na correctie terugkomt valt op dezelfde plek; sommige medicijnen blijven langer in het lichaam dan verwacht, en bij een verstoorde nierwerking rekt die tijd nog verder. Een wond aan de voet loopt langs een andere weg; richtlijnen zetten snel groeiende roodheid in een zwaardere klasse. Ook druk op de borst of kortademigheid zonder reden kan bij diabetes stil verlopen.

Cellen halen hun energie vooral uit glucose. Om die brandstof binnen te laten hebben ze insuline nodig. Schiet de werking van insuline tekort, dan hoopt de glucose zich op in het bloed. De cel komt ze maar niet in. Het lichaam wendt zich dan tot de tweede brandstof die het heeft. De lever begint vetzuren af te breken en daaruit komen verbindingen die ketonen heten. Die zijn voor spier en brein echte brandstof, dus een keton geldt op zichzelf niet als een stoornis.

Na een dag met lang niet eten of na een lange wandeling is een kleine hoeveelheid keton gewoon. Het beeld begint te veranderen op het punt waar de snelheid van aanmaak die van gebruik voorbijgaat. Hopen de ketonen zich op, dan raakt het zuurevenwicht van het bloed verstoord. Die verschuiving geeft naar buiten eigen tekenen. Misselijkheid, buikpijn, een diepe en snelle ademhaling en een fruitige geur in de mond zijn daarvan de voornaamste.

Wat het ophopen versnelt is dat de werking van insuline onder de behoefte van die dag blijft. Soms valt die werking helemaal weg. Vaker staat de insuline er wel en kan ze haar werk niet doen. Richtlijnen brengen die twee onder één kop: het tekort is absoluut of het is betrekkelijk, en beide komen op hetzelfde uit. Begint het ophopen, dan ontwikkelt het beeld zich binnen uren en niet over dagen. Daarom draagt een keton informatie die van de suiker zelf losstaat.

Naar ketonen wordt op twee manieren gekeken, en die twee geven niet dezelfde informatie.

Het verschil ertussen is geen klein detail. De urinestrook geeft met vertraging door wat er gebeurt, want urine draagt wat een paar uur eerder gefilterd is. Begint het beeld te herstellen, dan kan de strook nog donker kleuren. De soort die de strook vangt neemt tijdens het herstel namelijk tijdelijk toe. De bloedmeting toont het moment zelf, en daarom zetten richtlijnen die voorop.

Ketonen zijn geen onderwerp van elke dag en vragen ook geen doorlopende opvolging. Ze komen in bepaalde situaties naar voren:

• Ziektedagen die ertussen komen: als koorts, rillen, branden bij het plassen of diarree het lichaam belasten
• Braken of het opgenomen vocht niet binnenhouden
• Insuline die op een of andere manier ontbreekt, bijvoorbeeld als de set van de pomp verstopt raakt
• Een meting die langer hoog verloopt dan verwacht
• Als een van de hierboven genoemde tekenen bij het beeld hoort

Hoeveel de uitslag is en wat erbij staat krijgen samen betekenis. Een strook die open op een vochtige badkamerplank staat kan van kleur veranderen, en de houdbaarheidsdatum op het doosje telt ook mee. Zoals een thermometer de koorts meet en de oorzaak niet noemt, beschrijft een ketonmeting de toestand. Wat de uitslag betekent bepaalt het zorgteam door naar de hele persoon te kijken.

Er is één uitzondering. Staan er naast de meting braken, buikpijn, een dieper wordende ademhaling of slaperigheid, dan wacht het beeld niet op de volgende afspraak. Welke tekenen niet wachten zet een apart artikel op een rij.