Te lage bloedsuiker

Elke minuut op de weg vraagt onafgebroken werk van het brein. De rijstrook volgen, de spiegels aftasten en de afstand schatten lopen tegelijk door. Het brein slaat geen glucose op. Wordt de aanvoer dunner, dan haperen de duurste taken het eerst. En de hele takenlijst op de weg staat aan die dure kant. Het haperen is te zien in de aandacht en de snelheid van beslissen. Ook in het werk van de handen. Die twee samen worden als één cognitief-motorische verstoring gemeten. Een niveau dat in stilzitten klein lijkt wordt achter het stuur een meetbaar verschil.

Er is een proef met een simulator die dat haperen rechtstreeks meet. Volwassenen met type 1 diabetes reden in dezelfde opstelling. Eerst bij een gewoon beloop, daarna met een bloedsuiker die trapsgewijs werd verlaagd. Het rijden verslechterde bij alle drie de lage trappen; zelfs bij de lichtste trap werd verslechtering gemeten. De deelnemers merkten die verslechtering op. Dat opmerken liep samen met het aanvoelen van de daling en met de klachten aan de kant van het brein. De verslechtering van het rijden hing samen met lichamelijke klachten als trillen en zweten. Toch kwam corrigerend gedrag pas op de laagste trap. Een tegelijk gemaakte opname van de hersengolven wees dezelfde kant op. De trage golf die met neuroglycopenie toeneemt stond corrigerend gedrag in de weg.

De tweede reeks gegevens komt uit het veld. Ruim vierhonderd bestuurders vulden een jaar lang maandelijks een melding in. Er waren drie gemelde soorten gebeurtenissen. De macht over de auto verliezen. Een deel van de weg zich later niet herinneren. Het stuur aan de persoon ernaast overlaten. Meer dan de helft van de bestuurders meldde in dat jaar minstens één rijgebeurtenis die aan een daling hing. De frequentie nam toe met de afstand op de weg en met een zware daling die eerder had plaatsgevonden.

Onder de kop “Wat doe je als de bloedsuiker daalt?” staat de weg na het opmerken van een daling. De gedeelde ondergrond van deze gebeurtenissen is neuroglycopenie, de tweede golf die komt als het brein zonder brandstof zit. In die golf worden de snelheid van denken, het maken van een keuze en het vasthouden van de aandacht tegelijk zwaarder. De lichamelijke waarschuwingen komen daarvoor. Dalingen die zich herhalen kunnen die waarschuwing in de loop van jaren korter maken.

De derde bevinding gaat over wat er aan het eind van de rij gebeurt. Bij volwassenen werd de bloedsuiker onder toezicht verlaagd en weer verhoogd. De cognitieve tests liepen anderhalf uur door. De maat die achterbleef toetste het snel kiezen uit meerdere opties. Die bleef nog veertig minuten laag nadat het getal weer op zijn plek zat. De test die het volgen van een volgorde meet herstelde veel sneller. In deze metingen viel het moment waarop het getal herstelde niet samen met het moment waarop de snelheid van kiezen herstelde.

De nacht is het langste stuk van de dag zonder eten, en in dat stuk meet niemand. Stel dat insuline of een prikkelend medicijn nog doorwerkt. Komt er dan geen nieuwe last koolhydraat, dan schuift de bloedsuiker urenlang stil omlaag. Was je wakker, dan zou het lichaam daar een alarm van maken. In de slaap wordt dat alarm zwakker.

De wekreactie is in het slaaplaboratorium rechtstreeks gemeten. De bloedsuiker werd onder toezicht verlaagd. Bijna alle gezonde vrijwilligers werden wakker. Van de deelnemers met type 1 diabetes werd er één wakker. Een apart onderzoek keek naar type 2 diabetes. Ook daar lag het aantal keren wakker worden in de nacht van de verlaging lager dan in een gewone nacht. Meer dan de helft van de zware dalingen valt in de nacht.

Wat overblijft zijn de sporen die bij het wakker worden opvallen. Ze houden geen verslag van de nacht bij, maar ze wijzen een richting. Een deel komt niet uit de ochtend van de slaper. Het komt uit wat iemand hoorde die die nacht wakker was. Hoe een daling bij een slapende wordt opgemerkt neemt een andere kop voor zijn rekening.

Dat de nacht onzichtbaar blijft heeft een eenvoudige reden. Een meting uit de vingertop wordt in de slaap niet herhaald. Systemen die de glucose continu volgen vullen dat gat, want ze houden het verslag de hele nacht bij zonder iets van iemand te vragen. Werden die systemen gewoon, dan bleek er iets nieuws. Dalingen in de nacht komen vaker voor dan gedacht en duren langer dan die overdag. Voor wie zo’n systeem niet heeft blijven de sporen van de ochtend over. Midden in de nacht meten is een aparte mogelijkheid die het diabetesteam ter sprake kan brengen.

Los bekeken zien de sporen van de ochtend er gewoon uit. Moeheid, pijn en een slechte slaap kunnen nog veel andere oorzaken hebben. Wat onderscheidt is de herhaling: dat dezelfde sporen na bepaalde nachten geregeld terugkomen. Schrijf erbij na welke nachten ze komen. Dat maakt het werk makkelijker. Het uur van het avondeten. De beweging van die dag. De laatste meting voor het slapen. Dat patroon met het diabetesteam delen is de praktischste manier om de nacht zichtbaar te maken.

Er blijft één vraag open: en na het zien van een spoor? Een daling in de nacht werkt niet anders dan die overdag, en de weg die gevolgd wordt als ze opgemerkt is staat in “Wat doe je als de bloedsuiker daalt?”. Wat de nacht eigen is, is dit: bij iemand die niet wakker te krijgen is werkt niets wat via de mond gaat. Op dat uur leest niet de slaper de toestand maar degene ernaast. Iemand die in hetzelfde huis slaapt moet daarom weten wat glucagon is. Dat weegt even zwaar als de sporen van de ochtend kennen. Wat die ander in de nacht heeft gezien hoort ook bij het verslag, en het team dat naar dat verslag kijkt beslist wat er verandert.

Bijna alle dalingen bij diabetes komen uit de behandeling zelf. In het lichaam staat een weegschaal. Aan de ene kant de werking die de bloedsuiker omlaag brengt, aan de andere de bronnen die haar omhoog houden. De kant omlaag zijn insuline en de medicijnen die de alvleesklier prikkelen. Sulfonylureum en glinide horen in die groep. De kant omhoog zijn het eten en de voorraad van de lever. Daarbij horen de hormonen die aanslaan zodra er een daling opgemerkt wordt. Een daling is de weegschaal die onverwacht overhelt. Werkt een medicijn lang door, dan valt dat overhellen niet op het uur van innemen. Het valt op de uren daarna.

Helt de weegschaal over, dan laat het lichaam dat merken. Met welke tekenen het dat doet is het onderwerp van een apart artikel; “Hoe merk je dat je bloedsuiker daalt?” loopt dat van begin tot eind langs. De vraag hier is niet het teken zelf maar waarom de weegschaal overhelt. De oorzaken kennen maakt het makkelijker om na een teken terug te kijken naar de dag.

De weegschaal raakt het vaakst van slag aan de kant van de maaltijd. Komt het eten laat of gaat het helemaal over, dan blijft de last uit waar het medicijn op rekende. De kracht omlaag werkt dan zonder tegenwicht. Ook beweging drukt op het andere eind van diezelfde weegschaal. Denk aan boodschappentassen over de trap of een tuinklus die uitloopt. Zo’n dag vergroot de opname van glucose door de spieren. Dat effect dooft niet zodra de beweging stopt. Het houdt uren aan terwijl de spieren hun voorraad aanvullen en de gevoeligheid voor insuline hoog blijft.

De kant van de nier is minder bekend maar weegt zwaar. Het opruimen van insuline uit het bloed neemt vooral de nier op zich. Zakt de filtersnelheid, dan blijft dezelfde hoeveelheid langer in het lichaam. Voor medicijnen die via de nier weggaan geldt hetzelfde. Daar komt bij dat de eigen glucoseaanmaak van de nier afneemt. En dat de voorraden dunner worden zodra de eetlust zwakker wordt. Op hogere leeftijd schuiven die factoren vaker over elkaar heen. Iemand voelt die verandering niet. De filterkracht van de nier komt uit bloed- en urineonderzoek. Verandert het beloop daar, dan verandert het risico op een daling mee.

Afvallen of een beter beloop is een stille oorzaak. Het lichaam antwoordt sterker op dezelfde insuline, en blijft de oude ordening staan, dan schuift de weegschaal. Dat schuiven kan weken onopgemerkt doorgaan. Er is geen nieuwe gebeurtenis; wat veranderde is de behoefte zelf.

Wat deze oorzaken gemeen hebben is dat de meeste op zichzelf niet volstaan. Een daling komt op als een paar factoren op dezelfde dag samenvallen. Een maaltijd die laat komt met een lange wandeling, of een vermoeiende dag met een glas in de avond. Daarom helpt het om de dag van de daling terug te lezen. Zet het uur van de maaltijd, de duur van de beweging en het moment van het medicijn naast elkaar. De oorzaak wordt dan zichtbaar. Die registratie is ook het meest concrete gegeven voor het diabetesteam dat kijkt wat er in de ordening verandert.

Wat een daling omkeert is snelheid. Hoe sneller het koolhydraat uit de maag het bloed in gaat, hoe korter het venster waarin het brein zonder brandstof zit. De eerste keuze van richtlijnen is zuivere glucose, want die heeft geen begeleider die de opname vertraagt; ook andere koolhydraten die glucose dragen brengen de suiker omhoog. Een overzicht vond dat de klachten bij wie zuivere glucose kreeg vaker overgingen dan bij wie vruchtensap of snoep kreeg.

De trage keuze doet hier haar werk niet. Chocolade, wafels en ijs dragen veel suiker, maar vet vertraagt het legen van de maag; de zorgstandaarden van de ADA schrijven dat toegevoegd vet het glykemische antwoord vertraagt en rekt. Iets met vooral eiwit past ook niet, want dat prikkelt zelf de afgifte van insuline. Wat gezocht wordt is geen trage stijging maar een snelle terugkeer.

De aanpak die richtlijnen de 15-15-regel noemen zet die handelingen in een vaste volgorde. De getallen in de naam gaan over grammen koolhydraat en over wachttijd, niet over een waarde van de bloedsuiker. De volgorde die de bronnen beschrijven loopt zo:

1. Een snel opgenomen koolhydraat; het eerste getal in de naam van de regel gaat over de grammen daarvan.
2. Daarna een korte wachttijd; het andere getal geeft de minuten van die tijd.
3. Aan het eind van die tijd opnieuw meten: is de terugkeer er werkelijk?
4. Blijft de terugkeer uit, dan spreken de bronnen van dezelfde stap herhalen, en komt het herstel niet, van medische hulp.

Dat de klachten wegtrekken is op zichzelf geen bewijs, want klacht en meting herstellen niet tegelijk. Met welke tekenen een daling zich meldt, en waarom die tekenen bij sommigen helemaal niet opkomen, behandelt “Hoe merk je dat je bloedsuiker daalt?”. Ook de tweede helft van de regel vraagt om die stap: de wachttijd geeft het venster waarin de meting betekenis heeft. De meting staat daarom los van de klacht, als een eigen stap.

Er is nog een gevaar: werkt de insuline of het prikkelende medicijn nog door, dan kan de daling terugkomen. Het teken daarvan is dat dezelfde klachten na het herstel weer opkomen; die tweede daling hoeft niet binnen minuten te komen, want zolang het medicijn werkt kan ze uren later opduiken. Bij langwerkende insuline en bij sulfonylureum is dat venster nog ruimer. Richtlijnen spreken daarom van eten na het herstel.

Te veel corrigeren heeft zijn eigen prijs. Onrust leidt tot een haast die de keukenkast leeghaalt; de suiker gaat ver boven de streefwaarde, daarna komt een correctie, daarna een nieuwe daling, en de dag wordt een schommel. Met een afgemeten hoeveelheid de klok laten lopen maakt die schommel korter.

Er is een grens: kan iemand niet slikken, dan werkt niets wat via de mond gaat. Niet wakker te krijgen zijn, geen antwoord geven op vragen en niet kunnen doorslikken wat er in de mond gaat zijn de tekenen van die grens. Wat daarna komt is het onderwerp van een andere weg; die past niet de persoon zelf toe maar iemand ernaast, en heet glucagon.

Helpt chocolade als de suiker daalt?

Door het vet blijft ze traag, terwijl er juist snelheid nodig is. Loopt de maag later leeg, dan komt ook de stijging later, en die rekt bovendien. Op een moment dat er een snelle terugkeer nodig is, is dat geen gewenste eigenschap.

Zijn de getallen in de 15-15-regel waarden van de bloedsuiker?

Nee. Het ene is het aantal gram koolhydraat, het andere het aantal minuten wachten. De regel beschrijft geen drempel maar een volgorde en een tijd.

Waarom moet je na het herstel opnieuw meten?

Omdat het wegtrekken van de tekenen niet geldt als bewijs van de terugkeer in het bloed. Bovendien kan insuline die nog doorwerkt een nieuwe daling brengen; richtlijnen raden daarom aan de meting te herhalen en daarna iets te eten.

Het lichaam heeft een eigen hormoon tegen een daling en dat heet glucagon. Begint de bloedsuiker te zakken, dan geven de alfacellen glucagon af. Het hormoon gaat naar de lever. Daar zet het opgeslagen glycogeen om in glucose. De lever laat het daar niet bij; hij begint ook helemaal opnieuw glucose te maken. Is insuline het hormoon dat de suiker in de cellen zet, dan is glucagon het hormoon dat haar uit de voorraad haalt en in de omloop brengt.

Glucagon als medicijn herhaalt van buitenaf het werk dat het lichaam zelf doet. De situatie waarin het nodig is, is smal en duidelijk. Iemand is niet wakker te krijgen, geeft geen antwoord of kan niet slikken. Suiker in de mond doet op zo’n moment niets. De slikreflex werkt niet, dus ontstaat het risico dat het in de luchtpijp komt. Glucagon heeft geen slikken nodig. Het wordt niet uit de maag opgenomen maar uit de spier, onder de huid of via het slijmvlies in de neus.

Vandaag zijn er twee vormen gangbaar. De ene gaat via een injectie. Vroeger zaten poeder en vloeistof apart in het doosje. Degene die het gaf moest ze eerst mengen. In de haast liep die stap vaak mis. Kant-en-klare pennen en voorgevulde spuiten hebben die stap helemaal weggenomen. De andere vorm is een poeder dat in de neus gaat. Iemand hoeft niet in te ademen, want het poeder gaat vanzelf door het slijmvlies. De zorgstandaarden van de ADA zetten de kant-en-klare vormen voorop omdat ze eenvoudiger te gebruiken zijn.

Waar het echt om gaat is wie het weet. De omschrijving van een zware daling is immers deze: iemand komt er niet op eigen kracht bovenop en er is een andere hand nodig. De ADA zegt daarom dat glucagon voorgeschreven hoort te worden. Dat geldt voor iedereen die insuline gebruikt of een hoog risico op dalingen heeft. De mensen om hen heen moeten weten waar het doosje ligt en hoe het werkt. Huisgenoten, een kamergenoot, de buurman aan het bureau, de begeleider op school, wie meereist. Kent niemand het doosje in de tas, dan is het alsof het er niet is.

De eerste grens van glucagon is de voorraad zelf. Slinkt het glycogeen in de lever, dan wordt de werking zwakker. Lang niet eten, alcohol en een leverziekte brengen die toestand. Maar waaraan zie je dat de voorraad tekortschoot? Wat verwacht wordt is dat binnen een kwartier na de toediening de ogen opengaan, de stem terugkomt en de blik zich herstelt. Gebeurt dat niet, dan is het beeld met glucagon niet gesloten. De bronnen noemen dat het moment om zonder uitstel medische hulp te vragen.

De tweede grens is de tijd. De bloedsuiker stijgt een tijdje en begint daarna weer te zakken. Dat blijkt eruit dat het zweten, het trillen en de verstrooidheid na het herstel terugkomen. De bronnen spreken er daarom van dat iemand naar koolhydraat teruggaat zodra slikken weer kan. Misselijkheid en braken zijn een veelvoorkomende bijwerking. Scholingsmateriaal legt daarom uit hoe je iemand op de zij legt.

Kan iemand glucagon bij zichzelf gebruiken?

Bij een lichte daling is dat niet nodig; bij een zware daling kan iemand al niets meer zelf doen. Dat is de omschrijving ervan. Daarom gaat het er vooral om dat de mensen eromheen het doosje kennen.

Bestaat er een vorm zonder naald?

Ja, er is een vorm als poeder die in de neus wordt gespoten. Het poeder wordt uit het vochtige slijmvlies in de neus opgenomen zonder dat er ingeademd hoeft te worden. De bronnen verklaren die vorm doordat iemand zonder scholing hem makkelijker kan toepassen.

Werkt glucagon bij elke daling?

De werking hangt aan de voorraad in de lever. Bij lang niet eten en na alcohol slinkt die voorraad en blijft het antwoord zwak. Er is niets wat dat meet; de aanwijzing is de persoon zelf. Wordt die niet wakker, dan is er geen antwoord gekomen en is het werk met glucagon niet af.

Zodra de bloedsuiker begint te dalen antwoordt het lichaam meteen. Op het signaal van glucagon laat de lever opgeslagen glucose in het bloed los. Adrenaline komt in actie. Wat die eerste golf maakt is niet de daling zelf maar het antwoord van het lichaam daarop. Het alarm is er om te klinken voordat het brein zonder brandstof zit. Daarom gaan de eerste waarschuwingen over de handen, de maag en het hart.

De tweede golf komt ergens anders vandaan. Het brein kan geen glucose opslaan. Neemt de aanvoer af, dan haperen als eerste het denken, het zien en het spreken. Richtlijnen noemen de tweede groep neuroglycopeen, want de volgorde draagt informatie: is het brein trager geworden zonder dat de waarschuwing gehoord is, dan is de daling al verder.

• Golf van adrenaline: trillen, zweten, hartkloppingen, plotselinge honger, tintelingen, onrust, bleekheid.
• Golf van het brein: je aandacht niet kunnen bundelen, wazig zien, haperen in de spraak, duizeligheid, slaperigheid, handen die onhandig worden, vreemd gedrag.
• Wat voor de nacht apart geteld wordt: zweet dat pyjama of laken vochtig maakt, een nachtmerrie of roepen in de slaap, na het wakker worden moe, prikkelbaar of verward blijven.

Geen enkel teken is op zichzelf een bewijs. Opwinding laat je ook trillen, warmte laat je ook zweten, een slapeloze nacht maakt de aandacht ook los. Het criterium dat de trias van Whipple heet gaat zo: er is een klacht, de meting valt laag uit, en de klacht gaat over zodra de suiker stijgt. Kloppen die drie samen, dan is de bron van de klacht bekend. Maar een lage meting is ook zonder klachten laag. De ADA zegt niet dat je een lage waarde zonder klachten moet overslaan. Ze zegt dat je die moet zien als teken dat de waarneming is afgestompt.

Het alarm stompt met de tijd af. Herhalen de dalingen zich vaak, dan wordt het antwoord van adrenaline zwakker. De waarschuwende golf wordt korter en komt soms helemaal niet. Wat dan als eerste opvalt is geen trillen maar een wazig hoofd. De zorgstandaarden van de ADA noemen dat een verstoorde waarneming van hypoglykemie. De zwaarste trede is niet met een getal omschreven maar zo: iemand komt er niet op eigen kracht bovenop en heeft hulp van een ander nodig.

Dalingen in de nacht gaan geluidloos voorbij. Wat overblijft is een vochtig laken, een verwarde droom en een zware ochtend. Het gat tussen de meting voor het slapen en die van de ochtend is de donkerste plek in het schriftje.

Geeft een lage bloedsuiker trillen?

Ja, dat is een van de meest bekende tekenen; het trillen komt rechtstreeks van adrenaline en zakt zodra de daling hersteld is.

Tellen hoofdpijn en slaperigheid ook mee?

Ze staan allebei op de lijsten met klachten. Slaperigheid hoort bij de tweede golf: zonder brandstof wordt het brein zwaar. Voor de nacht worden daarnaast een vochtig laken, een nachtmerrie en moe, prikkelbaar of verward wakker worden geteld.

Kun je het ook koud krijgen of misselijk worden?

Op de kernlijst die de bronnen noemen staan zweten, trillen, hartkloppingen, honger en tintelingen. Kou is een gevoel dat naast het koude zweet meeloopt. Misselijkheid staat niet op die lijsten; op zichzelf wijst het geen richting aan.

Kan de suiker dalen zonder dat je iets voelt?

Ja; is de waarschuwende golf afgestompt, dan valt de tweede golf als eerste op: losse aandacht, duizeligheid, vreemd gedrag. Dat de mensen om je heen het opmerken is daarom waardevol. Bij sommigen klinkt het alarm wel maar komt het nooit in woorden. Denk aan een kind dat nog niet praat of een volwassene die zich niet kan uitdrukken. Het enige spoor van de eerste golf is dan wat van buiten te zien is.

Welke vraag helpt bij de afspraak?

De vraag van één zin die de ADA bij het screenen gebruikt is deze: voel je je lage suiker elke keer aankomen? Is het antwoord nee, dan beoordeelt de arts dat apart.