Typy cukrzycy

Insulina jest kluczem, który wprowadza glukozę z krwi do wnętrza komórek. Bez tego klucza cukier zbiera się we krwi. W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy bierze komórki trzustki wytwarzające ten klucz za obce i niszczy je. Produkcja się kończy. Insulinę trzeba wtedy podawać z zewnątrz od pierwszego dnia. W cukrzycy typu 2 klucz powstaje, ale zamek zardzewiał: komórki mięśni i wątroby odpowiadają na insulinę słabiej niż dawniej. Trzustka latami nadrabia brak, wydzielając insulinę ponad miarę, a potem nie utrzymuje tego tempa. Standardy opieki ADA opisują pierwszą jako niszczenie komórek pochodzenia odpornościowego, a drugą jako pozaodpornościową i postępującą niewydolność wydzielania.

Dlaczego więc ta z pozoru wyraźna różnica się miesza? Długo uczono takiego wzoru: typ 1 pojawia się u dzieci, typ 2 u dorosłych. ADA wprost uznaje ten wzór za błędny; obie choroby widuje się w każdej grupie wiekowej, a cukrzyca pochodzenia odpornościowego zaczynająca się w dorosłości na pierwszy rzut oka przypomina tę drugą. Waga też nie jest pewnym rozgranicznikiem. Tym, co rozdziela, nie jest wiek ani ciało. Są to znaczniki odpornościowe szukane we krwi i pozostała siła wytwórcza trzustki.

Nazwa typu to nie sprawa ciekawości, tylko sprawa kierunku.

Który jest groźniejszy?

Nie ma jednej odpowiedzi. Ryzyko zależy nie od typu, ale od tego, gdzie cukier stoi przez lata. W tym pochodzenia odpornościowego nagłe spadki wymagają bliższej obserwacji, a w drugim opóźnione rozpoznanie zbiera ciche lata.

Ile jest typów cukrzycy?

ADA liczy cztery główne grupy: typ pochodzenia odpornościowego, typ z oporności, cukrzycę pojawiającą się w ciąży oraz postacie o innych przyczynach, takich jak wada pojedynczego genu czy choroba trzustki.

Czy typ 2 zamienia się w typ 1?

Nie, to nie są etapy jednej choroby, tylko dwa osobne procesy. Jeśli w cukrzycy z oporności pewnego dnia potrzebny będzie zastrzyk insuliny, nie znaczy to zmiany typu; znaczy, że własna produkcja trzustki zmalała.

Do którego typu należy ukryty cukier?

Ukryty cukier w mowie potocznej odpowiada stanowi przedcukrzycowemu: cukier we krwi powyżej normy, poniżej progu rozpoznania. Wytyczne opisują próg rozpoznania osobno dla pomiaru na czczo, testu obciążenia i HbA1c; stan przedcukrzycowy to pas tuż pod tymi progami i u wielu osób zapowiedź procesu z oporności.

We wnętrzu trzustki leżą skupiska komórek zwane wysepkami, a komórki beta w ich środku wytwarzają insulinę. W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy bierze te komórki za obce i niszczy je jedna po drugiej. To właśnie reakcja autoimmunologiczna. Gdy większość komórek beta odchodzi, dopływ insuliny staje, a cukier we krwi wychodzi ponad zakres docelowy i tam zostaje.

Na początku schodzi się kilka czynników naraz. Geny zgodności tkankowej podnoszą ryzyko; u większości osób, które je noszą, choroba nie wychodzi wcale. Udział dziedziczenia w liczbach opisuje osobny tekst. Badania szukają wyzwalaczy ze środowiska; enterowirusy to najczęściej badani kandydaci na tej liście, a mimo to żadnego pewnego wyzwalacza nie wskazano. Spożycie cukru, waga ani styl życia nie są przyczyną tego obrazu.

Częstość występowania wyraźnie zmienia się między krajami; najwyższą mierzy się w Europie Północnej, najniższą w Azji Wschodniej. Wśród osób z cukrzycą typ 1 zajmuje niewielki wycinek.

Niszczenie nie zaczyna się jednego ranka. Autoprzeciwciała we krwi, na przykład anty-GAD, pojawiają się lata wcześniej, gdy nie ma żadnych dolegliwości. Wytyczne opisują ten proces w trzech etapach:

1. Rusza atak odpornościowy. Autoprzeciwciała widać we krwi, cukier idzie prawidłowo, a człowiek nic nie czuje.
2. Ubytek komórek beta postępuje. Cukier zaczyna wychodzić poza zakres docelowy, dolegliwości nadal nie ma.
3. Pozostałe komórki nie wystarczają. Pojawia się pragnienie, częste chodzenie do toalety, spadek wagi i zmęczenie; rozpoznanie pada najczęściej na tym etapie.

Objawy przychodzą szybko. Szkolny plecak robi się nagle ciężki, nocne pragnienie przerywa sen, a zmęczenie nie mija nawet po śniadaniu. Polidypsja i poliuria, czyli nadmierne pragnienie i częste oddawanie moczu, to najbardziej widoczna para w tym obrazie. U dzieci obraz potrafi otworzyć się kwasicą ketonową; ta strona nie wchodzi w znaki tamtego nagłego stanu, są one wyliczone w tekście „Jakie są pierwsze objawy cukrzycy?”.

Granicy wieku nie ma. U dorosłych niszczenie idzie wolniej, więc obraz otwiera się po cichu, a tę wolną postać nazywa się LADA. Na początku obraz wygląda jak cukrzyca typu 2. Rozdział wyjaśniają dwa pomiary; przeciwciało anty-GAD pokazuje ślad ataku odpornościowego, a peptyd C mówi, ile zostało z własnej produkcji insuliny w trzustce.

W chwili rozpoznania pierwszym uczuciem jest zaskoczenie; a przecież nikt nie dostaje cukrzycy typu 1 dlatego, że jednego wieczoru zjadł coś nie tego. Po rozpoznaniu pozostałe komórki beta pracują jeszcze przez jakiś czas; w tym odstępie, zwanym okresem miodowym, zapotrzebowanie na insulinę z zewnątrz idzie nisko. Gdy odstęp się zamyka, zapotrzebowanie znów rośnie. Proces autoimmunologiczny nie staje w tle, więc ten odstęp nie jest trwały.

Cukrzyca typu 2 to rodzaj widywany u zdecydowanej większości osób z cukrzycą. Wytwarzanie insuliny nie staje całkiem, tylko przestaje wystarczać; kłopot ma zresztą dwa miejsca. Z jednej strony insulinooporność, z drugiej to, że trzustka nie utrzyma tej nadprodukcji na dłuższą metę. Jak oporność buduje się na poziomie komórki, otwiera tekst „Czym jest insulinooporność i czy oznacza cukrzycę?”. Żeby cukier we krwi urósł, obie rzeczy muszą być razem; sama oporność tego obrazu nie rodzi.

Ten obraz nie powstaje w jeden dzień; stopnie idą tak:

1. Oporność się zadomawia, do tej samej pracy trzeba więcej insuliny.
2. Trzustka wydziela nadmiar; brak jest pokryty, więc badanie wygląda czysto.
3. Siła komórek beta do tych nadgodzin powoli maleje.
4. Produkcja nie pokrywa zapotrzebowania; cukier rośnie najpierw po jedzeniu, a potem także przed śniadaniem.
5. Gdy wartości przekroczą próg rozpoznania, obraz nazywa się cukrzycą typu 2.

Pierwsze stopnie przechodzą po cichu. Spadek siły wydzielniczej komórek beta sięga lat sprzed rozpoznania; a w kuchni, w pracy i we śnie nic się nie zmienia. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że w cukrzycy typu 2 objawy idą łagodnie, a rozpoznanie potrafi paść lata po początku. Jeden wysoki wynik nie wystarcza do rozpoznania; w kryteriach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego obraz potwierdza się drugim testem albo badaniem z osobnego dnia.

Obraz długo uchodził za kłopot wieku średniego i późniejszego. Dziś widuje się go także u młodych dorosłych i u dzieci w wieku szkolnym; wzrost wagi, bezruch w rytmie dnia i gęste kalorycznie jedzenie są między hasłami stojącymi za tą zmianą. Te same wytyczne stawiają badanie przesiewowe także u dorosłych bez objawów; przy nadwadze i dołożonym do niej haśle ryzyka kolejka przychodzi wcześniej. Hasła wyznaczające podatność pracują, nakładając się na siebie. Ile w tym stosie waży historia rodzinna? Rozpisuje to w liczbach strona „Czy cukrzyca jest dziedziczna i czy ryzyko rośnie?”.

Szczegół ostatniego wiersza tabeli stoi w tekście o cukrzycy ciążowej. Cukrzyca typu 2 nie jest obrazem, w którym produkcja insuliny się skończyła; jest obrazem, w którym produkcja nie nadąża za rosnącym zapotrzebowaniem. Ten rozdział kształtuje też układ leczenia: trzustka nadal wydziela, więc w pierwszym okresie na czoło wychodzą doustne leki przeciwcukrzycowe i rytm dnia. Gdy siła wydzielania przez lata maleje, schemat się zmienia. Dlatego różnica tempa między ludźmi jest tak duża.

W mowie potocznej mówi się też początek cukru albo cukier na granicy. Oba wyrażenia opisują nie chorobę, która ruszyła, tylko pas podniesionego ryzyka. Przedrostek sam mówi, że progu jeszcze nie przekroczono.

To, że pasa się nie czuje, ma konkretną przyczynę. Pragnienie i częste chodzenie do toalety pojawiają się, gdy cukier przekroczy próg nerkowy i zacznie przeciekać do moczu. Wzrost w przedziale przedcukrzycowym zostaje pod tym progiem, więc nie rusza ani utrata wody, ani idące za nią pragnienie. Odczucie się nie zmienia. Śniadanie, dzień pracy i wieczorny spacer mijają tak samo. Światowa Organizacja Zdrowia opisuje ten stopień jako stan przejściowy między normą a cukrzycą.

Jeden pomiar nie wystarcza; trzy osobne okna łapią przedział z różnych stron. Wyniki tych okien rozchodzą się między sobą: jedno wychodzi graniczne, a drugie zostaje prawidłowe.

Tę samą nazwę nosi test obciążenia glukozą wykonywany w ciąży. Tamten test szuka osobnego obrazu właściwego dla ciąży, czyli cukrzycy ciążowej. Słowo wspólne, temat osobny.

Za tym pasem idą razem insulinooporność i wyrównywanie ze strony komórek beta; osobny tekst opisuje, jak ta para się buduje i czemu przez lata nie daje się wyczuć.

Właściwe pytanie brzmi tak: czy ten obraz zamienia się w cukrzycę? Kierunek nie jest jeden. Bywa i tak, i tak. W analizie zbiorczej łączącej dziewiętnaście kohort z różnych kontynentów, w blisko dziesięcioletniej obserwacji odsetek osób, u których cukier wrócił do normy, wyszedł wyraźnie wyższy niż odsetek przechodzących do cukrzycy.

W tej samej analizie w najwyższym przedziale wartości na czczo obraz się odwraca; tam na czoło wychodzi przejście. Dlatego stanu przedcukrzycowego nie liczy się jako stałego przystanku, tylko jako odcinek o otwartym kierunku.

W zapisach z obydwoma kierunkami wymienia się takie hasła:

• Poziom wyjściowy: przy wynikach bliskich dolnemu końcowi pasa powrót do normy widuje się częściej.
• Nadwaga: razem z proporcjami obwodu pasa liczy się między hasła obniżające szansę powrotu do normy.
• Wiek: starszy wiek wymienia się razem z kierunkiem ku cukrzycy typu 2.
• Zrzucona waga: w badaniach nad stylem życia stoi na czele haseł zapowiadających powrót do normy.

Stan przedcukrzycowy nie jest etykietą jednego wyniku, tylko nazwą kierunku. Dlatego wytyczne zalecają, by u osoby zostającej w tym pasie powtarzać pomiar co najmniej raz w roku. Różnica między dwoma wynikami mówi więcej, niż powie sama liczba.

Słowo oporność nie mówi tu o uporze ani o winie. Znaczy, że komórka wyciąga z tego samego sygnału mniej pracy. Trud widać najbardziej w mięśniach i w wątrobie: sygnał stoi na miejscu, drzwi otwierają się ciężko. Trzustka wyczuwa ten trud i podnosi wydzielanie. Zamek w końcu się przekręca, a włożona siła jest większa niż kiedyś.

Pierwsze drgnienie wychodzi po stole. Glukoza osocza na czczo milczy latami, a po śniadaniu albo po kolacji cukier po posiłku wspina się wyżej, niż się spodziewano, i schodzi dłużej. Gdy komórki beta nie pokrywają już tych nadgodzin, obraz przesuwa się w stronę stanu przedcukrzycowego albo cukrzycy typu 2. Oporność rusza długo przed rozpoznaniem, więc wiadomość o cukrzycy przychodzi znienacka.

Wysoka insulina w badaniu krwi nasuwa to pytanie. Ten wynik jest śladem nadmiernej pracy trzustki, a nie samodzielnym numerem rozpoznania. Różnice między handlowymi testami mierzącymi insulinę są duże: ta sama próbka daje w innej metodzie inny wynik. Raport standaryzacyjny porównujący metody handlowe uznał tę zmienność za przeszkodę dla spójnego pomiaru. Dlatego wytyczne światowe opierają rozpoznanie nie na poziomie insuliny, lecz na pomiarach glukozy i HbA1c.

Bezpośrednia miara oporności wychodzi tylko w badaniach naukowych: metoda klamry, w której podaje się insulinę dożylnie, trzymając cukier we krwi na stałym poziomie. Metoda trwa godzinami i wymaga osobnego zespołu; w dzień przychodni się nie mieści.

Oporność nie rozmawia wyłącznie z cukrem; na tym samym gruncie często widuje się także inne znaleziska:

• stłuszczenie wątroby
• zaburzenie profilu lipidowego
• podwyższone ciśnienie krwi
• zespół policystycznych jajników
• ciemniejąca i aksamitniejąca skóra na karku i w zgięciach pach

Czy ukryty cukier i insulinooporność to to samo?

Ukryty cukier to potoczna nazwa stanu, w którym cukier wyszedł ponad normę, ale nie doszedł do progu cukrzycy. Insulinooporność jest szerszym gruntem; bywa też wtedy, gdy cukier jest całkiem prawidłowy.

Czy insulinooporność oznacza pewną cukrzycę?

Nie jest pewna. Oporność powiększa ryzyko, ale nie pisze wyniku. Dopóki trzustka pokrywa zapotrzebowanie, cukier we krwi zostaje poniżej progu rozpoznania.

Udział mięśnia jest tu rozstrzygający. Większa część wychwytu glukozy prowadzonego przez insulinę idzie w mięśniach szkieletowych. Dlatego spacer, ruch w ciągu dnia pracy i zmiana wagi stoją w środku badań nad odpowiedzią na insulinę. Oporność nie zostaje przez całe życie na tym samym poziomie. Gdy zdolność komórek beta pozostaje wystarczająca, cukier we krwi nie przekracza progu rozpoznania wcale.

W ciąży łożysko wydziela szereg hormonów, a te osłabiają sygnał, jaki insulina daje komórkom. Ciało odpowiada na to większą produkcją insuliny. Dopóki trzustka udźwignie ten dodatkowy ciężar, cukier we krwi trzyma zwykły przebieg; w punkcie, w którym nie udźwignie, rośnie. W wytycznych obraz ten nosi nazwę cukrzycy ciążowej. Jego źródłem jest insulinooporność, którą wytwarza sama ciąża; jakimi stopniami oporność buduje się w komórce, to temat osobnego tekstu.

Sam objaw nie wskaże drogi. Silne pragnienie, zmęczenie i częste oddawanie moczu widuje się także w samej ciąży, więc nie liczą się jako rozróżniające. Rozpoznanie wychodzi dlatego nie z dolegliwości, ale z testu obciążenia glukozą (OGTT). Porę badania przesiewowego wytyczne stawiają na 24-28. tydzień. Obciążenie robi się w układzie jednostopniowym jednym testem, a w dwustopniowym najpierw przesiewem, potem potwierdzeniem. Badanie przesiewowe zaleca się wszystkim ciężarnym, a te hasła wyraźnie podnoszą prawdopodobieństwo:

• Noszenie nadwagi przed ciążą
• Rytm dnia z małą ilością ruchu
• Cukrzyca w historii rodziny
• Ten sam obraz w poprzedniej ciąży
• Dziecko urodzone wcześniej z dużą masą
• Stany idące z insulinoopornością, jak zespół policystycznych jajników

Nadmiar glukozy we krwi przechodzi przez łożysko i podnosi własną produkcję insuliny u dziecka. Dlatego częściej widuje się duże dziecko przy porodzie. Pierwszym stopniem obserwacji jest porządek żywienia i codzienny ruch. Porcja na talerzu, chleb przy śniadaniu, wieczorny spacer, wszystko mieści się w tym stopniu. Większość kobiet kończy ciążę na tym stopniu, a u części do planu wchodzi też insulina.

Wraz z porodem wychodzi też łożysko, znika wytwarzany przez nie ciężar hormonalny, a zapotrzebowanie na insulinę szybko maleje. Ale nie każdy wysoki cukier zobaczony pierwszy raz w ciąży jest tym samym. Światowa Organizacja Zdrowia dzieli ten obraz na dwa hasła: ten związany z ciążą oraz ten, który istniał już przed ciążą i został zauważony pierwszy raz w tamtym badaniu. W drugim cukier zostaje wysoki także po porodzie, bo jego źródłem nie była ciąża.

W pomiarze po porodzie kolej na test obciążenia. W ciąży przyspiesza wymiana krwinek czerwonych, a do tego dochodzi utrata krwi przy porodzie; razem ciągną wynik HbA1c w dół. Dlatego wytyczne stawiają w pierwszych miesiącach test obciążenia przed HbA1c. U kobiet z cukrzycą ciążową w przeszłości częstość cukrzycy typu 2 w kolejnych latach jest wielokrotnie wyższa niż u kobiet bez tej historii. Te same wytyczne piszą, że w tej grupie zmiana rytmu dnia, a w razie potrzeby wsparcie lekiem, opóźnia przejście do cukrzycy typu 2.