Nervos, feridas e pés

O nervo não é um cabo, é tecido vivo. Ele tem sua própria rede de capilares, que alimenta as fibras. A glicose alta por muito tempo estreita esses vasos finos e também desarranja a química interna da célula nervosa. Resíduos se acumulam, a bainha que envolve a fibra afina, a condução desacelera. A vez é das fibras mais longas: sua alimentação é a mais frágil. O lugar mais distante do tronco são os pés.

A propagação não é aleatória. O quadro começa nos dedos dos pés, caminha pelos dois lados ao mesmo tempo e, com os anos, sobe primeiro ao tornozelo, depois à panturrilha. As mãos entram na fila bem mais tarde. Esse padrão se chama acometimento dependente do comprimento: primeiro a fibra mais longa, por fim a mais curta. Os dois pés acometidos ao mesmo tempo e na mesma altura são o sinal que separa esse quadro de outros problemas dos nervos. É a forma mais comum da neuropatia diabética.

O mesmo dano tem duas faces, e elas parecem muito diferentes. Numa pessoa se destaca a dor de queimação, pontada e choque elétrico; à noite, na cama, aumenta, e até o peso do cobertor incomoda. Em outra pessoa não se sente nada, e essa face silenciosa não é mais leve. O embotamento da sensibilidade avança por anos sem se mostrar; o que isso custa ao pé, o texto sobre o pé aborda. O sinal da face silenciosa não é sintoma, é falta: o equilíbrio que falha num corredor escuro, precisar dos olhos para confirmar onde o pé está.

O ramo autônomo, capítulo à parte, cuida do trabalho involuntário do corpo. Se os músculos que esvaziam o estômago desaceleram, a comida avança mais tarde que o esperado; horas depois do café da manhã resta estufamento no estômago, e a hora de a comida chegar ao sangue fica imprevisível. Se o reflexo que ajusta a pressão atrasa ao levantar rápido da cama, a cabeça gira e a vista escurece. Ao subir escadas, a elasticidade natural da frequência cardíaca diminui. Quando os nervos do suor que umedecem a pele se embotam, a pele do pé resseca e racha.

No mesmo ramo há também uma tarefa de aviso: os primeiros sinais da queda da glicemia saem desses nervos. Quando eles se embotam, os sinais enfraquecem; na maioria das vezes a queda só se percebe na medição. Isso se chama perda da percepção da hipoglicemia. O mesmo caminho carrega também a notícia de dor vinda do coração. Quando essa notícia enfraquece, cansaço fora do comum, falta de ar ou náusea podem tomar o lugar da dor no peito. O texto sobre o coração conta por que esse lado se acompanha sem esperar queixa.

Como a neuropatia avança em silêncio, é procurada no exame sem esperar sintoma; o texto sobre o exame do pé conta o que se olha no pé e com o quê. O terreno é comum: glicose alta por longos anos. Cigarro, pressão alta, gorduras do sangue e álcool forçam também o mesmo leito vascular. O desgaste não vem num dia, nem volta atrás num dia. Não conseguir mais ler o chão ao caminhar como antes, a sola parecer estranha no primeiro passo da manhã: esse é o quadro na vida diária.

A dor parece um hóspede ruim, mas seu trabalho real é proteger. É ela que puxa o pé de volta ao pisar numa superfície quente. No diabetes, se essa sensibilidade se embota, a retirada também atrasa. O corpo recebe o dano, não a notícia. As diretrizes chamam isso de perda da sensibilidade protetora e a consideram o principal sinal de risco de ferida no pé.

A maior parte do dano não vem de um só acidente. A pressão repetida sobre o mesmo ponto engrossa a pele, um calo se forma, e o próprio calo age como um corpo estranho. O tecido embaixo dele fica esmagado. Primeiro um sangramento silencioso por dentro, depois uma ferida aberta. Um sapato apertado monta essa cadeia em semanas.

• A borda de um sapato apertado ou novo: quando a sensibilidade cai, o aperto passa despercebido.
• Uma pedrinha que entrou lá dentro ou uma costura dobrada: fica ali o dia inteiro.
• Andar descalço: dentro e fora de casa, o risco é o mesmo.
• O pé na água quente ou perto do aquecedor: a pele queima e o calor não se sente.
• Pele seca e rachada: a rachadura é uma porta de entrada aberta sob a pele.

Sozinha, a perda de sensibilidade não produz ferida. As pesquisas mostram que três coisas se juntam na maior parte das feridas: dano nos nervos, uma mudança no formato do pé e um pequeno trauma. Quando esse formato muda, a pressão se desloca para pontos a que a sola não se acostumou; o artigo sobre neuropatia explica o lado dos nervos por trás dessa mudança. Um pé que calça o mesmo número há anos já não é o mesmo pé.

Numa ferida que se abre, entram mais dois fatores: o estreitamento dos vasos da perna e a infecção. O artigo sobre a ferida aborda por que eles atrasam a cicatrização. No pé, a carga em si também é um fator. O peso do corpo cai no mesmo lugar a cada passo, e daí a importância que as diretrizes dão a tirar a carga do pé. Também nesse quadro o aviso não vem da dor. Quem mostra a piora é a pele em volta da ferida. O mesmo artigo explica como é essa mudança e por que não espera a próxima consulta. O quadro em que esses fatores se somam no mesmo pé se chama pé diabético.

O primeiro elo da cadeia toda é uma mudança pequena que não se sente. Se a sensibilidade não avisa, quem precisa avisar é o olho. Daí a insistência das diretrizes na educação sobre os pés: um olho diário no pé ocupa o lugar do alarme calado. O que se olha não é só a sola: espaços entre os dedos, calcanhar e bordas das unhas também entram no quadro. Para quem não enxerga o próprio pé, um espelho ou alguém por perto faz o mesmo.

O que as diretrizes chamam de mudança pré-ferida se vê a olho nu: um calo que engrossa, uma mancha escurecendo embaixo do calo, bolha, rachadura funda. Vermelhidão na borda da unha e diferença de cor ou inchaço entre os dois pés entram no mesmo grupo. Isso ainda não é ferida aberta, é o aviso dela. Uma mudança vista com a pele ainda inteira não é a mesma que a vista depois que ela se abre.

O exame dos pés é item fixo no acompanhamento do diabetes por essa razão. O exame em si não é assunto deste artigo. Em resumo, olha-se a pele, os pulsos e a sensibilidade protetora. A distância caminhada na rua, as horas descalço em casa e os poucos minutos depois do banho: esses são os lugares onde o quadro encontra correspondência na vida diária.

Quatro equipes trabalham em ordem enquanto a pele fecha. Primeiro o sangramento para e um coágulo cobre a superfície. Depois chega a equipe de limpeza: as células de defesa recolhem tecido morto e micróbios. Em seguida a equipe de construção tece novos capilares e preenche o vão com tecido novo. Por último o colágeno se realinha, e o local da ferida endurece por semanas e ganha força.

A primeira falha aparece na etapa de limpeza: a glicose alta enfraquece a capacidade das células de defesa de chegar à ferida e engolir micróbios. Ao mesmo tempo, essa fase não termina nunca; as células inflamatórias ficam no lugar e não abrem espaço para a equipe seguinte. A ferida não avança, emperra na primeira etapa.

A segunda falha está na etapa de tecer vasos: o tecido novo só se alimenta se houver um capilar por perto, porque o oxigênio percorre distância muito curta. No diabetes a superfície interna do vaso está desgastada e os sinais que chamam novos vasos saem fracos. Se os vasos da perna também estiverem estreitados, já chega pouco sangue à região. As duas carências se somam e o tecido fica sem oxigênio.

A terceira falha está no material de construção; as células que produzem colágeno trabalham devagar e o tecido resultante é ao mesmo tempo escasso e desorganizado. Enquanto isso, as enzimas que desmontam o tecido fazem hora extra e o equilíbrio entre construção e degradação pende para a degradação. A superfície fechada também não fica tão firme quanto antes; por isso o mesmo ponto se reabre com frequência.

A soma dessas falhas é uma perda de tempo, e o tempo favorece os micróbios. Cada dia em aberto é uma chance a mais para eles se instalarem; a camada acumulada também dificulta a chegada do remédio ao tecido. Um corte na cozinha ou um espinho que entra na pele no jardim é trabalho de uma semana numa pele saudável. No diabetes a mesma ferida fica aberta por semanas.

Uma ferida fora de rumo tem sinais próprios: vermelhidão que se espalha para fora da borda, inchaço, calor que aumenta ao toque, secreção e odor. Esses sinais dizem que a cicatrização não parou, e sim que se inverteu. A escala de tempo também faz parte desse quadro. Se a borda da vermelhidão se alarga em horas, a ferida deixa de ser assunto da próxima consulta; o texto sobre urgência inclui esse sinal entre os avaliados no mesmo dia. Num pé com dano nos nervos, a dor pode não acompanhar esse quadro; a ausência de dor não o torna mais leve. Por que o pé como um todo se destaca não é assunto desta página. A resposta dessa pergunta está no título “Por que os pés importam tanto?”.

Cada elo da cadeia tem o mesmo terreno: a glicose alta por muito tempo. O colágeno endurece, a superfície interna do vaso se desgasta, as células de defesa desaceleram. O cigarro e o problema de circulação empurram na mesma direção. Por isso o curso de uma ferida não se lê só pela ferida; até uma abertura tão pequena quanto um corte de papel se apoia nesse terreno.