Почему стопы так важны?

Боль выглядит как неприятный гость, но её настоящая задача — защита. Стоит наступить на горячую поверхность, как стопу отдёргивает именно боль. Если при диабете эта чувствительность притупляется, отдёргивание тоже запаздывает. Повреждение тело получает, а сигнала о нём нет. Руководства называют это потерей защитной чувствительности и считают её главным признаком риска раны на стопе.

Большая часть вреда складывается не из одного случая. Повторяющееся давление на одну и ту же точку утолщает кожу, образуется мозоль, и сама мозоль ведёт себя как инородное тело. Ткань под ней сдавливается; сначала внутри незаметное кровоизлияние, потом открытая рана. Тесная обувь выстраивает эту цепочку за несколько недель.

• Край тесной или новой обуви: когда чувствительность снижается, то, что обувь жмёт, остаётся незамеченным.
• Мелкий камешек, попавший внутрь, или загнувшийся шов: остаётся там на весь день.
• Ходьба босиком: и в доме, и на улице риск один и тот же.
• Стопа, опущенная в горячую воду или поднесённая к обогревателю: кожа обжигается, а жар не ощущается.
• Сухая и потрескавшаяся кожа: трещина — это входные ворота под кожу.

Одной лишь потери чувствительности для раны недостаточно. Исследования показывают, что в большинстве ран сходятся три вещи: повреждение нервов, изменение формы стопы и небольшая травма. Когда форма стопы меняется, давление смещается на точки, к которым подошва не привыкла; а о том, как это изменение создают нервы, рассказывает статья о нейропатии. Стопа, которая годами носит обувь одного размера, уже не та же самая стопа.

В открывшейся ране подключаются ещё два фактора: сужение сосудов ноги и инфекция. Почему они замедляют заживление, разбирает статья о ранах. Сама нагрузка на стопе тоже фактор: вес тела при каждом шаге ложится на одно и то же место, и поэтому руководства придают такое значение снятию нагрузки со стопы. Предупреждение и в этой картине приходит не от боли; на ухудшение указывает кожа вокруг раны. На что похоже изменение в этом месте и почему оно не ждёт следующего приёма, рассказывает та же статья. Картину, в которой на одной и той же стопе эти факторы накладываются друг на друга, называют диабетической стопой.

Первое звено всей цепочки — маленькое изменение, которое не чувствуется. Если чувствительность не предупреждает, предупреждать должен глаз. Поэтому руководства и настаивают на обучении уходу за стопами: глаз, который смотрит на стопу каждый день, заменяет собой замолчавший сигнал тревоги. Смотреть нужно не только на подошву: в картину входят и промежутки между пальцами, и пятка, и края ногтей. Тому, кто не может увидеть собственную стопу, ту же работу сделает зеркало или кто-то из тех, кто рядом.

То, что руководства называют изменениями до появления раны, различимо глазом: утолщающаяся мозоль, темнеющее пятно под мозолью, волдырь, глубокая трещина. Покраснение у края ногтя, разница в цвете или припухлости между двумя стопами относятся к той же группе. Это ещё не открытая рана, а предвестник открытой раны. Изменение, увиденное, пока кожа цела, не то же самое, что увиденное после того, как кожа раскрылась.

Вот почему осмотр стоп — постоянный пункт в наблюдении при диабете. Сам осмотр — не тема этой статьи; коротко: проверяют кожу, пульс и защитную чувствительность. Пройденное по улице расстояние, часы, проведённые дома босиком, и несколько минут после ванной — вот те места, где у этой картины есть соответствие в повседневной жизни.