Нервы, раны и стопы

Нерв не кабель, а живая ткань. У нерва есть собственная сеть капилляров, и волокна питает именно эта сеть. Глюкоза, которая долго держится высокой, сужает эти тонкие сосуды и одновременно нарушает химию внутри нервной клетки. Накапливаются продукты обмена, оболочка вокруг волокна истончается, сигнал проходит медленнее. Раньше всего очередь доходит до самых длинных волокон, потому что их питание самое уязвимое. А самое далёкое от туловища место — стопы.

Распространение не случайно. Начинается всё с пальцев ног, идёт сразу с обеих сторон и с годами поднимается сначала до щиколотки, потом до голени. До рук очередь доходит намного позже. Этот порядок называют поражением, зависящим от длины: самое длинное волокно страдает первым, самое короткое — последним. То, что обе стопы затронуты одновременно и на одном уровне, — признак, который отличает эту картину от других болезней нервов. Это самая частая форма диабетической нейропатии.

У одного и того же повреждения две стороны, и выглядят они совсем по-разному. У одного человека на первый план выходит боль: жгучая, колющая, словно удар током; ночью в постели она усиливается, беспокоит даже тяжесть одеяла. У другого человека ничего не чувствуется, и эта тихая сторона не легче. Притупление чувствительности годами нарастает, ничем себя не выдавая; чем это оборачивается для стопы, разбирает статья о стопах. Знак тихой стороны — не симптом, а утрата: нарушение равновесия в тёмном коридоре, потребность глазами убедиться, где стоит нога.

Вегетативная ветвь — отдельная тема, и она затрагивает непроизвольную работу тела. Если мышцы, опорожняющие желудок, замедляются, еда продвигается позже, чем ожидается; через несколько часов после завтрака в желудке остаётся ощущение наполненности, и время поступления еды в кровь становится непредсказуемым. Если рефлекс, который регулирует давление при быстром подъёме с постели, запаздывает, кружится голова и темнеет в глазах. При подъёме по лестнице естественная гибкость сердечного ритма снижается. Когда слабеют нервы потовых желёз, увлажняющие кожу, кожа стопы сохнет и трескается.

Внутри той же ветви есть ещё и задача предупреждать: первые сигналы падения сахара подают эти нервы. Когда они теряют чуткость, сигналы слабеют; чаще всего падение замечают только по измерению. Это называют нарушением распознавания гипогликемии. Этот же путь несёт и сообщение о боли, которое идёт от сердца. Когда это сообщение слабеет, место боли в груди может занять необычная усталость, одышка или тошнота. О том, почему за сердцем наблюдают, не дожидаясь жалоб, рассказывает статья о сердце.

Нейропатия идёт тихо, поэтому её ищут на осмотре, не дожидаясь симптомов; о том, что и чем смотрят на стопе, рассказывает статья об осмотре стоп. Основа общая: глюкоза, которая долгие годы держится высокой. Курение, высокое давление, жиры в крови и алкоголь дополнительно нагружают то же сосудистое русло. Износ не возникает за один день и за один день не уходит. На ходу не удаётся читать поверхность под ногами так, как раньше; утром при первом шаге подошва кажется чужой. Вот что эта картина значит в повседневной жизни.

Боль выглядит как неприятный гость, но её настоящая задача — защита. Стоит наступить на горячую поверхность, как стопу отдёргивает именно боль. Если при диабете эта чувствительность притупляется, отдёргивание тоже запаздывает. Повреждение тело получает, а сигнала о нём нет. Руководства называют это потерей защитной чувствительности и считают её главным признаком риска раны на стопе.

Большая часть вреда складывается не из одного случая. Повторяющееся давление на одну и ту же точку утолщает кожу, образуется мозоль, и сама мозоль ведёт себя как инородное тело. Ткань под ней сдавливается; сначала внутри незаметное кровоизлияние, потом открытая рана. Тесная обувь выстраивает эту цепочку за несколько недель.

• Край тесной или новой обуви: когда чувствительность снижается, то, что обувь жмёт, остаётся незамеченным.
• Мелкий камешек, попавший внутрь, или загнувшийся шов: остаётся там на весь день.
• Ходьба босиком: и в доме, и на улице риск один и тот же.
• Стопа, опущенная в горячую воду или поднесённая к обогревателю: кожа обжигается, а жар не ощущается.
• Сухая и потрескавшаяся кожа: трещина — это входные ворота под кожу.

Одной лишь потери чувствительности для раны недостаточно. Исследования показывают, что в большинстве ран сходятся три вещи: повреждение нервов, изменение формы стопы и небольшая травма. Когда форма стопы меняется, давление смещается на точки, к которым подошва не привыкла; а о том, как это изменение создают нервы, рассказывает статья о нейропатии. Стопа, которая годами носит обувь одного размера, уже не та же самая стопа.

В открывшейся ране подключаются ещё два фактора: сужение сосудов ноги и инфекция. Почему они замедляют заживление, разбирает статья о ранах. Сама нагрузка на стопе тоже фактор: вес тела при каждом шаге ложится на одно и то же место, и поэтому руководства придают такое значение снятию нагрузки со стопы. Предупреждение и в этой картине приходит не от боли; на ухудшение указывает кожа вокруг раны. На что похоже изменение в этом месте и почему оно не ждёт следующего приёма, рассказывает та же статья. Картину, в которой на одной и той же стопе эти факторы накладываются друг на друга, называют диабетической стопой.

Первое звено всей цепочки — маленькое изменение, которое не чувствуется. Если чувствительность не предупреждает, предупреждать должен глаз. Поэтому руководства и настаивают на обучении уходу за стопами: глаз, который смотрит на стопу каждый день, заменяет собой замолчавший сигнал тревоги. Смотреть нужно не только на подошву: в картину входят и промежутки между пальцами, и пятка, и края ногтей. Тому, кто не может увидеть собственную стопу, ту же работу сделает зеркало или кто-то из тех, кто рядом.

То, что руководства называют изменениями до появления раны, различимо глазом: утолщающаяся мозоль, темнеющее пятно под мозолью, волдырь, глубокая трещина. Покраснение у края ногтя, разница в цвете или припухлости между двумя стопами относятся к той же группе. Это ещё не открытая рана, а предвестник открытой раны. Изменение, увиденное, пока кожа цела, не то же самое, что увиденное после того, как кожа раскрылась.

Вот почему осмотр стоп — постоянный пункт в наблюдении при диабете. Сам осмотр — не тема этой статьи; коротко: проверяют кожу, пульс и защитную чувствительность. Пройденное по улице расстояние, часы, проведённые дома босиком, и несколько минут после ванной — вот те места, где у этой картины есть соответствие в повседневной жизни.

Когда кожа закрывается, по очереди работают четыре бригады. Сначала останавливается кровотечение, и сгусток закрывает поверхность. Потом приходит бригада уборки: защитные клетки убирают омертвевшую ткань и микробов. Дальше строительная бригада прокладывает новые капилляры и заполняет пустоту свежей тканью. В самом конце коллаген перестраивается, и место раны неделями уплотняется, набирая прочность.

Первый сбой виден на этапе уборки: высокая глюкоза ослабляет способность защитных клеток добираться до раны и поглощать микробов. В то же время этот этап никак не заканчивается: клетки воспаления остаются на месте и не уступают его следующей бригаде. Рана не движется дальше и застревает на первом этапе.

Второй сбой — на этапе прокладки сосудов: новая ткань получает питание только тогда, когда рядом есть капилляр, потому что кислород переносится на очень короткое расстояние. При диабете внутренняя поверхность сосуда изношена, и сигналы, вызывающие рост новых сосудов, оказываются слабыми. Если сосуды ноги вдобавок сужены, крови в этот участок и так поступает мало. Две нехватки накладываются друг на друга, и ткань остаётся без кислорода.

Третий сбой — в строительном материале: клетки, вырабатывающие коллаген, работают медленно, и ткани получается мало, и она неупорядоченная. В это же время ферменты, разбирающие ткань, работают сверхурочно, и равновесие между строительством и разрушением смещается в сторону разрушения. Закрывшаяся поверхность тоже оказывается не такой прочной, как раньше; поэтому одно и то же место часто открывается снова.

Сумма этих сбоев — потерянное время, а время работает на микробов. Каждый день, пока рана остаётся открытой, — дополнительная возможность закрепиться; накопившийся слой к тому же мешает лекарству дойти до ткани. Порез на кухне или заноза в саду — на здоровой коже работа на неделю. Та же рана при диабете остаётся открытой неделями.

У раны, потерявшей направление, есть свои признаки: распространение красноты за край, отёк, усиливающийся при прикосновении жар, выделения и запах. Это говорит не о том, что заживление остановилось, а о том, что оно пошло вспять. Скорость изменений — тоже часть этой картины. Если граница красноты расширяется в течение нескольких часов, рана перестаёт быть вопросом для следующего приёма; статья о срочности относит это к признакам, которые оценивают в тот же день. На стопе с повреждением нервов боли при этой картине может не быть; отсутствие боли картину не смягчает. Почему стопа в целом выходит на первый план — тема не этой страницы. Ответ на этот вопрос — в статье «Почему стопы так важны?».

В каждом звене этой цепи одна и та же почва: глюкоза, которая долго держится высокой. Коллаген становится жёстче, внутренняя поверхность сосуда изнашивается, защитные клетки замедляются. Курение и проблемы с кровообращением тянут в ту же сторону. Поэтому ход заживления нельзя прочитать, глядя только на саму рану: даже крошечная ранка размером с порез бумагой возникает на той же почве.