العلاج بالإنسولين

يقع اقتراح الأنسولين على السمع كأنه نتيجة امتحان، فيمسح المرء في تلك اللحظة ماضيه: مشيات فائتة، وموائد ثقيلة، ومراجعات تأخّرت بين حين وحين. ويعرف الباحثون هذه الاستجابة منذ ثلاثين سنة وسمّوها مقاومة الأنسولين النفسية. ولا صلة لها بالعناد وإن كان اسمها مقاومة. فالمسألة الأساسية هي المعتقدات التي حملها الشخص عن الأنسولين سنوات.

والحقيقة في مقابل هذه المعتقدات تسع جملة واحدة: الحاجة إلى أنسولين من الخارج متعلّقة بطاقة الإنتاج التي تقلّ على مرّ السنين، لا بجهد الشخص. وثمّة مقال مستقلّ يشرح لماذا يضيق ذلك النصيب ولماذا يتغيّر العلاج مع الوقت. أما في النوع الأول فالصورة مختلفة من أولها؛ فالأنسولين هناك حيوي من اليوم الأول.

والأفكار التي تؤخّر القرار تجتمع في بضعة عناوين، ووراءها كلها سوء فهم متشابه.

• «الإبرة تؤلم كثيرًا.» الفرق بين الألم المنتظر والألم المعيش أكثر ما يتكرّر من نتائج هذا الميدان. فأطراف الأقلام دقيقة جدًّا، والجزء الداخل في الجلد قصير.
• «إذن فالحال قد ثقلت.» الأنسولين ليس مؤشّر ثقل. وفي أي طور من المرض يقف المرء لا يُقرأ رجوعًا من الدواء المستعمل.
• «لا رجوع بعد اليوم.» عند بعض الناس يمضي الأنسولين حقبة واحدة فحسب. وسماع أن هذا قد لا يكون مدى العمر دائمًا نفع أكثر من ثلاثة أرباع المشاركين في إحدى الدراسات.
• «سيلاحظ الجميع.» يُقال قلق الظهور كثيرًا؛ ويكبر هذا الشعور أكثر والضيوف حاضرون. مع أن التطبيق ينتهي بأداة صغيرة وفي وقت قصير جدًّا.

وثمن هذا التردّد انتظار صامت. ففي إحدى المراجعات بلغ عن بقاء أكثر من نصف الأشخاص فوق الهدف طوال ثلاث إلى خمس سنوات قبل الانتقال إلى الأنسولين. والقرار في كثير من الأحيان ليس تأجيلًا واعيًا حتى؛ فالموضوع يبقى في كل مراجعة إلى التي تليها وتمضي السنوات من تلقاء نفسها.

وقد قاست الأبحاث ما ينفع فعلًا. ففي إحدى الدراسات كان أنفع نهج شرحَ المسار من أوله إلى آخره؛ ويليه مباشرةً راحةُ إمكان الوصول إلى الفريق حين يخطر بالبال شيء. أما أقلّ الطرق نفعًا فالإلحاح. فجهد الإقناع المتكرّر لم يلمس أكثر من نصف المشاركين.

وتحمل الأدلة الدولية عند هذه النقطة تنبيهًا واضحًا على غير المعتاد. فهي تقول للأطبّاء ألّا يشرحوا الأنسولين كأنه تهديد أو علامة على فشل شخصي. لأن هذا ليس درجة امتحان. فتوقيته وصورته يتغيّران من شخص إلى آخر، وموضع الكلام فيه داخل تلك المقابلة القصيرة في المراجعة.

تصف ثلاثة مقاييس الشكلَ الذي يفرّق بين الأنسولينات: كم يبدأ الأثر سريعًا، وكم تكون لحظة أقوى أثره بارزة، وعلى أي زمن ينتشر في مجموعه. وحين تجتمع الثلاثة يخرج منحنى. ومنحنيا عائلتين مختلفتين يقعان بعيدين أحدهما عن الآخر؛ ومن هنا يولد الفرق.

ومنبع الفرق هو الجزيء نفسه. فالأنسولين لا يقف في القارورة مفردًا، بل يتجمّع في عناقيد سداسية حول الزنك. ويلزم أن ينفصل هذا العنقود أولًا إلى جزيئات مفردة كي يختلط بالدم بعد عبوره إلى تحت الجلد. وكلّما كان الانفصال أسرع بدأ الأثر أبكر. وفي النظائر سريعة المفعول تختلف بضع لبنات في الجزيء، ولهذا يقف العنقود أرخى ويتفكّك سريعًا.

والغاية في الأنسولينات طويلة المفعول عكس ذلك. فبعضها يقف صافيًا في القارورة لكنه يترك راسبًا رقيقًا بعد عبوره إلى تحت الجلد وينحلّ من هناك قليلًا قليلًا. وبعضها يتعلّق بالبروتين الناقل في الدم ويتمهّل في الدورة. أما في الأنسولين متوسّط المفعول فيؤدّي بروتين اسمه بروتامين عملَ الإبطاء نفسه. فيخرج في النهاية منحنى مسطّح القمة طويل منخفض.

ووضع العائلات جنبًا إلى جنب يوضّح الصورة.

والعائلات الخمس في الجدول تشمل الصور التي تُعطى تحت الجلد. أما الصورة المسحوقة التي تُستنشق إلى الرئة فلا تُقرأ بالمقاييس نفسها؛ فطريقها يمرّ بالرئة لا بالجلد.

والأدوار في الجدول تجتمع في عنوانين: الأنسولين القاعدي وأنسولين الوجبة. والسؤال الأساسي هو هذا: لماذا لا يسدّ منحنى واحد هذين الدورين؟ فإفراز الجسم نفسه ذو طبقتين. خلفية منخفضة تمضي طوال اليوم ولا تنقطع في النوم؛ وبعد الطعام تأتي موجة تصعد وتنزل سريعًا. والأنسولينات مختلفة السرعة موجودة كي تحاكي هاتين الطبقتين كلًّا على حدة.

واسم العائلة مع ذلك صنف خشن. فبعض النظائر طويلة المفعول تُمسك خطًّا يكاد يكون مستقيمًا، وبعضها ينتشر على مساحة تتجاوز اليوم بيسر. وبين سريعة المفعول فروق سرعة صغيرة كذلك. فمنتجان يُكتبان في السطر نفسه لا يتطابقان تمامًا.

والمنظر يعطي إشارة خشنة كذلك. فالسائل داخل القلم أو القارورة عكر في الأنسولينات متوسّطة المفعول وفي أكثر الخلائط؛ وصافٍ في أكثر سريعة المفعول وطويلة المفعول. ومع ذلك فالمنتج الواحد لا يرسم المنحنى نفسه عند الجميع. فسرعة الامتصاص تتغيّر بوضوح من شخص إلى آخر، وهذا الفرق أظهر ما يكون في الأنسولين البشري.

تنزل الحبّة أولًا إلى المعدة وراء كوب ماء. والمعدة بيئة تعمل لتفتيت البروتينات، والحمض يفتح الشكل المطويّ لسلاسل البروتين. وعمل الأنسولين متعلّق بذلك الشكل المطويّ بالضبط. وحين يفسد الشكل يبقى الجزيء هناك لكنه لا يفتح بابًا بعد ذلك.

وتضرب الإنزيمات الضربة الثانية، فإنزيمات كالبيبسين في المعدة والتريبسين والكيموتريبسين في المعي الدقيق تفصل السلسلة أجزاءً. وهذه الإنزيمات لا تفرّق بين بروتين الصحن وبروتين الدواء. فالأنسولين عندها غذاء عادي.

والعائق الثالث الحجم. فالوصلات المحكمة بين خلايا جدار المعي لا تفسح الطريق إلا للجزيئات الصغيرة جدًّا، والأنسولين أضخم من ذلك. وفوقه طبقة مخاط كذلك. والرابع الكبد: فكل ما يعبر من المعي يمرّ به أولًا، والكبد يمسك الجزء الأكبر من الأنسولين الوارد قبل خروجه إلى الدورة.

• حمض المعدة يفتح الشكل المطويّ للجزيء
• إنزيمات الهضم تفصل السلسلة أجزاءً
• طبقة المخاط وجدار المعي لا يفسحان الطريق لجزيء ضخم
• الكبد يمسك الجزء الأكبر من النصيب الواصل إليه قبل خروجه إلى الدورة

وحين تجتمع العوائق الأربعة تخرج صورة لافتة، فالنصيب الذي يبلغ الدم من أنسولين بلا حماية يبقى أقلّ من واحد في المئة. ولهذا يكبر مقدار المادة اللازم لأثر ذي معنى إلى حدّ لا يُحمل.

وإمساك الكبد لهذا النصيب حدث ذو وجهين في الحقيقة. فأنسولين الجسم نفسه يمرّ بالكبد أولًا بعد خروجه من البنكرياس، ويبقى التركيز هناك أعلى منه في بقية الدورة. وجاذبية الأنسولين الفموي في جزء منها قربه من هذا الترتيب الطبيعي. فالذي يعوق هو الجائزة في الوقت نفسه.

ولهذا يمضي الأنسولين في طرق تتخطّى الهضم، وتحت الجلد أشيعها. وثمّة صورة مسحوق دقيق يُستنشق إلى الرئة كذلك، وهي تحفظ موضعها خيارًا سريعًا يرافق الوجبات. أما من لهم مرض رئوي مزمن ومن يدخّنون فلا تناسبهم.

والبحث عن أنسولين فموي يمضي منذ أكثر من قرن. والتجارب اليوم قائمة على حماية الكبسولة من المعدة، وإبطاء الإنزيمات مؤقّتًا، وجعل جدار المعي أنفذ مدةً. ولم يبلغ مرشّح المنتظرَ منه في دراسة الطور الثالث. وأظهر آخر أثرًا، لكنه لم يخرج قابلًا للحمل لأنه اقتضى أضعافًا كثيرة من المقدار الداخل بالإبرة.

والصعوبة ليست الامتصاص وحده. فيلزم أن يسدّ الأنسولين الفموي حاجة الخلفية وصعود الوجبة معًا، وألّا يتأثّر بالطعام كثيرًا، وأن يبقى آمنًا سنوات طويلة. ويكفي كوب ماء لبلع حبّة. وتلك السهولة بالضبط تشرح لماذا لم ينتهِ البحث.

وحساسية الأنسولين هذه تأتي من بنيته: فجزيئاته تقف في القارورة على هيئة عناقيد. والحرارة والرجّ يُرخيان العنقود، فتلتصق الجزيئات المنفلتة بعضها ببعض وتبني أكوامًا شبيهة بالألياف. واسم هذه الأكوام «ليفة»، وهي لا تنحلّ مرة أخرى متى تكوّنت. والنصيب الذي يتحوّل ليفة لا يُمتصّ من تحت الجلد؛ فيشغل حيّزًا في الوعاء ولا يؤدّي عملًا البتّة.

وتبدأ الحرارة كذلك تحلّلًا كيميائيًّا صامتًا. فتتغيّر بعض روابط الجزيء مع الوقت وتذوب الفاعلية ببطء. وهذا الفقد لا يُرى بالعين. ويتسارع كلّما ارتفعت الحرارة.

أما ما يجري في جانب التجمّد فأشدّ: فبلّورات الجليد تفتّت بنية البروتين تفتيتًا ميكانيكيًّا، والذوبان لا يُرجع ذلك. والسائل الذي يصفو من جديد لا يعطي ضمانًا؛ فالمنظر يصلح والبنية لا تصلح. ورفّ باب الثلاجة أكثر موضع تتقلّب فيه الحرارة، والمنطقة القريبة من الجدار الخلفي أقرب نقطة إلى خطّ التجمّد.

والمنتظر من علبة لم تُفتح غير المنتظر من علبة قيد الاستعمال. فالعلبة التي لم تُفتح تنتظر في البرد مدة طويلة، أما عمر العلبة الداخلة في الاستعمال في ظروف الغرفة فمحدود. وتاريخ انتهاء الصلاحية على الوعاء يسري على الوعاء المغلق كذلك؛ وما بعد دخول الوعاء في الاستعمال مدة أخرى، وهي أقصر بكثير. والأرقام تقف واحدًا واحدًا في نشرة استعمال كل منتج.

وتحمّل الحرارة أوسع قليلًا ممّا يُظنّ. فمراجعة كوكرين وقياسات مختبرية تحاكي الظروف المدارية تُظهر أن الأنسولينات البشرية تحافظ على قوّتها إلى حدّ بعيد في بيئات غير معتدلة كذلك. ومع ذلك فهذه ليست وثيقة إطلاق؛ فالتحمّل متعلّق بالمدة وبالمنتج ومحدود.

والتغيّر في المنظر علامة تنبيه تُلتقط بالعين.

• عكارة أو تغيّر لون في سائل يقف صافيًا
• جسيمات طافية أو تكتّلات أو أجزاء لا تنحلّ
• طلاء معتم يشبه التجمّد على السطح الداخلي للوعاء
• في المنتج العكر: تكتّل لا يتوزّع حتى بعد المزج، أو راسب لا يقوم من قاع الوعاء

وهذه العلامات كلها تنظر إلى داخل الوعاء. أما الراسب الرقيق الذي تتركه بعض الأنسولينات طويلة المفعول تحت الجلد فشيء آخر تمامًا؛ فهو جزء من ذلك التصميم ويتكوّن في الجسم لا في القارورة.

والسفر يطرح الطرفين معًا. ففي الطائرة يقف قسم الشحن في جانب التجمّد، ويقف صندوق قفّازات المركبة وحافّة زجاج تصلها الشمس مباشرةً في جانب الحرارة. وملامسة علبة تسافر في حافظة باردة للثلج مباشرةً خطر تجمّد بذاتها. فحافظة النقل الواحدة تقترب من الطرفين معًا داخل اليوم.

ومنطق الحفظ يسع جملة واحدة: البروتين لا يحبّ الأطراف. أما أين تبدأ الأطراف فيتغيّر من وعاء إلى وعاء، ولا تقول ذلك إلا نشرة المنتج نفسه. فعلبة تنتظر على رفّ الخزانة وعلبة تنتظر في البرد ليستا مرتبطتين بالمدة نفسها.

كان قبل القلم جزآن منفصلان: القارورة الزجاجية التي يقف فيها الدواء، والمحقنة التي تُهيَّأ على حدة في كل استعمال. فجمع القلم هذين في جسم واحد، وأدخل عمل القياس داخل الجسم كذلك. فصار المرء يدير حلقة بدل السحب بالعين، والحلقة تنقر عند كل درجة. وهذه كانت نقطة انطلاق التصميم: نقل القياس من العين إلى اليد.

ويقف داخل الجسم خرطوش؛ وهو الأسطوانة الزجاجية الرقيقة التي ينتظر فيها الدواء. وعلى الخارج حلقة تحدّد المقدار، وتنقر درجةً درجة كلّما أُديرت. وتلك النقرة ليست زينة: بل قناة تغذية راجعة مستقلّة لمن لا تنتقي عينه جيدًا. وفي بعض الأقلام تمضي الحلقة بخطوات أدقّ، وفي بعضها بخطوات أغلظ. وأطراف الأصابع تسمع هذا الفرق. أما الطرف فلا يحمله القلم؛ بل يُركَّب بعد ذلك ويُباع على حدة في عبوته الخاصة.

وسبب كون طرف الإبرة لمرة واحدة لا يُرى بالعين المجرّدة. فتحت التكبير تخرج حافّة طرف استُعمل مرة واحدة كليلةً ومشرّمة. ويُبلَّغ عن ألم أكثر عند من يعيدون استعمال الطرف نفسه؛ والحافّة الكليلة مقابل ذلك المعروف. أما التصلّب تحت الجلد فموضوع آخر. فالنصيب الأساسي هناك ليس للطرف بل للأنسولين نفسه؛ وثمّة مقال مستقلّ يتناول ذلك. وحين يُنسى الطرف مركّبًا في القلم يتسرّب الهواء إلى الخرطوش، فيتباين المقدار الذي تُظهره الحلقة والمقدار الخارج.

والحجّة نفسها تسري على الجسم نفسه كذلك. فحتى مع تغيير الطرف، يجعل النسيجُ المجهري الذي قد يرجع إلى الخرطوش أثناء الحقن القلمَ جهازًا خاصًّا بالشخص. ولهذا لا يدور قلم واحد بين شخصين.

وتنقسم الأقلام إلى عائلتين؛ والمعيار الوحيد للفرق هل الخرطوش مغروس في الجسم أم لا.

والقلم ليس مضخّة. فهو لا يقرّر من تلقاء نفسه ولا يقيس سكر الدم. ويتجاوز جيل جديد ذلك خطوة: فالأقلام الموصولة تسجّل آخر مقدار أُعطي ووقته وتنقلهما إلى الهاتف. ويدخل الجسمَ لأجل ذلك بطارية ودارة اقتران، أي أن القلم صار يحمل سجلّ الدواء لا الدواء وحده. وبهذا يتذكّر الجسم نفسه كم مضى على آخر حقنة.

وتقدّم ADA القلم على المحقنة في العلاجات التي تقتضي حقنًا كثيرة. وهذا التفضيل أوضح عند من قلّت مهارة يده أو كانت له مشكلة في البصر. أي أن القلم ليس العلاج نفسه بل أداة تجعل العلاج قابلًا للحمل. وأيّ قلم يناسب من يتغيّر بحسب اليد والعين والنظام اليومي.