السكر التراكمي والمعدلات

الجهاز الذي يقيس سكر الدم والطريقة التي يستعملها المختبر يقيسان شيئًا واحدًا: تركيز الغلوكوز في الدم. ولكتابة هذا التركيز على الورق طريقان. أحدهما يقسم الكتلة على الحجم ويعطي النتيجة مليغرامًا لكل ديسيلتر. والآخر يعدّ مقدار المادة ويكتبه ميلي مول لكل لتر. والطريقان يصفان التركيز نفسه.

وسبب الانقسام تاريخي. فبعض البلدان أبقى الكتابة القائمة على الكتلة؛ وبدأ الباقي بطبع النتيجة مقدارًا للمادة وهو ينتقل إلى النظام الدولي للوحدات. والانتقال بينهما ثابت، لأن وزن جزيء الغلوكوز واحد في أي بلد قيس فيه. وقسمة الرقم القائم على الكتلة على ١٨ تنقله إلى مقياس مقدار المادة، وضربه بالرقم نفسه يعيده. وهذه العملية لا تنزلق بحسب البلد، ولا تُضبط بحسب الجهاز، ولا تُحدَّث على مرّ السنين.

والانقسام أوضح في السطر الذي يُكتب على الورق HbA1c أو A1c أو الهيموغلوبين السكّري. فمقياس يعطي النتيجة بالنسبة المئوية ويرتبط بالكتابة القديمة التي استعملتها الدراسات السريرية الكبرى. ومقياس آخر يعدّ مباشرةً كم من الهيموغلوبين تسكّر، ويكتب النتيجة ميلي مول لكل مول. وبهذا تنزلق رتبة حجم الرقم كلها. والتحويل هنا لا يقف عند ضربة واحدة: بل هو علاقة لها ميل ونقطة بداية، منشورة بتوافق دولي وتخضع لمراجعة منتظمة. والمختبر الذي يطبع النتيجة والفريق الطبي كلاهما يستطيع التعبير عن النتيجة ذاتها بالمقياس الآخر، أي لا خبر يفوت القارئ.

وأيّ المقياسين يُطبع أمر يُقرَّر على مستوى البلد. ففي مكان تُطبع الكتابتان معًا على الورق، وفي مكان واحدة فقط. ولهذا فرؤية مقياس واحد في تقرير أجنبي أمر عادي، وقد لا يكون ذلك المقياس الواحد هو الذي اعتاده القارئ.

وأيّ مقياس تستعمله ورقةٌ ما مكتوب على الورقة نفسها في الغالب. فالوحدة تقف إلى جانب النتيجة مباشرة أو في رأس العمود؛ وتلك الكتابة الصغيرة من أكثر ما يحدّد المعنى في الصفحة. وقد يظهر رقم ثانٍ بين قوسين. وهذا الرقم مرةً مقابل النتيجة ذاتها في المقياس الآخر، ومرةً المجال المرجعي للمختبر، ومرةً ملاحظة عن الطريقة. وأيّها هو تبيّنه كتابةُ الوحدة إلى جانب القوس.

وثمّة رقم آخر ينقل نتيجة المختبر إلى لغة القياسات اليومية: متوسط الغلوكوز التقديري. ومقاله الخاص يقف خارج هذه الصفحة.

وفي تحليل يُجرى في الخارج تحمل الكتابةُ الصغيرة إلى جانب النتيجة واحدةً من أربعة اختصارات: mg/dL أو mmol/L أو علامة النسبة المئوية أو mmol/mol. وقيم الصفحة كلها تُقرأ بمقياس ذلك الاختصار.

كل كرية حمراء في دمك جوفها مملوء بالهيموغلوبين. وحين يرتفع السكر يلتصق جزء من الغلوكوز بهذا البروتين ويبقى هناك؛ فالخلية لا تستطيع أن تفك هذا الارتباط. وهكذا تمسك كل كرية دفترها الخاص؛ والمختبر لا يقرأ خلية واحدة، بل الدفتر المشترك لكل الخلايا الموجودة في الدورة الدموية في تلك اللحظة.

تبقى كل كرية حمراء في الدورة الدموية بضعة أشهر، ثم تترك مكانها لكرية جديدة. وفي دمك خلايا من كل عمر: ما خرج من نخاع العظم أمس، وما بقي من أشهر مضت. لذلك يعرّف تقرير منظمة الصحة العالمية التحليل بأنه متوسط غلوكوز البلازما في الأسابيع الثمانية إلى الاثني عشر السابقة. ومن هنا جاء اسم سكر ثلاثة أشهر.

ليست أيام النافذة كلها بوزن واحد. ففي قياس تاهارا وشيما الحركي ظهر HbA1c متوسطًا مرجّحًا يمتد مئة يوم إلى الوراء؛ والأسابيع القريبة ترجح على البعيدة. ومع ذلك تبقى الأسابيع البعيدة داخل النتيجة؛ فالنافذة لا تُغلق، بل تنزلق.

وليس كل ما يزيح الرقم سكرًا. فالتحليل يقرأ الهيموغلوبين والكرية الحمراء؛ والحالات التي تخص الدم تتداخل مع النتيجة أيضًا. وتسردها منظمة الصحة العالمية في ملحق منفصل من تقريرها:

• الحالات التي تقصّر عمر الكرية الحمراء (متغيرات الهيموغلوبين، تضخم الطحال، بعض الأدوية) تخفض النتيجة.
• نقص الحديد أو B12 يبطئ تكوين الدم، ويرفع النتيجة.
• استئصال الطحال يطيل بقاء الخلايا في الدورة الدموية؛ فترتفع النتيجة.
• متغيرات الهيموغلوبين الوراثية تزيح النتيجة في اتجاه مختلف بحسب طريقة المختبر.

والعمر نفسه ليس واحدًا عند الجميع. ففي قياس كوهين وزملائه توزّع متوسط عمر الكريات الحمراء بين ثمانية وثلاثين وستين يومًا لدى أشخاص تعداد دمهم طبيعي. ومن يسير سكرهم على النحو نفسه يحصلون على نتائج مختلفة، لمجرد أن خلاياهم تتجدد بسرعات مختلفة؛ والذي يحدد الرقم متوسط عمر هذا الحشد.

كيف يُنطق HbA1c، وما الذي يختصره؟

تُنطق الحروف واحدًا واحدًا: إتش-بي-إيه-وان-سي. والحرفان Hb اختصار للهيموغلوبين؛ أما A1c فهو اسم أحد كسور الهيموغلوبين الفرعية التي تُفصل في المختبر. والنتيجة التي لا تحمل سوى A1c تدل على التحليل نفسه.

في كم من الوقت ينخفض HbA1c؟

ببطء. ففي قياس تاهارا وشيما استغرق نصف الانخفاض أكثر من شهر. ولهذا تعرض إعادة التحليل كل أسبوع النافذة نفسها من جديد.

لماذا لا يتطابق متوسط طرف الإصبع عندي مع HbA1c؟

الاثنان لا يعدّان بالوتيرة نفسها. فمتوسط طرف الإصبع عندك يجمع لحظات قياسك وحدها؛ وتبقى خارجه ساعات نومك والوجبات التي تخطيتها. أما علاقة متوسط الغلوكوز التي أقامها ناثان وفريقه فوضعت إلى جانب القياس المستمر قياسات مكثفة ومنتظمة من طرف الإصبع. فالفرق ليس في طرف الإصبع، بل في الوتيرة.

قياس HbA1c لا يفحص خليةً واحدة بل كريات الدم الحمراء التي في الدورة تلك اللحظة كلها دفعةً واحدة. وتركيب الحشد يتغيّر قليلًا كل يوم؛ فينسحب أكبرها سنًّا وتدخل مكانها جديدة. وسبب الفاصل الثلاثي الأشهر في سرعة هذا التبادل.

وسرعة التجدّد تحدّد إلى أي مدى يمتدّ السجلّ إلى الوراء. فنحو نصف القيمة المقيسة أثر الأسابيع القليلة الأخيرة (Tahara و Shima، ١٩٩٥). والباقي ينتشر على أسابيع أقدم ويبهت نحو حافة النافذة.

ولهذا مقابلان في الحياة اليومية. الأول أن HbA1c المنظور فيه بعد الانتقال إلى نظام جديد مباشرةً ما زال يحمل سجلّ الأشهر القديمة. ولا يخرج من ثبات الورقة أن النظام لا يعمل؛ فالورقة لم تتجدّد بعد. والنتيجة المنظور فيها قبل مرور وقت كافٍ تُظهر خليطًا من الحقبة القديمة والجديدة معًا. والثاني أن النظر المتقارب كثيرًا لا يأتي بخبر جديد، لأن النوافذ تركب بعضها فوق بعض.

وثلاثة أشهر مدة طويلة بما يكفي لتجدّد ملموس في تعداد الكريات الحمراء، وقصيرة بما يكفي لئلّا يفوت المسار من النظر. واختيار الفاصل يقف في منتصف هذين الضغطين بالضبط. والفاصل الأوسع يخبر متأخّرًا بالتحسّن وبالتدهور معًا.

وكون الفاصل غير متساوي الطول عند الجميع امتداد للمنطق ذاته. فالذي يحدّد التواتر ليس التقويم بل مقدار حركة الصورة.

• إن تغيّر العلاج حديثًا انغلقت النافذة أبكر
• وإن ظلّت الصورة في موضعها أشهرًا اتّسع الفاصل
• وفي الحمل يختلف نظام القياس اختلافًا تامًّا؛ فأدلة الحمل تحدّد على حدة تواترَه وأيَّ اختبار يتقدّم
• وإن وُجدت حال تؤثّر في عمر الكريات الحمراء انتقل الدور إلى مقاييس أخرى

والوقت الذي يمضي بينهما ليس فارغًا. فقياس يُجرى صباحًا، وآخر يُجرى مساءً، والمراقبة المستمرة تملأ جوف الأشهر الثلاثة بين HbA1c وآخر. فـHbA1c ملخّص ينظر إلى الوراء، أما المقياس الذي يُظهر ما يجري داخل اليوم فشيء آخر تمامًا. ولهذا يسدّ الدفترُ الفراغَ بين الورقتين.