تحاليل المختبر

تُصفّ ورقة المختبر سطرًا سطرًا، وإلى جانب كل سطر تقف بضعة أعمدة: اسم المقيس، والنتيجة الخارجة، ووحدتها، ومجال. وفي بعض الأوراق عمود آخر؛ يسكت ما دام فارغًا، ويحمل حرفًا أو نجمة حين تخرج النتيجة عن المجال. وفي بعض الصفحات ملاحظة صغيرة تحت النتيجة تكتب طريقة القياس. والعمود الذي يولّد أكثر الأسئلة في الصفحة هو ذلك المجال.

والمجال المرجعي صورة مقصوصة من توزيع. تُقاس جماعة تُعدّ سليمة، وتُصفّ النتائج من الأصغر إلى الأكبر، ويُقطع الطرفان: الحدّ الأدنى المئين ٢٫٥ والحدّ الأعلى المئين ٩٧٫٥. والنطاق الباقي في الوسط يُطبع على الورق. ولهذا البناء نتيجة نابعة منه: النطاق لا يضمّ الجماعة السليمة كلها. ولهذا لا تخبر العلامة بمرض بل تخبر بموضع؛ فواحد من كل عشرين في تلك الجماعة يقع خارج نطاقه ويُعلَّم.

ولمن يعود النطاق أمر لا يُكتب في العمود. فذلك النطاق نطاق المختبر الذي أجرى القياس ونطاق الطريقة التي استعملها؛ وأخذ نطاق مختبر آخر يقتضي تحقّقًا. والمنتظر أن يُفصل بحسب السنّ والجنس على الأقلّ. والسطر نفسه يُطبع في ورقتين مختلفتين بنطاقين مختلفين، وكلاهما في موضعه.

وفي بعض الأوراق يُطبع خطّ من نوع ثانٍ في العمود ذاته ولا يتميّز عن الأول في الطباعة. والمعيار المختبري ينتقد هذا الدمج؛ ويقترح كتابة حدّ القرار في سطر شرح مستقلّ. وحدّ القرار نقطة يُقترح بعدها قرار طبي بعينه؛ ويحدّد موضعَه توقّعُ ذلك القرار، لا حيث ينتهي التوزيع السليم. وأثر الفرق في منبعه: النطاق ينزلق مع المختبر القائس ومع طريقته، أما حدّ القرار فلا يأتي من المختبر ولا ينزلق من ورقة إلى ورقة. والحدود المستعملة في تشخيص داء السكري من هذا النوع الثاني، وتُعرَّف في باب الدليل الذي يحدّد التشخيص والتصنيف.

وللقياس ضوضاؤه الخاصة. فغلوكوز البلازما الصائم المأخوذ من الشخص نفسه في صباحين مختلفين لا يخرج متطابقًا؛ وبعض الفرق من تقلّب الجسم، وبعضه من دقّة الطريقة. والدليل المختبري يجمع هذين النصيبين ويبني مجال ثقة حول نتيجة واحدة؛ والمجال يمتدّ تحت حدّ التشخيص وفوقه معًا. فالنتيجة التي تقف قبل الحدّ بقليل والتي تقف بعده بقليل تبقيان داخل الغموض نفسه.

وجزء من النتيجة يتحدّد في فاصل لا يُكتب على الورق. فالخلايا تواصل استهلاك الغلوكوز بعد سحب الدم في الأنبوب؛ ويُجرّ الرقم إلى أسفل والعيّنة تنتظر. والأنبوب الفلوريدي الذي عُدّ معياريًّا زمنًا طويلًا لا يوقف هذا الاستهلاك في الساعة الأولى، والأنابيب المحمّضة تؤدّي العمل ذاته أفضل بكثير. ومتى فُصل الدم شأن المختبر نفسه ولا ينعكس على التقرير.

وعمود الوحدة موضوع قائم بذاته؛ ومقال «كيف يُحوَّل بين وحدات سكر الدم؟» يفتح سطر الوحدة في الورقة. وفي أي شرط أُخذت العيّنة لا يظهر في الأعمدة كذلك؛ ويتكفّل به عنوان «ما معنى الصيام قبل التحليل؟».

والورقة الواحدة تحمل عيّنة واحدة ولحظة واحدة وطريقة واحدة. أما هل يتكرّر الرقم، وهل يتجاوز الفرقُ بينه وبين سابقه نصيبَ الجسم ونصيبَ الطريقة، وبأي خطّ يُقرأ ذلك السطر: فثلاثة أسئلة منفصلة. ومقابل الثلاثة مكتوب في ورقة ثانية وفي الدليل.

الرقم الذي تقيسه أول الصباح يصنعه الكبد في الليل. يُطلق الكبد الغلوكوز في الدم طوال الليل؛ والأنسولين القاعدي يكبح هذا الإطلاق. ورقم الصباح يُظهر التوازن بين هذه الفرامل ودواسة الوقود. وهذا تعريف القياس على معدة فارغة: ليلة لم تدخل فيها سعرات لساعات. الماء لا يفسد تلك النافذة، أما القهوة بالحليب فتفسدها.

قياس ما بعد الأكل يطرح سؤالًا مختلفًا تمامًا. فحين ينتقل الخبز أو الأرز من المعدة إلى الأمعاء يدخل الغلوكوز الدم بسرعة؛ ويرد البنكرياس عليه بموجة أنسولين مبكرة، ويسحب النسيج العضلي الغلوكوز الوارد إلى الداخل. والطبق نفسه إذا أُكل بسرعة فرغت المعدة سريعًا وصعد الحِمل في الدم بحدّة؛ وإذا أُكل ببطء تسطّح المنحنى. ورقم ما بعد الأكل يحدده بالدرجة الأولى ردّ فعل العضلة بعد الوجبة؛ وتشارك فيه أيضًا سرعة إفراغ المعدة وهرمونات الأمعاء.

كل قياس يلتقط عطلًا مختلفًا. دراسة كانات وزملائه عام ٢٠١٢ قسّمت ١٧٢ شخصًا في نطاق ما قبل السكري إلى ثلاث مجموعات. وبعد التعديل وفق مقاومة الأنسولين، كانت موجة الأنسولين المبكرة ضعيفة لدى أصحاب الارتفاع الحدّي في سكر الصائم؛ أما الموجة المتأخرة فلم تنخفض، بل زادت. ولدى أصحاب الارتفاع الحدّي في سكر ما بعد الأكل كانت الموجة المتأخرة ضعيفة أيضًا. ومراجعة في مجلة Diabetologia ترسم الخطّ الفاصل نفسه من زاوية أخرى؛ فارتفاع سكر الصائم يشير بالدرجة الأولى إلى صمم الكبد عن الأنسولين، وارتفاع ما بعد الأكل إلى صمم العضلة. وتضيف دراسة حديثة في المجلة نفسها أن لآلية الغلوكاغون دورًا كذلك في ارتفاع سكر الصائم.

ولهذا فعدم توافق الرقمين ليس خروجًا عن القاعدة. ففي سلسلة سريرية صغيرة من ٤٣ شخصًا بالكويت، بقي سكر الصائم دون حدّ التشخيص لدى ثلاثة أرباع من شُخّصوا بمعيار ما بعد التحميل. الشخص نفسه، الصباح نفسه، جواب مختلف. واقترح مؤلفو تلك الدراسة النظر إلى المعيارين معًا؛ أما في الممارسة اليوم فيكفي أحد المعيارين وحده للتشخيص.

في الحقيقة، سؤال أيهما أهم مصوغ على نحو خاطئ.

أيهما أهم، سكر الصائم أم ما بعد الأكل؟

لأنهما يقيسان أعضاء مختلفة، لا يحل أحدهما محل الآخر. رقم الصباح يحكي عمل الكبد ليلًا؛ ورقم ما بعد الوجبة يحكي ردّ فعل العضلة. واختيار أحدهما يعني ألّا تسأل أحد السؤالين أبدًا.

ما معنى القياس على معدة فارغة بالضبط؟

ألّا تكون قد تناولت سعرات لساعات قبله. وما إن يدخل الحليب أو السكر إلى قهوتك حتى تُغلق تلك النافذة. والماء وحده يُبقيها مفتوحة.

متى يبدأ عدّاد قياس ما بعد الأكل؟

يبدأ مع أول لقمة، لا لحظة تترك الشوكة. وفي اختبارات التشخيص أيضًا يعمل العدّاد من لحظة تناول الحِمل، وتُؤخذ القراءة في الساعة الثانية.

إذا خرج أحدهما سليمًا والآخر مضطربًا، فهل هذا خطأ في القياس؟

في الغالب لا. فالدراسات التي تقارن قياسات المختبر تُظهر أن المعيارين يرصدان أشخاصًا مختلفين. ومع ذلك، إن كنت تقيس في المنزل فأول خطوة فحص الجهاز والشريط.

يبدأ الاختبار بشرب محلول حلو يُحضَّر بالمقدار نفسه في كل مرة. تُؤخذ عيّنة دم أولًا، ثم يتكرّر العمل نفسه بعد انتظار معيّن. والسؤال المطروح واحد: هل ينزل الرقم بعد إعطاء الحمل، وكم يستغرق النزول؟ فإن كانت الاستجابة قوية صعد الرقم وبلغ قمة ونزل سريعًا. وإن كانت ضعيفة طال النزول. والذي يقرؤه الاختبار هو النقطة المبلوغة في نهاية الانتظار.

وعيّنة الدم الواحدة صورة فوتوغرافية. واختبار التحميل يضيف إطارًا ثانيًا؛ وحين يقف الإطاران جنبًا إلى جنب تظهر الحركة. وعدم النهوض عن كرسي صالة الانتظار متّصل بهذا الترتيب. فالعضلة العاملة تسحب غلوكوز الدم إلى داخلها؛ وصعود الدرج أو الدوران في الممرّ يحني المنحنى إلى أسفل عمّا هو عليه. والتدخين يزحزح الصورة على النحو ذاته. وتبقى القضمة في الحقيبة مغلقة كي يُقاس الجميع في الشروط نفسها.

وشكل المنحنى تحدّده قوّتان منفصلتان. الأولى سرعة انتقال السكر المشروب من المعي إلى الدم. والثانية قدرة البنكرياس على دخول الخطّ وإرسال الفائض إلى داخل الخلايا. فإن لحقت كل قوّة بالأخرى بقيت القمة منخفضة وانتهى النزول سريعًا. وإن لم تلحق جاءت القمة متأخّرة وطال النزول. والاختبار لا يفصل بينهما واحدة واحدة؛ بل يجمع النتيجة المشتركة للاثنتين في قياس واحد.

وليست حال البنكرياس وحدها ما يحدّد شكل المنحنى؛ فثمّة بضعة عوامل أخرى تتخلّل الأمر.

• طعام الأيام السابقة: بضعة أيام تمضي بعيدًا عن الكربوهيدرات تقلّل مؤقّتًا قدرة الجسم على مقابلة الحمل.
• الحركة أثناء الاختبار: حتى مشية قصيرة تحني المنحنى بسحب العضلات للغلوكوز.
• عدوى تتخلّل الأمر، وحمّى، وإصابة، وشدّة نفسية ثقيلة.
• مشتقّات الكورتيزون وأدوية إدرار البول.
• البقاء في الفراش مدة طويلة؛ فقلّة الحركة تُضعف قوّة الجسم على مقابلة الغلوكوز.

ولاختبار التحميل موضع خاصّ في الحمل. فنتيجة واحدة يُنظر فيها على معدة فارغة لا تكشف في الغالب الإجهاد الذي يظهر في مرحلة لاحقة. ولا يظهر الإجهاد إلا حين يُعطى الحمل. أما توقيت هذا الاختبار في الحمل ودرجاته ومعاييره المستقلّة فتقف في مقال منفصل يشرح سكري الحمل.

وللاختبار جانب ضعف معروف كذلك. فحين يتكرّر عند الشخص نفسه بفارق أيام لا تخرج النتيجة متطابقة تمامًا؛ فقابلية تكرار القيمة بعد التحميل منخفضة. ولهذا تُقرأ النتيجة لا وحدها بل مع صورة الشخص كلها. ومع ذلك فمقابل هذا العناء الذي يمضي في صباح باكر وبمعدة فارغة وانتظار طويل واضح: يجعل التباطؤ الذي يخفيه رقم واحد مرئيًّا.

الصيام في لغة المختبر إبقاءُ الدم صافيًا أكثر منه إبقاءُ المعدة فارغة. فالدم بعد الطعام يحمل مدةً كل ما امتُصّ من تلك الوجبة. والعيّنة المأخوذة في تلك الأثناء تحكي آخر وجبة لا الحال الأساسية لصاحبها. وقاعدة الصيام إطار مشترك وُضع لقطع هذه الضوضاء بالضبط ولإظهار الصورة الأساسية تحتها. والغاية قياس الجميع من نقطة بداية واحدة.

ولهذا فالماء الصافي الذي لا يحمل سعرات مباح. أما الحليب والسكر والعسل التي تُضاف إلى الشاي أو القهوة فسعرات مباشرة. والعلكة المحلّاة التي تذوب في الفم ببطء تفضي إلى الباب نفسه، وإن كانت ضئيلة. والقهوة السادة لا سعرات لها، لكن الكافيين ينشّط الجسم مدة قصيرة. ولهذا تجد قهوة الصباح موضعًا لها في قائمة ما قبل سحب الدم. والتدخين والكحول المشروب في اليوم السابق سطران من القائمة ذاتها.

وإباحة الماء تبدو تفصيلًا صغيرًا، وهي مهمّة في الحقيقة. فمن لم يضع ماءً في فمه منذ الصباح يتركّز دمه. وكثير من القيم المقيسة في دم متركّز تبدو أعلى قليلًا ممّا هي عليه. وقد يصعب إيجاد الوريد؛ فتدخل الإبرة مرة أخرى. والبقاء بلا ماء ليس جزءًا من الصيام.

وأكثر الالتباس يولد من عدم معرفة أين تبدأ مدة الصيام. فالمدة تبدأ بآخر سعرة تدخل الفم لا بدخول الفراش؛ والنوم داخل في هذا الحساب، والساعات التي تمضي في اليقظة كذلك. وشريحة خبز تُؤكل وقوفًا في المطبخ منتصف الليل تسحب صورة الصباح التالي إلى الوراء دون أن يُلاحَظ.

وللميزان طرف آخر. فكلّما طال الصيام رجع الجسم إلى مخزنه. وتنزلق في هذه الأثناء بضع قيم مختبرية انزلاقًا خفيفًا؛ فيُجرّ السكر إلى أسفل. والانزلاق صغير ولا يغيّر الصورة من أولها إلى آخرها. لكن الصيام الطويل لا يجعل النتيجة أصحّ كذلك. والمدة المعيارية ليست مقياس احتمال بل حدّ يجمع الجميع في شرط واحد.

والصيام ليس امتحان إرادة بل أداة مقارنة. ونتيجتان تُؤخذان من الشخص نفسه بفارق أشهر لا تحملان معنى إلا في شروط متشابهة. ومن هنا تفسد الصورةَ حلوى منسيّة في المحفظة أو عصير فاكهة يُشرب في الطريق. تفصيل صغير يُذهب صباحًا كاملًا هدرًا.

ترشّح الكلية كل يوم مقدارًا معتبرًا من الغلوكوز من الدم وتمرّره. ويُستردّ ما رُشِّح كلّه تقريبًا في الحال. ويؤدّي عمل الاسترداد هذا بروتيناتٌ ناقلة في جدار أنيبيبات الكلية. وعدد النواقل محدود؛ وحين تمتلئ كلها لا ينتظر الغلوكوز الواقف في الصفّ، بل يمضي جاريًا إلى الخارج. والسكر في البول يخبر بتجاوز نقطة الامتلاء هذه.

وتُسمّى نقطة الامتلاء هذه عتبة، والعتبة لا تقف في الموضع نفسه عند الجميع. فتنزل العتبة في الحمل وفي المرض المصحوب بحمّى. أما مع السنّ ومع صورة ترتفع منذ سنوات فتنزلق العتبة إلى أعلى على العكس. والنتيجة هي هذه: صورة الدم نفسها تفيض إلى البول عند شخص ولا تظهر البتّة عند آخر. ولهذا لا تُعدّ النتيجة الصافية داخل الوعاء خبرًا سارًّا دائمًا.

والمشكلة الثانية التوقيت. فالبول المتجمّع في المثانة يحمل متوسّط الساعات التي مضت منذ آخر إفراغ. أي أن العيّنة المعطاة صباحًا تحكي مجموع الليل لا الحال في تلك اللحظة. وثمّة مشكلة الحدّ الأدنى كذلك: كل ما يبقى تحت العتبة لا يظهر في البول. فيوم يمضي منخفضًا ويوم عادي يخرجان متطابقين على الورق.

وليس ارتفاع المستوى في الدم السببَ الوحيد لوجود سكر في البول.

والسطر الأخير مهمّ بوجه خاصّ. فأدوية مجموعة SGLT2 تسحب العتبة إلى أسفل عمدًا؛ والغاية طرح السكر الزائد إلى الخارج مع البول. ووجود سكر في بول من يستعمل هذه الأدوية علامة على أن الدواء يعمل، لا على تدهور. ولاختبار الشريط مصايده الخاصة كذلك: ففيتامين C المتناوَل بمقدار وفير قد يُظهر النتيجة نظيفة على نحو كاذب.

ولا يجعل هذا كله اختبار البول عديم الفائدة. فالشريط البسيط على رفّ الصيدلية يعطي علامة رخيصة وسهلة على تجاوز صورة الدم للعتبة من عدمه. لكنه لا يقوم مقام قياس الدم في المتابعة اليومية، لأنه يتأخّر ولأنه يخبر عن الطرف الأعلى وحده. ومن النظر إلى الظلّ يُعرف شكل الجسم، ولا يُعرف مقاسه.