Unterzuckerung

Jede Minute auf der Straße verlangt vom Gehirn eine Arbeit ohne Pause. Die Spur halten, die Spiegel absuchen, den Abstand schätzen: alles zugleich. Das Gehirn lagert die Glukose nicht. Es lebt vom Zufluss. Wird der Zufluss dünn, stocken die teuersten Arbeiten zuerst. Die ganze Arbeitsliste der Straße liegt auf dieser teuren Seite. Das Stocken zeigt sich in der Aufmerksamkeit und im Tempo der Entscheidung wie in der Arbeit der Hand; beides zusammen wird als eine einzige kognitiv-motorische Störung gemessen. Ein Stand, der im ruhigen Sitzen klein aussieht, wird bei der Person am Steuer zu einem messbaren Abstand.

Es gibt einen Simulatorversuch, der dieses Stocken unmittelbar misst. Erwachsene mit Typ-1-Diabetes fuhren erst im gewöhnlichen Lauf, dann mit stufenweise gesenktem Blutzucker in derselben Anlage. Das Fahren war auf allen drei niedrigen Stufen gestört; selbst auf der mildesten Stufe wurde die Störung gemessen. Die Teilnehmenden bemerkten die Störung. Das Bemerken lief zusammen mit dem Spüren des Abfalls selbst und den Zeichen auf der Gehirnseite; die Störung des Fahrens selbst hing dagegen mit den körperlichen Zeichen wie Zittern und Schwitzen zusammen. Trotzdem erschien das korrigierende Verhalten erst auf der untersten Stufe. Auch die gleichzeitige Aufzeichnung der Gehirnwellen schaute in dieselbe Richtung: Die mit der Neuroglykopenie wachsende langsame Welle stand dem korrigierenden Verhalten im Weg.

Das zweite Material kommt aus dem Feld. Von der Straße selbst. Über vierhundert Fahrende füllten ein Jahr lang Monat für Monat Meldungen aus. Unter den gemeldeten Ereignissen waren der Verlust der Kontrolle über das Fahrzeug, das spätere Nichterinnern eines Straßenabschnitts und das Übergeben des Steuers an die Person daneben. Mehr als die Hälfte der Fahrenden meldete im Jahr mindestens ein Fahrereignis wegen eines Abfalls. Die Häufigkeit wuchs mit der auf der Straße verbrachten Strecke und mit einem früher erlebten schweren Abfall.

Im Titel „Was tut man bei einer Unterzuckerung?“ steht der Weg nach dem Bemerken des Abfalls. Der gemeinsame Grund dieser Ereignisse ist die Neuroglykopenie, also die zweite Welle, die mit dem Brennstoffmangel des Gehirns kommt. In dieser Welle werden das Tempo des Denkens, das Wählen und das Bleiben im Fokus zugleich schwer. Die körperlichen Warnungen kommen davor. Wiederholte Abfälle können diese Warnung über die Jahre verkürzen.

Der dritte Befund handelt davon, was am Ende der Reihe steht. Bei Erwachsenen, deren Blutzucker kontrolliert gesenkt und wieder gehoben wurde, liefen die kognitiven Tests anderthalb Stunden weiter. Die Messung, die zurückblieb, war der Test, der das schnelle Wählen zwischen mehreren Möglichkeiten prüft; er blieb auch vierzig Minuten, nachdem die Zahl an ihrem Platz saß, niedrig. Der Spurentest, der das Verfolgen einer Reihenfolge misst, erholte sich viel schneller. In diesen Messungen fielen der Moment, in dem sich die Zahl erholte, und der Moment, in dem sich das Wahltempo erholte, nicht aufeinander.

Die Nacht ist der längste nüchterne Abschnitt des Tages. In diesem Abschnitt misst niemand. Wirkt das Insulin oder ein anregendes Medikament weiter und kommt keine neue Kohlenhydratlast, kann der Blutzucker über Stunden still nach unten rutschen. Wärst du wach, machte der Körper daraus einen Alarm. Im Schlaf wird er schwach.

Die Weckantwort wurde im Schlaflabor gemessen. Wurde der Blutzucker kontrolliert gesenkt, wachten die meisten gesunden Freiwilligen auf; von den Teilnehmenden mit Typ-1-Diabetes wachte nur eine Person auf. Auch in einer eigenen Arbeit mit Typ 2 fiel die Zahl des Aufwachens in der Nacht mit gesenktem Zucker niedriger aus als in der normalen Nacht derselben Menschen. Mehr als die Hälfte der schwer verlaufenden Abfälle fällt auf die Nacht.

Was bleibt, sind die Spuren, die beim Aufwachen auffallen; sie führen nicht das Protokoll der Nacht, aber sie zeigen die Richtung. Ein Teil dieser Spuren kommt nicht aus dem eigenen Morgen der schlafenden Person, sondern aus dem, was jemand hörte, der in dieser Nacht wach war. Wie sich der Abfall bei einem Schlafenden bemerken lässt, übernimmt ein anderer Titel.

Der Grund, warum die Nacht unsichtbar bleibt, ist einfach: Die Messung am Finger wird im Schlaf nicht wiederholt. Die Systeme der fortlaufenden Glukosemessung füllen diese Lücke, denn sie führen die Aufzeichnung die Nacht durch, ohne etwas von der Person zu verlangen. Als sich diese Systeme verbreiteten, kam etwas heraus. Nächtliche Abfälle sind häufiger als gedacht. Sie dauern länger als die am Tag. Wer kein solches System hat, dem bleiben die Spuren des Morgens. Eine Messung mitten in der Nacht ist eine eigene Möglichkeit, die das Diabetesteam auf den Tisch bringen kann.

Einzeln betrachtet sehen die Spuren gewöhnlich aus. Müdigkeit, Schmerz und ein schlechter Schlaf können aus vielen anderen Gründen kommen. Was unterscheidet, ist die Wiederholung: dass dieselben Spuren nach bestimmten Nächten regelmäßig zurückkehren. Es hilft, daneben zu schreiben, auf welche Nächte sie folgen: die Uhrzeit des Abendessens, die Bewegung dieses Tages, die letzte Messung vor dem Schlafengehen. Dieses Muster mit dem Diabetesteam zu teilen ist der praktischste Weg, die Nacht sichtbar zu machen.

Eine Frage bleibt offen. Was kommt nach der Spur? Der Abfall in der Nacht arbeitet nicht anders als der am Tag, und der Weg nach seinem Bemerken steht im Text „Was tut man bei einer Unterzuckerung?“. Das Eigene der Nacht ist dies: Bei jemandem, der sich nicht wecken lässt, hilft nichts, was in den Mund gegeben wird. In dieser Stunde liest die Lage nicht die schlafende Person, sondern die daneben. Deshalb ist es genauso wichtig, dass jemand im selben Haus weiß, was Glukagon ist, wie die Spuren des Morgens zu kennen. Auch was die Person daneben in der Nacht sah, ist Teil der Aufzeichnung, und was sich ändert, entscheidet das Team, das auf die Aufzeichnung schaut.

Fast alle Abfälle bei Diabetes kommen aus der Behandlung selbst. Im Körper steht eine Waage. Auf ihr liegen zwei Seiten: auf der einen Seite die Wirkung, die den Blutzucker senkt, auf der anderen die Quellen, die ihn oben halten. Die senkende Seite sind das Insulin und die Medikamente, die die Bauchspeicheldrüse anregen; Sulfonylharnstoff und Glinid gehören in diese Gruppe. Die haltende Seite sind das gegessene Essen, das Lager der Leber und die Hormone, die eintreten, sobald sie den Abfall bemerken. Der Abfall ist das unerwartete Kippen der Waage. Mehr nicht. Bei einem lang wirkenden Medikament kann dieses Kippen nicht auf die Stunde der Einnahme fallen, sondern auf die Stunden danach.

Kippt die Waage, zeigt der Körper das, und mit welchen Zeichen er es zeigt, ist das Thema eines eigenen Textes; „Wie erkennt man eine Unterzuckerung?“ erzählt das von Anfang bis Ende. Die Frage hier ist nicht das Zeichen, sondern warum die Waage kippt. Die Gründe zu kennen macht es leichter, beim Erscheinen des Zeichens auf den Tag zurückzuschauen.

Am häufigsten stört die Mahlzeit die Waage. Das geht schnell. Verspätet sich das Essen oder fällt es ganz aus, kommt die Last nicht, die das Medikament erwartet, und die senkende Wirkung arbeitet ohne Gegenstück. Auch die Bewegung drückt auf das andere Ende derselben Waage. Ein ungewohnter Tag (die über die Treppe getragenen Einkaufstüten, eine sich ziehende Gartenarbeit) steigert den Glukosezug der Muskeln. Diese Wirkung erlischt nicht mit dem Ende der Bewegung; sie kann Stunden anhalten, während die Muskeln ihr Lager auffüllen und die Insulinempfindlichkeit hoch bleibt.

Die Seite der Niere ist weniger bekannt, ihr Gewicht aber groß. Das Räumen des Insulins aus dem Blut übernimmt zum großen Teil die Niere; sinkt die Filtrationsrate, bleibt dieselbe Menge länger im Körper. Für die über die Niere ausgeschiedenen Medikamente gilt dasselbe. Dazu kommen der Rückgang der eigenen Glukosebildung der Niere und die dünner werdenden Vorräte, wenn der Appetit nachlässt. Im höheren Alter legen sich diese Umstände häufiger übereinander. Die Person spürt diese Veränderung nicht; die Filtrationskraft der Niere zeigen Blut- und Urintest, und ändert sich der Lauf im Test, ändert sich auch das Abfallrisiko.

Abzunehmen oder ein besser werdender Verlauf ist ein stiller Grund; antwortet der Körper stärker auf dasselbe Insulin, während die alte Ordnung weiterläuft, verrutscht die Waage. Dieses Rutschen kann Wochen unbemerkt anhalten. Es gibt kein neues Ereignis, was sich ändert, ist der Bedarf selbst.

Das Gemeinsame dieser Gründe ist, dass die meisten allein nicht reichen. Der Abfall entsteht, wenn einige Umstände auf denselben Tag fallen: eine verspätete Mahlzeit und ein langer Spaziergang, oder ein anstrengender Tag und ein Glas am Abend. Deshalb lohnt es, den Tag des Abfalls rückwärts zu lesen. Liegen die Uhrzeit der Mahlzeit, die Dauer der Bewegung und der Moment des Medikaments nebeneinander, wird der Grund sichtbar. Diese Aufzeichnung ist auch für das Diabetesteam, das auf die Ordnung schaut, das greifbarste Material.

Was den Abfall umkehrt, ist das Tempo. Je schneller das Kohlenhydrat aus dem Magen ins Blut geht, desto kürzer der Abschnitt, in dem das Gehirn ohne Brennstoff bleibt. Die erste Wahl der Leitlinien ist reine Glukose, denn sie hat keinen Begleiter, der die Aufnahme verzögert; auch andere Kohlenhydrate, die Glukose tragen, heben den Zucker. Eine Übersicht fand, dass die Anzeichen bei denen mit reiner Glukose häufiger vergingen als bei denen mit Fruchtsaft oder Bonbons.

Die langsame Wahl tut hier ihren Dienst nicht. Schokolade, Waffel und Eis tragen viel Zucker, aber das Fett verzögert die Magenentleerung; die Betreuungsstandards der ADA schreiben, dass zugesetztes Fett die glykämische Antwort verlangsamt und zieht. Auch etwas Eiweißlastiges passt nicht, denn es stößt die Insulinabgabe selbst an. Gesucht ist kein langsamer Anstieg, sondern eine schnelle Rückkehr.

Der Ansatz, den die Leitlinien die 15-15-Regel nennen, legt diese Arbeiten in eine feste Reihenfolge. Die Zahlen im Namen erzählen die Gramm des Kohlenhydrats und die Wartezeit, nicht den Blutzuckerwert. Die Reihenfolge der Quellen geht so:

1. Ein schnell aufgenommenes Kohlenhydrat; die erste Zahl im Namen der Regel gibt seine Gramm.
2. Danach ein kurzes Warten; die andere Zahl gibt die Minuten dieser Zeit.
3. Am Ende der Zeit eine neue Messung: Kam die Rückkehr wirklich?
4. Kam sie nicht, sprechen die Quellen von der Wiederholung desselben Schrittes, und wenn keine Besserung kommt, von medizinischer Hilfe.

Dass die Anzeichen nachlassen, ist für sich kein Beweis, denn Anzeichen und Messung bessern sich nicht im selben Moment. Mit welchen Zeichen sich der Abfall zeigt und warum sie bei manchen gar nicht erscheinen, behandelt der Text „Wie erkennt man eine Unterzuckerung?“. Auch die zweite Hälfte der Regel verlangt diesen Schritt: Die Wartezeit gibt den Abschnitt, in dem die Messung aussagekräftig wird. Die Messung ist deshalb ein eigener Schritt, getrennt vom Anzeichen.

Es gibt noch eine Gefahr: Wirkt das Insulin oder ein anregendes Medikament noch, kann sich der Abfall wiederholen. Sein Zeichen ist, dass nach der Besserung dieselben Anzeichen zurückkommen; dieser zweite Abfall muss nicht in Minuten kommen, er kann Stunden später erscheinen, solange die Wirkung des Medikaments hält. Bei lang wirkenden Insulinen und Sulfonylharnstoff ist der Abschnitt noch weiter. Die Leitlinien sprechen deshalb vom Essen nach der Erholung.

Der Preis der Überkorrektur ist ein eigener. Die Eile führt zu einem Sturm, der den Küchenschrank leert; der Zucker steigt weit über das Ziel, dann kommt die Korrektur, dann ein neuer Abfall; der Tag wird zu einer Schaukel. Mit einer bemessenen Menge das Verstreichen der Minuten abzuwarten kürzt diese Schaukel.

Es gibt eine Grenze: Kann die Person nicht schlucken, tut nichts, was in den Mund gegeben wird, seinen Dienst. Sich nicht wecken lassen, auf Fragen nicht antworten und das in den Mund Gelegte nicht schlucken sind die Zeichen dieser Grenze. Was danach kommt, ist das Thema eines eigenen Weges; ihn wendet nicht die Person selbst an, sondern jemand daneben, und sein Name ist Glukagon.

Hilft Schokolade bei einer Unterzuckerung?

Wegen ihres Fettes bleibt sie langsam, dabei ist das Gesuchte die Schnelligkeit. Verzögert sich die Magenentleerung, verzögert sich auch der Anstieg und zieht sich obendrein. In einem Moment, der eine schnelle Rückkehr verlangt, ist das eine unerwünschte Eigenschaft.

Sind die Zahlen der 15-15-Regel Blutzuckerwerte?

Nein. Die eine ist die Gramm des Kohlenhydrats, die andere die Warteminuten. Die Regel beschreibt keine Schwelle, sondern eine Reihenfolge und eine Zeit.

Warum muss man nach der Besserung neu messen?

Weil das Vergehen der Zeichen nicht als Beweis der Rückkehr im Blut gilt. Außerdem kann Insulin, dessen Wirkung hält, einen neuen Abfall bringen; die Leitlinien raten deshalb, die Messung zu wiederholen und danach etwas zu essen.

Der Körper hat gegen den Abfall sein eigenes Hormon, und sein Name ist Glukagon. Beginnt der Blutzucker zu sinken, geben die Alphazellen der Bauchspeicheldrüse Glukagon ab; das Hormon geht zur Leber und lässt dort das gelagerte Glykogen zu Glukose machen. Die Leber bleibt nicht dabei, sie beginnt auch die Bildung neuer Glukose von Grund auf. Ist das Insulin das Hormon, das den Zucker in die Zellen setzt, ist das Glukagon das Hormon, das ihn aus dem Lager holt und in den Umlauf gibt.

Das Glukagon in Medikamentenform wiederholt von außen, was der Körper selbst tut. Die nötige Lage ist eng und klar: Die Person lässt sich nicht wecken, antwortet nicht auf Fragen oder kann nicht schlucken. In so einem Moment hilft der Zucker im Mund nicht; weil der Schluckreflex nicht arbeitet, entsteht das Risiko, dass er in die Luftröhre gerät. Glukagon braucht das Schlucken nicht, denn es wird nicht aus dem Magen aufgenommen, sondern aus Muskel und Unterhaut oder über die dünne Haut in der Nase.

Heute sind zwei Formen verbreitet. Die eine geht über die Nadel. Früher lagen Pulver und Flüssigkeit getrennt in der Schachtel, und wer anwendete, musste beide mischen; in der Eile stockte dieser Schritt oft. Fertige Pens und vorgefüllte Spritzen haben diesen Mischschritt ganz beseitigt. Die andere ist das Pulver für die Nase; die Person muss nicht atmen, das Pulver geht von selbst durch die Nasenhaut. Die Betreuungsstandards der ADA stellen die fertigen Formen wegen der leichten Anwendung vor.

Die eigentliche Frage ist, wer es wissen wird. Die Beschreibung eines schweren Abfalls ist ja diese: Die Person kommt allein nicht auf die Beine, es braucht die Hand eines anderen. Deshalb sagt die ADA, dass allen mit Insulin oder hohem Abfallrisiko Glukagon verschrieben und den Menschen um sie herum der Platz der Schachtel und die Anwendung beigebracht wird. Die Menschen im Haus, das Zimmer geteilt, der Tischnachbar bei der Arbeit, die Aufsicht in der Schule, die Person daneben auf der Reise. Kennt niemand die Schachtel in der Tasche, ist sie da, als wäre sie nicht da.

Die erste Grenze des Glukagons ist das Lager selbst. Ist das Glykogen in der Leber wenig, wird die Wirkung schwach; langes Fasten, Alkohol und Leberkrankheit bringen diese Lage. Und was zeigt, dass das Lager zu knapp war? Erwartet wird, dass sich innerhalb von fünfzehn Minuten nach der Anwendung die Augen öffnen, die Stimme zurückkommt, der Blick sich sammelt. Geschieht das nicht, hat sich das Bild mit dem Glukagon nicht geschlossen; die Quellen beschreiben diesen Punkt als den Moment, in dem die medizinische Hilfe ohne Verzögerung verlangt wird.

Die zweite Grenze ist die Zeit. Der Blutzucker steigt einen Abschnitt lang und beginnt dann wieder zu sinken. Das Zeichen ist, dass nach der Erholung Schwitzen, Zittern und Abwesenheit zurückkommen. Die Quellen sprechen dafür davon, dass die Person zum Kohlenhydrat übergeht, sobald sie schlucken kann. Übelkeit und Erbrechen sind eine häufige Nebenwirkung; die Schulungsunterlagen erzählen deshalb, die Person auf die Seite zu legen.

Kann die Person das Glukagon selbst verwenden?

Bei einem leichten Abfall braucht es das nicht; bei einem schweren kann die Person ohnehin nichts mehr allein tun. Das ist seine Beschreibung. Deshalb ist die eigentliche Sache, dass die Menschen daneben die Schachtel kennen.

Gibt es eine Form ohne Nadel?

Ja, das Pulver für die Nase. Es wird ohne Atmen über die feuchte Haut in der Nase aufgenommen. Die Quellen erklären diese Form damit, dass jemand ohne Schulung sie leichter anwenden kann.

Hilft Glukagon bei jedem Abfall?

Seine Wirkung hängt am Lager in der Leber. Bei langem Fasten und nach Alkohol nimmt das Lager ab, und die Antwort bleibt schwach. Etwas, das das misst, gibt es nicht; der Zeiger ist die Person selbst. Wacht sie nicht auf, kam die Antwort nicht, und die Arbeit ist mit dem Glukagon nicht beendet.

Beginnt der Blutzucker zu sinken, antwortet der Körper sofort: auf das Zeichen des Glukagons gibt die Leber Glukose aus dem Lager ins Blut; Adrenalin schaltet sich ein. Was diese erste Welle erzeugt, ist nicht der Abfall selbst, sondern die Antwort des Körpers auf den Abfall. Der Alarm ist dafür da, zu läuten, bevor dem Gehirn der Brennstoff ausgeht. Deshalb betreffen die ersten Warnungen die Hände, den Magen und das Herz.

Die zweite Welle kommt von woanders: Das Gehirn kann Glukose nicht lagern, und wenn der Zufluss abnimmt, gerät zuerst das Denken, das Sehen und das Sprechen aus dem Takt. Die Leitlinien nennen die zweite Gruppe neuroglykopenisch, denn die Reihenfolge trägt eine Auskunft: Ist das Gehirn langsamer geworden, ohne dass die Warnung gehört wurde, dann ist der Abfall fortgeschritten.

• Adrenalinwelle: Zittern, Schwitzen, Herzklopfen, plötzlicher Hunger, Kribbeln, Unruhe, Blässe.
• Gehirnwelle: keine Aufmerksamkeit fassen können, verschwommenes Sehen, stockendes Sprechen, Benommenheit, Schläfrigkeit, ungeschickt werdende Hände, seltsames Verhalten.
• Für die Nacht zusätzlich genannt: Schweiß, der Schlafanzug oder Laken feucht macht, Albträume oder Schreien im Schlaf, nach dem Aufwachen müde, gereizt oder zerstreut bleiben.

Kein einzelnes Anzeichen ist für sich ein Beweis. Aufregung lässt auch zittern, Hitze lässt auch schwitzen, eine schlaflose Nacht zerstreut auch die Aufmerksamkeit. Das Kriterium, das Whipple-Trias heißt, lautet so: Es gibt Anzeichen, die Messung fällt niedrig aus, und mit steigendem Zucker gehen die Anzeichen weg. Treffen alle drei zusammen, ist die Quelle klar. Eine niedrige Messung ist aber auch ohne Anzeichen niedrig; die ADA sagt nicht, einen Tiefwert ohne Anzeichen nicht zu zählen, sondern ihn als Zeichen dafür zu nehmen, dass die Wahrnehmung abgestumpft ist.

Der Alarm stumpft mit der Zeit ab. Wiederholen sich die Abfälle oft, wird die Adrenalinantwort schwächer; die Warnwelle wird kürzer, kommt manchmal gar nicht, und das Erste, was auffällt, ist nicht das Zittern, sondern der trübe Kopf. Die Betreuungsstandards der ADA nennen das eine gestörte Wahrnehmung der Unterzuckerung. Die schwerste Stufe ist nicht über eine Zahl beschrieben, sondern so: Die Person kommt allein nicht wieder auf die Beine, sie braucht die Hilfe eines anderen.

Nächtliche Abfälle gehen still vorüber. Zurück bleiben ein feuchtes Laken, ein wirrer Traum und ein schwerer Morgen. Die Lücke zwischen der Messung vor dem Schlafengehen und der am Morgen ist die dunkelste Stelle des Hefts.

Lässt eine Unterzuckerung zittern?

Ja, das ist eines der bekanntesten Anzeichen; das Zittern kommt unmittelbar vom Adrenalin und legt sich, wenn der Abfall behoben ist.

Zählen Kopfschmerz und Schläfrigkeit auch?

Beide stehen auf den Listen der Anzeichen. Die Schläfrigkeit ist ein Zeichen der zweiten Welle: Ohne Brennstoff wird das Gehirn schwer. Für die Nacht zusätzlich genannt sind ein feuchtes Laken, Albträume und nach dem Aufwachen müde, gereizt oder zerstreut zu bleiben.

Kommt auch Frieren und Übelkeit vor?

Auf der Kernliste der Quellen stehen Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, Hunger und Kribbeln. Frieren ist ein Gefühl, das neben dem kalten Schweiß herläuft. Übelkeit steht auf diesen Listen nicht; allein weist sie in keine Richtung.

Kann der Zucker fallen, ohne dass man etwas spürt?

Ja; stumpft die Warnwelle ab, ist das Erste, was auffällt, die zweite Welle: zerstreute Aufmerksamkeit, Benommenheit, seltsames Verhalten. Dass Nahestehende es bemerken, ist deshalb wertvoll. Bei manchen Menschen wird der Alarm nie zu Worten, selbst wenn er läutet. Bei einem Kind, das noch nicht sprechen kann, oder bei einem Erwachsenen, der sich nicht mitteilen kann, ist die einzige Spur der ersten Welle das von außen sichtbare Verhalten.

Welche Frage hilft beim Termin?

Die Frage aus einem Satz, die die ADA beim Screening verwendet, lautet: Kannst du deine niedrigen Zucker jedes Mal spüren? Ist die Antwort nein, bewertet die Ärztin oder der Arzt das gesondert.