Was Diabetes ist

Die Frage erwartet eine Zahl. Die Antwort, die die Aufzeichnungen geben, ist weniger eine Zahl als ein Gefälle. Dieselbe Krankheit hinterlässt in der Beobachtung eine andere Spur, je nachdem, in welchem Alter die Diagnose fiel. Legt man die Aufzeichnungen derer mit Diagnose um vierzig neben die derer um sechzig, fällt der Abstand nicht klein aus. Das Gewicht der Antwort liegt im Woran. Nicht in der Zahl.

Die Arbeit, die diese Beziehung am breitesten maß, brachte an die hundert unabhängige Beobachtungskohorten und ein großes Bevölkerungsregister in einer einzigen Auswertung zusammen. In diesen Aufzeichnungen wuchs der Abstand der Sterberate zur Vergleichsgruppe stetig, je weiter das Diagnosealter zurückging. In Lebenserwartung übersetzt entsprach jedes Jahrzehnt früherer Diagnose grob einem Abstand von drei bis vier Jahren. Die Zeilen unten vergleichen den Durchschnitt zweier Gruppen; keine ist die Rechnung einer einzelnen Person.

Die Zahlen der Tabelle wurden aus Bevölkerungssterberaten abgeleitet und über die Aufzeichnungen von Menschen gerechnet, die fünfzig geworden waren; die Jahre vor einer einzelnen Person zeigen sie nicht. Auch die Jahre, in denen die Aufzeichnungen gesammelt wurden, verteilen sich weit; zwischen den ältesten Beobachtungen und der neuesten liegen Jahrzehnte.

Die Frage der Zeit läuft nicht nur im Körper. Sie läuft auch im Zugang. Die Weltgesundheitsorganisation berichtet, dass mehr als die Hälfte der Menschen mit Diabetes im Jahr der Zählung kein einziges Medikament für diese Diagnose verwendete. Das ist ein zweites Maß neben den Beobachtungsergebnissen: der Zugang zur Behandlung selbst.

Es gibt eine beobachtende Verfolgung, die die zweite Hälfte der Frage von einer anderen Stelle aus misst. Menschen mit Typ-2-Diabetes wurden neben eine nach Alter und Geschlecht gepaarte Vergleichsgruppe gelegt, und fünf Maße wurden verfolgt: der HbA1c, die Cholesterinzeile der Blutfette, das Albumin im Urin, das Rauchen und der Blutdruck. Alle haben ihre Entsprechung in der Untersuchung und auf dem Befund; der Text „Worauf wird außer dem Zucker geschaut?“ sieht jedes dieser Maße einzeln an. In der Gruppe, in der alle fünf im Zielbereich gemessen wurden, wurde das zusätzliche Sterberisiko fast unsichtbar; das ist ein Vergleichsergebnis, die Aufzeichnungen messen nicht dieselbe Person in zwei Lagen.

Das Detail, das das Bild lässt, wie es ist, steht hier. Der Abstand auf der Seite des Herzinfarkts fiel nach unten aus, beim Schlaganfall blieb keine bedeutsame Trennung; die Krankenhausaufnahme wegen Herzschwäche stand dagegen selbst bei fünf Maßen im Ziel über der Vergleichsgruppe. Die Herzschwäche ist die Lage, in der das Herz das Blut nicht mit genug Kraft durch den Körper schiebt. Sie zeigt sich als Atemnot. Dazu kommt die Schwellung, die sich in den Füßen sammelt. Das zusätzliche Risiko schließt sich also nicht ganz auf einmal; der Teil, der sich schließt, ist ein gemessenes Ergebnis. Was dieselben Ziele auf der Seite der Organe bedeuten, ist die nächste Frage. Der Text „Lassen sich Folgeschäden verhindern?“ ergänzt dieses Bild.

Der Abstand zwischen zwei Messungen ist die Antwort selbst. Mehr gibt es nicht. Der Durchschnitt drückt die Summe einer Bevölkerung in eine einzige Zahl und beschreibt niemanden in dieser Zahl. Das Diagnosealter ist eine Auskunft, die sich nicht zurückholen lässt. Wo die fünf Maße stehen, ist dagegen etwas, das die ganze Beobachtung hindurch weiter gemessen wird, und diese Aufzeichnungen sammeln sich noch immer.

Kohlenhydrate wie Brot, Reis und Obst werden am Ende der Verdauung zu Glukose und gehen ins Blut über. Glukose ist der Brennstoff der Zellen. Die Zelltür öffnet sie aber nicht von allein. Steigt die Glukose im Blut, schüttet die Bauchspeicheldrüse Insulin aus; Insulin ist der Schlüssel zu dieser Tür. Die Leber drosselt gleichzeitig ihre eigene Glukoseproduktion. Solange das System läuft, bleibt die Zahl morgens wie abends in einem engen Bereich.

Bei Diabetes bricht dieses System an zwei Enden. Entweder zerfallen die insulinbildenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse und der Schlüssel entsteht gar nicht erst, oder es gibt einen Schlüssel, aber das Schloss antwortet ihm nicht mehr so wie früher. Dem Zweiten gibt man den Namen Insulinresistenz. Eine Zeit lang deckt die Bauchspeicheldrüse die Lücke mit zusätzlicher Ausschüttung; über die Jahre reicht dieser Ausgleich nicht mehr. Die Betreuungsstandards der American Diabetes Association beschreiben die beiden Wege getrennt: bei Typ 1 eine autoimmune Zerstörung, bei Typ 2 ein nicht autoimmuner, fortschreitender Verlust der Ausschüttung. Auch die Leber schweigt in diesem Bild nicht; sie gibt weiter Glukose ins Blut.

Sind Zuckerkrankheit und Diabetes dasselbe?

Dasselbe; Diabetes ist der Name in der Sprache der Medizin, Zuckerkrankheit die Entsprechung in der Alltagssprache. Der volle Name Diabetes mellitus heißt honigsüßer Durchfluss und kommt davon, dass der Urin süß schmeckte.

Sind Blutzucker und Glukose dasselbe?

Der im Blut gemessene Zucker ist Glukose; der Zucker auf dem Tisch ist Saccharose, die die Verdauung in Glukose und Fruktose spaltet. Blutzucker ist nichts anderes als der Alltagsname der Glukose im Blut.

Kommt Diabetes vom Zuckeressen?

Süßes zu essen allein stößt dieses Bild nicht an. Typ-1-Diabetes löst das Immunsystem aus; bei Typ-2-Diabetes wirken Vererbung, Gewicht, Bewegungsmangel und Alter zusammen.

Die Weltgesundheitsorganisation sagt, dass Glukose, die lange hoch bleibt, vor allem den Nerven und den Gefäßen ernsthaft schadet. Dieser Verschleiß schreitet meistens still voran. Welche Form es auch ist, dieses Risiko teilen alle. Diabetes zu benennen heißt nicht, ihn zu steuern. Ohne das System zu kennen, sind die Zahlen aber schwer zu lesen. Welche Form du hast, welcher Mechanismus stockt und welche Messung für dich etwas aussagt, hängt zusammen.

Insulin ist ein Hormon. Also eine Nachricht, die das Blut trägt und die die Bauchspeicheldrüse herstellt. In der Bauchspeicheldrüse liegen Inseln, und die Betazellen dieser Inseln bauen das Insulin und füllen es in Granula. Steigt die Glukose im Blut, misst die Betazelle das und leert die Granula. Die Nachricht ist kurz: Brennstoff ist da.

Das Hormon selbst trägt die Glukose nicht; es setzt sich auf den Empfänger an der Zelloberfläche und dreht drinnen eine Reihe von Schlüsseln. In Muskel- und Fettzellen wandern die Glukosetransporter an die Zellmembran. Durch diese Türen fließt die Glukose hinein. In der Leber geschieht zweierlei zugleich: das Lager öffnet sich, die Bildung neuer Glukose hört auf. Die Zahl im Blut sinkt deshalb: Glukose verschwindet nicht, sie wechselt den Ort.

Insulin kommt nicht nur nach dem Essen; die Betazellen schütten den ganzen Tag eine kleine Menge aus, und das läuft nachts weiter. Ihm gegenüber steht Glukagon, das Hormon der Alphazellen: es lässt die Leber das Lager öffnen, Insulin schließt dasselbe Lager. Die beiden Hormone halten einander im Gleichgewicht; im Schlaf hält genau dieser Gegendruck den Blutzucker stabil. Zwischen Abendessen und Frühstück kommt nichts in den Mund, und du schläfst dazu; das Gehirn will trotzdem Brennstoff. In dieser Lücke lässt die Leber aus dem Lager etwas durch, und Insulin hält das Maß.

Diabetes ist der Riss in dieser Nachricht, am häufigsten in zwei Formen. Bei Typ 1 zerstört das Immunsystem die Betazellen, und es bleibt keine Zelle, die die Nachricht schreibt. Bei Typ 2 entsteht die Nachricht, aber die Zellen hören sie schlecht; die Bauchspeicheldrüse schüttet zusätzlich aus, um die Lücke zu decken, und kommt dann nicht mehr nach. Die Definition der Weltgesundheitsorganisation setzt diese Trennung so: entweder bildet die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin, oder der Körper nutzt das Gebildete nicht wirksam.

Aus welchem Organ kommt Insulin?

Aus der Bauchspeicheldrüse; die genaue Adresse sind die Betazellen in den Inseln, die in ihr verstreut liegen.

Was passiert, wenn zu wenig Insulin kommt?

Glukose bleibt im Blut und die Zellen hungern; Durst, häufiges Wasserlassen und Müdigkeit sind die bekannten Zeichen dieses Bildes.

Geht es bei Insulin nur um den Blutzucker?

Nein. Es greift auch in den Fett- und Eiweißhaushalt ein: in der Muskelzelle unterstützt es den Aufbau von Eiweiß, im Fettgewebe bremst es den Abbau.

Was heißt Insulin?

Der Wortursprung ist das lateinische insula, also Insel; die Zellen, die das Hormon bilden, liegen in der Bauchspeicheldrüse wirklich als Inseln.

Der Anteil der Vererbung ist nicht bei jedem Diabetestyp gleich; bei Typ-2-Diabetes ist die Familienspur deutlich. Bei jemandem, dessen Mutter, Vater oder Geschwister die Diagnose trägt, liegt das Risiko etwa dreimal so hoch wie ohne Familiengeschichte. Auch bei Typ-1-Diabetes gibt es den genetischen Grund, aber das Bild ist verwickelter. Eineiige Zwillinge haben genau dieselben Gene. Tritt die Krankheit bei einem der Zwillinge auf, übersteigt die Wahrscheinlichkeit, dass sie in der langen Beobachtung auch beim anderen auftritt, die Hälfte. Dieselben Gene, ein anderes Ergebnis.

Kommt es von der Mutter oder vom Vater? Bei Typ-1-Diabetes trägt die Diagnose des Vaters das Risiko des Kindes auf grob das Doppelte gegenüber der Diagnose der Mutter. Bei Typ-2-Diabetes zählen die Seite der Mutter und die des Vaters zusammen. Was auf das Kind übergeht, ist wieder nicht die Diagnose, sondern der Grund. Beim großen Teil der Kinder eines solchen Elternteils tritt die Krankheit nie auf.

Bei Typ-2-Diabetes hängt die Sache nicht an einem einzigen Gen. Viele voneinander unabhängige Genorte wurden gefunden, und jeder ändert das Risiko um ein kleines Stück. Alle bis heute gefundenen Risikovarianten zusammen erklären nur ein Zehntel der in Familien beobachteten Erblichkeit. Die Häufung in der Familie ist deshalb nicht die Spur eines fehlerhaften Gens, sondern die Summe vieler kleiner Wirkungen. Die Formen aus einem einzigen Gen sind ein eigener Titel; man denkt an sie in Familien, die über Generationen in jungem Alter die Diagnose bekommen, ohne Übergewicht und ohne Autoantikörper. In diesem seltenen Bild arbeitet die Vererbung wirklich ähnlich wie die Augenfarbe.

Diabetes ist keine ansteckende Krankheit. Die Weltgesundheitsorganisation zählt ihn zu den nicht übertragbaren Krankheiten. Dieselbe Küche, denselben Teller, dasselbe Brot zu teilen trägt die Krankheit nicht. Was in Familien geteilt wird, sind auch nicht nur die Gene. Die Ordnung des Frühstücks, die Bewegungslosigkeit der Abendstunden, die Gewohnheit des Spaziergangs, die Schlafzeiten gehen ebenfalls zwischen den Generationen über. Ein Teil der Häufung der Insulinresistenz des Typ-2-Diabetes in Familien kommt aus diesem geteilten Gewebe. Die Verbindung des in der Schwangerschaft auftretenden Bildes, also des Gestationsdiabetes, zur Familiengeschichte zeigt der Text „Was ist Schwangerschaftsdiabetes, geht er weg?“.

Angeboren? Die Gene sind bei der Geburt an ihrem Platz, die Krankheit tritt später auf. Bei einem Kind, das mit der Neigung geboren wird, kommt die Diagnose Jahre, sogar Jahrzehnte später. Auch der Autoimmunvorgang beginnt nicht plötzlich; er schreitet still voran und wird dann sichtbar. Die Entsprechung der Familiengeschichte in der Praxis liegt auch hier: Die Leitlinien zählen Diabetes bei Verwandten ersten Grades zu den Umständen, die in der Entscheidung über das Screening Gewicht tragen.

Die Familiengeschichte ist eine Auskunft, die sich nicht ändern lässt, aber nicht die ganze Risikokarte. Auch das Umgekehrte stimmt: Bei neun von zehn Menschen mit der Diagnose Typ 1 gibt es diese Krankheit in der Familie gar nicht.

Bei Typ-1-Diabetes nehmen die insulinbildenden Betazellen durch die Immunantwort dauerhaft ab; die verlorenen Zellen kommen nicht zurück. In den Monaten nach der Diagnose kann das benötigte Insulin eine Zeit lang zurückgehen; dieser in Monaten gemessene Abschnitt heißt Honigmondphase. Schließt sich dieser Abschnitt, kann der steigende Insulinbedarf für die Person, die die Pflege führt, wie eine Verschlechterung des Bildes aussehen; dabei kommt der Anstieg aus dem bekannten Verlauf des Zellverlusts. Bei Typ-2-Diabetes ist das Bild beweglicher: Geht die Insulinresistenz zurück, können die Zuckerwerte ohne Medikament im Zielbereich bleiben.

Das Kriterium im internationalen Konsensbericht lautet so: Bleibt der HbA1c, gemessen frühestens drei Monate nach dem Absetzen der Diabetesmedikamente, unter der Diagnoseschwelle, zählt das Bild als Remission. Das Wort ist mit Sorgfalt gewählt. Remission ist eine Beschreibung, die von Anfang an annimmt, dass das Bild zurückkehren kann; volle Heilung heißt sie nicht. Für den Prädiabetes wird dieses Wort nicht verwendet; die Rückkehr dort behandelt ein eigener Text.

Was die Remission bei Typ-2-Diabetes zieht, ist der dauerhafte Gewichtsverlust. In einer randomisierten Arbeit mit dichter Ernährungsbegleitung war am Ende von zwei Jahren mehr als ein Drittel der Teilnehmenden in Remission. Bei denen, die das Gewicht nicht zurücknahmen, hielt die Remission häufiger.

Die lange Beobachtung derselben Teilnehmenden zeigte etwas anderes. Beim fünften Jahr war der Anteil derer, die in Remission blieben, deutlich gesunken. Lockerte sich die Ordnung vom Frühstück bis zum Abendessen, kam das Gewicht zurück, und der Zucker kehrte mit ihm um. In den Aufzeichnungen treten diese Umstände hervor:

• Dass seit der Diagnose wenig Zeit vergangen ist
• Ein deutlicher und über Jahre gehaltener Gewichtsverlust
• Dass ein Teil der Betazellen noch Insulin abgibt

Der Grund der jährlichen Kontrollen liegt hier. Auch die Remissionszeit ist eine beobachtete Zeit: Das Retinopathie-Screening am Augenhintergrund, die Nephropathie-Begleitung an der Niere, Blutdruck und Blutfette bleiben im Kalender. Diese Termine stehen auch dann, wenn die Ordnung in der Küche gut läuft. Der Gewinn ist greifbar. Jahre im Zielbereich sind Jahre, in denen Nieren- und Herz-Kreislauf-Probleme seltener auftreten.

Geht der Diabetes mit dem Abnehmen ganz weg?

Was in den Aufzeichnungen zu sehen ist, ist keine volle Heilung, sondern die Remission. In den Jahren, in denen der Gewichtsverlust gehalten wird, bleibt der Zucker im Zielbereich; kommt das Gewicht zurück, steigen auch die Werte.

Geht er ohne Medikamente?

In der Beschreibung der Remission steckt, dass die Medikamente abgesetzt sind; der Verlauf ohne Medikament ist Teil dieser Beschreibung. Dieses Absetzen ist ein Vorgang, der mit Messung und Begleitung läuft.

Das Bild aus den Aufzeichnungen kurz gesagt: Die Diagnose Diabetes bleibt in der Akte, die Zuckerwerte sind ein veränderbarer Titel. Remission ist der Name einer Zeit, in der die Krankheit still geworden ist.