Die Diabetestypen

Insulin ist der Schlüssel, der die Glukose aus dem Blut in die Zellen bringt. Ohne diesen Schlüssel sammelt sich Zucker im Blut. Bei Typ 1 hält das Immunsystem die Zellen der Bauchspeicheldrüse, die diesen Schlüssel bilden, für fremd und zerstört sie. Die Bildung endet, und Insulin von außen wird vom ersten Tag an nötig. Bei Typ 2 entsteht der Schlüssel, aber das Schloss ist gerostet: Muskel- und Leberzellen antworten dem Insulin nicht mehr so wie früher. Die Bauchspeicheldrüse deckt die Lücke jahrelang mit zusätzlichem Insulin und hält dieses Tempo dann nicht durch. Die Betreuungsstandards der ADA beschreiben das Erste als immunbedingte Zerstörung von Zellen, das Zweite als nicht immunbedingten, fortschreitenden Mangel der Ausschüttung.

Warum gerät diese so klar wirkende Trennung durcheinander? Lange wurde dieses Muster gelehrt: Typ 1 tritt bei Kindern auf, Typ 2 bei Erwachsenen. Die ADA hält dieses Muster ausdrücklich für falsch; beide Krankheiten zeigen sich in jeder Altersgruppe, und der immunbedingte Diabetes, der im Erwachsenenalter beginnt, ähnelt auf den ersten Blick dem anderen. Auch das Gewicht ist kein verlässliches Merkmal. Was die Trennung macht, ist weder Alter noch Körper. Es sind die im Blut gesuchten Immunmarker und die verbliebene Bildungskraft der Bauchspeicheldrüse.

Der Name des Typs ist keine Frage der Neugier, sondern eine Frage der Richtung.

Welcher ist gefährlicher?

Darauf gibt es keine einzelne Antwort, denn das Risiko hängt nicht am Typ, sondern daran, wo der Zucker über die Jahre steht. Beim immunbedingten Typ verlangen plötzliche Abfälle eine engere Begleitung, beim anderen sammelt eine späte Diagnose stille Jahre an.

Wie viele Typen von Diabetes gibt es?

Die ADA zählt vier Hauptgruppen: den immunbedingten Typ, den auf Widerstand beruhenden Typ und den in der Schwangerschaft auftretenden Diabetes. Dazu kommen Formen, die auf anderen Ursachen beruhen, etwa einem einzelnen Genfehler oder einer Krankheit der Bauchspeicheldrüse.

Wird aus Typ 2 ein Typ 1?

Nein, das sind keine Stufen derselben Krankheit, sondern zwei getrennte Verläufe. Wenn beim auf Widerstand beruhenden Diabetes eines Tages eine Insulinspritze nötig wird, heißt das nicht, dass der Typ gewechselt hat; es heißt, dass die eigene Bildung der Bauchspeicheldrüse nachgelassen hat.

Zu welchem Typ gehört der versteckte Zucker?

Versteckter Zucker entspricht in der Alltagssprache dem Prädiabetes: Der Blutzucker liegt über der Norm und unter der Schwelle für die Diagnose. Die Leitlinien beschreiben die Schwelle getrennt über die Messung auf nüchternen Magen, den Zuckerbelastungstest und den HbA1c. Prädiabetes ist das Band knapp darunter. Bei den meisten ist es der Vorläufer des auf Widerstand beruhenden Verlaufs.

In der Bauchspeicheldrüse liegen Zellhaufen, die Inseln heißen, und die Betazellen in der Mitte dieser Inseln bilden das Insulin. Bei Typ-1-Diabetes hält das Immunsystem diese Zellen für fremd und zerstört sie eine nach der anderen. Das ist die Autoimmunreaktion. Ist der große Teil der Betazellen fort, versiegt der Insulinfluss, der Blutzucker steigt über den Zielbereich und bleibt dort.

Am Anfang kommen mehrere Umstände zusammen. Die Gewebeverträglichkeitsgene heben das Risiko; bei den meisten, die diese Gene tragen, tritt die Krankheit nie auf. Den Anteil der Vererbung erzählt ein eigener Text mit Zahlen. Die Forschung sucht die Auslöser in der Umwelt; Enteroviren sind die meistuntersuchten Kandidaten dieser Liste, ein sicherer Auslöser wurde trotzdem nicht gezeigt. Zuckerverzehr, Gewicht oder Lebensweise sind nicht die Ursache dieses Bildes.

Die Häufigkeit ändert sich von Land zu Land deutlich; in Nordeuropa wird sie am höchsten gemessen, in Ostasien am niedrigsten. Unter den Menschen mit Diabetes hält Typ 1 einen kleinen Anteil.

Die Zerstörung beginnt nicht an einem Morgen. Die Autoantikörper im Blut, etwa Anti-GAD, zeigen sich Jahre im Voraus, ohne jede Beschwerde. Die Leitlinien beschreiben den Vorgang in drei Stufen:

1. Der Immunangriff beginnt. Autoantikörper zeigen sich im Blut, der Blutzucker verläuft normal, die Person spürt nichts.
2. Der Verlust der Betazellen schreitet voran. Der Blutzucker beginnt aus dem Zielbereich zu rutschen, Beschwerden gibt es noch nicht.
3. Die verbliebenen Zellen reichen nicht. Durst, häufige Toilette, Gewichtsverlust und Müdigkeit treten auf; die Diagnose fällt meistens auf dieser Stufe.

Die Anzeichen kommen schnell. Die Schultasche wirkt auf einmal schwerer, nachts unterbricht der Durst den Schlaf, die Müdigkeit vergeht selbst nach dem Frühstück nicht. Polydipsie und Polyurie, also übermäßiger Durst und häufiges Wasserlassen, sind das sichtbarste Paar des Bildes. Bei Kindern kann das Bild mit einer Ketoazidose aufgehen; diese Seite geht nicht auf die Zeichen dieses Notfalls ein, sie stehen unter dem Titel „Was sind die ersten Anzeichen von Diabetes?“.

Eine Altersgrenze gibt es nicht. Bei Erwachsenen schreitet die Zerstörung langsamer voran, das Bild öffnet sich still, und diese langsame Form wird LADA genannt. Sie sieht am Anfang wie Typ-2-Diabetes aus. Die Trennung klärt sich mit zwei Messungen; der Anti-GAD-Antikörper zeigt die Spur des Immunangriffs, das C-Peptid sagt, wie viel von der eigenen Insulinbildung der Bauchspeicheldrüse geblieben ist.

Das erste Gefühl im Moment der Diagnose ist Verblüffung; dabei bekommt niemand Typ-1-Diabetes, weil er an einem Abend etwas Falsches gegessen hat. Nach der Diagnose arbeiten die verbliebenen Betazellen noch eine Weile; in diesem Abschnitt, der Honigmondphase heißt, bleibt der Bedarf an Insulin von außen niedrig. Schließt sich der Abschnitt, steigt der Bedarf wieder. Weil der Autoimmunvorgang im Hintergrund nicht stehen bleibt, ist dieser Abschnitt nicht dauerhaft.

Typ-2-Diabetes ist die Form, die beim großen Teil der Menschen mit Diabetes vorliegt. Die Insulinbildung hört nicht ganz auf. Sie bleibt zu knapp. Das Problem sitzt an zwei Stellen. Auf der einen Seite die Insulinresistenz, auf der anderen, dass die Bauchspeicheldrüse diese Mehrbildung auf lange Sicht nicht durchhält. Wie sich die Resistenz auf der Ebene der Zelle aufbaut, öffnet „Was ist Insulinresistenz, heißt das Diabetes?“. Damit der Blutzucker steigt, müssen beide zusammenkommen; die Resistenz allein bringt dieses Bild nicht hervor.

Dieses Bild entsteht nicht an einem einzigen Tag; die Stufen gehen so:

1. Die Resistenz setzt sich fest, für dieselbe Arbeit braucht es mehr Insulin.
2. Die Bauchspeicheldrüse gibt den Überschuss ab; weil die Lücke gedeckt ist, sieht der Test sauber aus.
3. Die Kraft der Betazellen, diese Mehrarbeit zu halten, nimmt langsam ab.
4. Die Bildung deckt die Nachfrage nicht; der Zucker steigt erst nach den Mahlzeiten, dann auch vor dem Frühstück.
5. Überschreiten die Werte die Diagnoseschwelle, heißt das Bild Typ-2-Diabetes.

Die ersten Stufen vergehen still. Nichts kündigt sie an. Der Rückgang der Abgabekraft der Betazellen reicht in die Jahre vor der Diagnose zurück; in der Küche, bei der Arbeit und im Schlaf ändert sich dabei nichts. Die Weltgesundheitsorganisation berichtet, dass die Anzeichen bei Typ-2-Diabetes mild verlaufen und die Diagnose Jahre nach dem Beginn fallen kann. Ein einzelnes hohes Ergebnis reicht für die Diagnose nicht; nach den Kriterien der American Diabetes Association wird das Bild mit einem zweiten Test oder der Untersuchung eines anderen Tages bestätigt.

Lange galt das Bild als Sache der Zeit nach der Lebensmitte. Heute zeigt es sich auch bei jungen Erwachsenen und Kindern im Schulalter; Gewichtszunahme, ein bewegungsarmer Tageslauf und kalorienreiches Essen gehören zu den Titeln hinter diesem Wandel. Dieselbe Leitlinie bringt das Screening auch bei Erwachsenen ohne Anzeichen auf den Tisch; bei Übergewicht und einem weiteren Risikotitel daneben kommt die Reihe früher. Die Titel, die die Neigung setzen, arbeiten übereinandergelegt. Wie groß der Anteil der Familiengeschichte in diesem Stapel ist? Die Aufstellung mit Zahlen steht auf der Seite „Ist Diabetes erblich, steigt das Risiko in der Familie?“.

Das Nähere zur letzten Zeile der Tabelle steht im Text über den Schwangerschaftsdiabetes. Typ-2-Diabetes ist kein Bild, in dem die Insulinbildung endet; es ist ein Bild, in dem die Bildung der steigenden Nachfrage nicht nachkommt. Diese Trennung formt auch die Ordnung der Behandlung: Weil die Bauchspeicheldrüse noch abgibt, stehen in der ersten Zeit die Tabletten und der Tageslauf vorn. Geht die Abgabekraft über die Jahre zurück, ändert sich das Schema. Das Tempo ist bei jedem anders. Auch das kommt daher.

Auch das, was im Volksmund Zuckeranfang oder grenzwertiger Zucker heißt, ist dieses Bild. Beide Ausdrücke erzählen keine begonnene Krankheit. Sie erzählen das Band, in dem das Risiko gestiegen ist. Die Vorsilbe sagt es schon: Die Schwelle ist noch nicht überschritten.

Dass das Band nicht zu spüren ist, hat einen greifbaren Grund. Durst und häufiges Wasserlassen treten auf, wenn der Zucker die Nierenschwelle übersteigt und in den Urin zu sickern beginnt. Weil der Anstieg im Prädiabetesbereich unter dieser Schwelle bleibt, beginnt weder der Wasserverlust noch der Durst, der ihm folgt. Frühstück, Arbeitstag und Abendspaziergang vergehen mit demselben Gefühl. Die Weltgesundheitsorganisation beschreibt diese Stufe als Übergangslage zwischen normal und Diabetes.

Eine einzelne Messung reicht nicht; drei Fenster fangen das Band aus verschiedenen Richtungen. Die Ergebnisse der Fenster trennen sich voneinander: Eines fällt grenzwertig aus, während das andere normal bleibt.

Denselben Namen trägt auch der Zuckerbelastungstest in der Schwangerschaft. Dieser Test sucht ein eigenes Bild dieser Zeit, den Gestationsdiabetes. Das Wort ist gemeinsam. Die Sache ist getrennt.

Hinter dem Band laufen Insulinresistenz und der Ausgleich der Betazellen zusammen; wie sich dieses Paar aufbaut und warum es über Jahre nicht zu spüren ist, erzählt ein eigener Text.

Die eigentliche Frage: Wird daraus ein Diabetes? Die Richtung ist nicht eine einzige. In einer gepoolten Auswertung von neunzehn Kohorten verschiedener Kontinente lag über fast zehn Jahre der Anteil derer, deren Blutzucker zur Norm zurückkehrte, deutlich über dem Anteil derer, die zum Diabetes übergingen.

In derselben Auswertung dreht sich das Bild im höchsten Nüchternabschnitt um; dort tritt der Übergang hervor. Prädiabetes gilt deshalb nicht als fester Halt, sondern als ein Abschnitt mit offener Richtung.

Diese Titel werden in den Aufzeichnungen mit beiden Richtungen zusammen genannt:

• Der Ausgangsstand: Bei Ergebnissen nahe dem unteren Ende des Bandes ist die Rückkehr zur Norm häufiger.
• Übergewicht: Es zählt, zusammen mit den Maßen des Bauchumfangs, zu den Titeln, die die Rückkehr zur Norm unwahrscheinlicher machen.
• Alter: Das höhere Alter wird mit der Richtung des Typ-2-Diabetes zusammen genannt.
• Verlorenes Gewicht: In den Lebensstilstudien steht es vorn unter den Titeln, die die Rückkehr zur Norm ankündigen.

Prädiabetes ist nicht das Etikett eines einzelnen Ergebnisses, sondern der Name eines Verlaufs. Die Leitlinien raten deshalb, die Messung bei jemandem im Band mindestens einmal im Jahr zu erneuern. Der Abstand zwischen zwei Ergebnissen erzählt mehr, als eine nackte Zahl sagt.

Das Wort Resistenz erzählt hier weder Trotz noch Schuld. Die Zelle holt aus demselben Signal weniger Arbeit. Die Mühe zeigt sich am meisten in Muskel und Leber. Das Signal steht da. Die Tür öffnet sich schwer. Die Bauchspeicheldrüse spürt diese Mühe und erhöht die Abgabe. Das Schloss dreht sich am Ende, die aufgewendete Kraft ist größer als früher.

Die erste Regung zeigt sich nach dem Essen, nicht davor. Während die Nüchternplasmaglukose über Jahre still bleibt, klettert der Zucker nach dem Frühstück oder dem Abendessen höher als erwartet, und sein Abstieg zieht sich. Können die Betazellen diese Mehrarbeit nicht mehr leisten, rutscht das Bild zur Seite des Prädiabetes oder des Typ-2-Diabetes. Weil die Resistenz lange vor der Diagnose beginnt, kommt die Diabetesnachricht plötzlich.

Ein hoher Insulinwert im Bluttest bringt diese Frage in den Kopf. Dieses Ergebnis ist die Spur der Mehrarbeit der Bauchspeicheldrüse, für sich keine Diagnosenummer. Der Abstand zwischen den handelsüblichen Insulintests ist groß: Dieselbe Probe gibt in einer anderen Methode ein anderes Ergebnis. Ein Standardisierungsbericht, der die handelsüblichen Methoden vergleicht, hielt diese Schwankung für ein Hindernis vor der verlässlichen Messung. Die internationalen Leitlinien stützen die Diagnose deshalb nicht auf den Insulinstand, sondern auf die Glukose- und HbA1c-Messungen.

Das unmittelbare Maß der Resistenz kommt nur in der Forschung vor: die Klemmtechnik, bei der über die Vene Insulin gegeben und der Blutzucker konstant gehalten wird. Die Methode dauert Stunden und verlangt ein eigenes Team; in einen Ambulanztag passt sie nicht.

Die Resistenz spricht nicht nur über den Zucker; auf demselben Grund sind auch andere Befunde häufig:

• Verfettung der Leber
• Störung im Lipidprofil
• hoher Blutdruck
• das polyzystische Ovarialsyndrom
• Haut, die sich in den Falten von Nacken und Achsel dunkel und samtig verdickt

Sind versteckter Zucker und Insulinresistenz dasselbe?

Versteckter Zucker ist der Alltagsname der Lage, in der der Blutzucker über die Norm gestiegen ist, die Diabetesschwelle aber nicht erreicht hat. Die Insulinresistenz ist ein breiterer Grund; sie findet sich auch bei völlig normalem Zucker.

Ist der Diabetes sicher, wenn Insulinresistenz da ist?

Nicht sicher. Die Resistenz vergrößert das Risiko, schreibt aber nicht das Ergebnis. Solange die Bauchspeicheldrüse die Nachfrage weiter deckt, bleibt der Blutzucker unter der Diagnoseschwelle.

Der Anteil des Muskels ist hier bestimmend. Der große Teil der vom Insulin gelenkten Glukoseaufnahme geht durch den Skelettmuskel. Der Spaziergang, die Bewegung im Arbeitstag und die Änderung des Gewichts stehen deshalb im Mittelpunkt der Forschung zur Insulinantwort. Die Resistenz bleibt nicht das Leben lang auf demselben Stand. Reicht die Kapazität der Betazellen, überschreitet der Blutzucker die Diagnoseschwelle nie.

In der Schwangerschaft gibt die Plazenta eine Reihe von Hormonen ab, und diese Hormone schwächen das Signal, das das Insulin den Zellen gibt. Der Körper antwortet darauf. Er bildet mehr Insulin. Solange die Bauchspeicheldrüse diese Zusatzlast trägt, hält der Blutzucker seinen gewohnten Lauf; an dem Punkt, an dem sie es nicht mehr kann, steigt er. In den Leitlinien heißt dieses Bild Gestationsdiabetes. Seine Quelle ist die Insulinresistenz, die die Schwangerschaft selbst erzeugt; mit welchen Stufen sich die Resistenz in der Zelle aufbaut, ist das Thema eines eigenen Textes.

Ein Anzeichen allein weist den Weg nicht. Der Test tut es. Viel Durst, Müdigkeit und häufiges Wasserlassen kommen auch in der Schwangerschaft selbst vor und gelten deshalb nicht als unterscheidend. Die Diagnose kommt darum nicht aus einer Beschwerde, sondern aus dem Zuckerbelastungstest (oGTT). Das Screening liegt in den Wochen 24 bis 28. Die Belastung läuft in der einstufigen Ordnung mit einem Test, in der zweistufigen erst mit Screening und dann mit Bestätigung. Das Screening wird allen Schwangeren geraten; diese Titel heben die Wahrscheinlichkeit deutlich:

• Übergewicht vor der Schwangerschaft
• Ein Tageslauf mit wenig Bewegung
• Diabetes in der Familiengeschichte
• Dasselbe Bild in einer früheren Schwangerschaft
• Ein früher geborenes großes Kind
• Lagen, die mit Insulinresistenz laufen, etwa das polyzystische Ovarialsyndrom

Die überschüssige Glukose im Blut geht durch die Plazenta und erhöht die eigene Insulinbildung des Kindes. Dass das Kind groß geboren wird, ist deshalb häufiger. Die erste Stufe der Begleitung sind die Essordnung und die tägliche Bewegung. Die Portion auf dem Teller, das Brot beim Frühstück, der Abendspaziergang gehören alle in diese Stufe. Der große Teil der Frauen schließt die Schwangerschaft mit dieser Stufe ab, bei einem Teil kommt das Insulin in den Plan.

Mit der Geburt geht auch die Plazenta. Ihre Hormonlast fällt weg. Der Insulinbedarf sinkt in kurzer Zeit. Aber nicht jeder Zuckeranstieg, der zum ersten Mal in der Schwangerschaft auffällt, ist dasselbe. Die Weltgesundheitsorganisation trennt dieses Bild in zwei Titel: den, der an der Schwangerschaft hängt, und den, der schon vorher da war und zum ersten Mal in diesem Test auffiel. Beim zweiten bleibt der Zucker auch nach der Geburt hoch, denn seine Quelle war nicht die Schwangerschaft.

Nach der Geburt liegt die Reihe beim Belastungstest. In der Schwangerschaft beschleunigt sich der Umlauf der roten Blutkörperchen, der Blutverlust der Geburt kommt dazu; beides zusammen zieht das HbA1c-Ergebnis nach unten. Die Leitlinien stellen in den ersten Monaten deshalb den Belastungstest vor den HbA1c. Bei Frauen mit einer Geschichte von Schwangerschaftsdiabetes ist Typ-2-Diabetes in den folgenden Jahren um ein Vielfaches häufiger als ohne diese Geschichte. Dieselben Leitlinien schreiben, dass in dieser Gruppe die Änderung des Tageslaufs und bei Bedarf die Stütze durch Medikamente den Übergang zum Typ-2-Diabetes hinauszögert.