درمان با انسولین

پیشنهاد انسولین مانند نتیجهٔ یک آزمون به گوش می‌آید و فرد در آن لحظه گذشتهٔ خود را می‌کاود: پیاده‌روی‌هایی که از دست رفتند، سفره‌هایی که سنگین شدند، پیگیری‌هایی که گاه دیر شدند. پژوهشگران سی سال است این واکنش را می‌شناسند و نامش را مقاومت روانی در برابر انسولین گذاشته‌اند. نامش مقاومت باشد هم با لجاجت کاری ندارد. مسئلهٔ اصلی باورهایی است که فرد سال‌ها دربارهٔ انسولین با خود برده.

آنچه در برابر این باورها می‌ایستد در یک جمله جا می‌شود: لازم شدن انسولین از بیرون نه به کوشش فرد، که به توان ساختی مربوط است که در گذر سال‌ها کم شده. نوشته‌ای جدا هست که می‌گوید توان چرا تنگ می‌شود و درمان چرا با زمان عوض می‌شود. در دیابت نوع یک اما تصویر از آغاز جداست؛ آنجا انسولین از روز نخست حیاتی است.

اندیشه‌هایی که تأخیر می‌اندازند در چند عنوان جمع می‌شوند و پشت همه‌شان بدفهمی همانندی ایستاده است.

• «سوزن خیلی درد می‌کند.» فاصلهٔ میان درد چشم‌داشته و درد زیسته پرتکرارترین یافتهٔ پژوهش‌های این زمینه است. سر قلم‌ها بسیار نازک‌اند و بخشی که به پوست می‌رود کوتاه است.
• «پس حال بدتر شده.» انسولین نشانهٔ بدتر شدن نیست. اینکه بیماری در کدام مرحله است از روی داروی به‌کاررفته به عقب خوانده نمی‌شود.
• «دیگر بازگشتی نیست.» در برخی افراد انسولین تنها یک دوره می‌کشد. شنیدن اینکه این همیشه تا پایان عمر نیست، در پژوهشی به بیش از سه‌چهارم شرکت‌کنندگان خوش آمده.
• «همه می‌فهمند.» نگرانی دیده شدن زیاد بر زبان می‌آید؛ مهمان که باشد این حس بزرگ‌تر هم می‌شود. حال آنکه کار با سازوکاری کوچک و در زمانی بسیار کوتاه تمام می‌شود.

بهای این دودلی انتظاری خاموش می‌شود. در مروری گزارش شد که در سه تا پنج سالِ پیش از گذشتن به انسولین بیش از نیمی از افراد بالای هدف مانده‌اند. تصمیم بیشتر وقت‌ها حتی به تعویق انداختنی آگاهانه نیست؛ موضوع در هر پیگیری به پیگیری بعدی می‌ماند و سال‌ها خودبه‌خود پیش می‌روند.

اینکه چه چیز به‌راستی یاری کرده را پژوهش‌ها اندازه گرفته‌اند. در پژوهشی کارآمدترین رویکرد باز کردن روند از آغاز تا پایان بوده؛ درست پس از آن آسودگی از رسیدن به تیم هنگامی که چیزی به ذهن می‌آید می‌آید. کم‌کارآمدترین راه اما پافشاری است. کوشش تکرارشده برای قانع کردن به بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان دست نزده.

راهنماهای بین‌المللی در این نقطه هشداری به‌گونه‌ای نامعمول آشکار با خود دارند. به پزشکان می‌گویند انسولین را نه مانند تهدید و نه مانند نشانهٔ شکستی شخصی باز کنند. زیرا این یک نمره نیست. زمان و شکلش از فردی به فرد دیگر جابه‌جا می‌شود و جای گفتن آن هم درون همان گفت‌وگوی کوتاه هنگام پیگیری است.

شکلی که انسولین‌ها را جدا می‌کند با سه اندازه وصف می‌شود: اینکه اثر چه اندازه تند می‌آغازد، اینکه نیرومندترین لحظه‌اش چه اندازه آشکار است و اینکه روی هم بر چه زمان پهناوری پخش می‌شود. سه که گرد هم بیایند منحنی‌ای بیرون می‌آید. منحنی دو خانوادهٔ جدا بسیار دور از هم می‌افتند؛ جدایی هم از همین‌جا می‌زاید.

سرچشمهٔ تفاوت خود مولکول است. انسولین در شیشه تنها نمی‌ایستد، گرد روی در دسته‌های شش‌تایی جمع می‌شود. پس از گذشتن به زیر پوست، برای اینکه بتواند به خون درآمیزد باید این دسته نخست به مولکول‌های تک‌تک جدا شود. جدا شدن هرچه تندتر باشد اثر همان‌قدر زودتر می‌آغازد. در آنالوگ‌های تنداثر چند سنگ‌بنای مولکول جداست، برای همین دسته شل‌تر می‌ایستد و تند پخش می‌شود.

در انسولین‌های درازاثر هدف وارونهٔ این است. بخشی در شیشه شفاف می‌ایستد اما به زیر پوست که برود رسوبی نازک به جا می‌گذارد و از همان‌جا اندک‌اندک حل می‌شود. بخشی هم به پروتئین بَرَندهٔ خون می‌چسبد و در گردش درنگ می‌کند. در انسولین میان‌اثر پروتئینی به نام پروتامین همان کار کند کردن را می‌کند. در پایان منحنی‌ای درازا و کوتاه با نوکی صاف‌شده بیرون می‌آید.

کنار هم گذاشتن خانواده‌ها تصویر را روشن می‌کند.

پنج خانوادهٔ درون جدول شکل‌هایی را دربر می‌گیرند که به زیر پوست داده می‌شوند. شکل پودری که به ریه کشیده می‌شود با همان اندازه‌ها خوانده نمی‌شود؛ راهش نه از پوست، از ریه می‌گذرد.

نقش‌های درون جدول در دو عنوان جمع می‌شوند: انسولین پایه و انسولین وعده. پرسش اصلی این است: چرا این دو نقش با یک منحنی تنها پاسخ نمی‌گیرند؟ ترشح خود بدن هم دو لایه است. پس‌زمینه‌ای کوتاه همهٔ روز می‌کشد و در خواب هم بریده نمی‌شود؛ پس از خوردن اما موجی می‌آید که تند بالا می‌رود و پایین می‌آید. انسولین‌هایی با سرعت‌های جدا برای این هستند که بتوانند این دو لایه را جدا از هم تقلید کنند.

نام خانواده با این همه دسته‌ای درشت است. برخی از آنالوگ‌های درازاثر خطی کمابیش صاف می‌گیرند، برخی بر ناحیه‌ای چنان پهن پخش می‌شوند که یک روز را راحت پشت سر می‌گذارند. میان تنداثرها هم تفاوت‌های کوچک سرعت هست. دو فرآورده که در یک سطر نوشته می‌شوند بر هم منطبق نمی‌شوند.

ظاهر هم سرنخی درشت می‌دهد. مایع درون قلم یا شیشه در انسولین‌های میان‌اثر و در بیشتر آمیخته‌ها کدر است؛ در بیشتر تنداثرها و درازاثرها شفاف. با این همه یک فرآورده در همه یک منحنی نمی‌کشد. سرعت جذب از فردی به فرد دیگر آشکارا جابه‌جا می‌شود و این تفاوت بیش از همه در انسولین انسانی به چشم می‌آید.

قرص پس از یک لیوان آب نخست به معده پایین می‌رود. معده محیطی است که برای شکستن پروتئین‌ها کار می‌کند و اسید شکل تاخوردهٔ زنجیرهای پروتئین را باز می‌کند. کار انسولین درست به همان شکل تاخورده بسته است. شکل که به هم بخورد مولکول هنوز همان‌جا ایستاده اما دیگر هیچ دری را باز نمی‌کند.

ضربهٔ دوم را آنزیم‌ها می‌زنند، زیرا آنزیم‌هایی مانند پپسین در معده و تریپسین و کیموتریپسین در رودهٔ باریک زنجیر را به تکه‌ها جدا می‌کنند. این آنزیم‌ها پروتئین بشقاب را از پروتئین دارو جدا نمی‌کنند. انسولین برای آن‌ها خوراکی معمولی است.

سد سوم اندازه است. پیوندهای تنگ میان سلول‌های دیوارهٔ روده تنها به مولکول‌های بسیار کوچک راه می‌دهند و انسولین برای این کار بیش از اندازه درشت است. روی آن لایه‌ای از مخاط هم هست. چهارمی کبد است: هرچه از روده بگذرد نخست به آنجا سر می‌زند و کبد بخش بزرگی از انسولینی را که می‌آید پیش از بیرون رفتن به گردش نگه می‌دارد.

• اسید معده شکل تاخوردهٔ مولکول را باز می‌کند
• آنزیم‌های گوارش زنجیر را به تکه‌ها جدا می‌کنند
• لایهٔ مخاط و دیوارهٔ روده به مولکول درشت راه نمی‌دهند
• کبد بخش بزرگی از سهمی را که به آن می‌رسد پیش از بیرون رفتن به گردش نگه می‌دارد

چهار سد که به هم بپیوندند تصویری چشمگیر بیرون می‌آید، سهمی از انسولین بی‌پوشش که به خون می‌رسد زیر یک درصد می‌ماند. اندازهٔ مادّه‌ای که برای اثری معنادار لازم است هم برای همین چنان بزرگ می‌شود که بردنش نمی‌شود.

نگه داشتن این سهم به دست کبد در واقع رویدادی دورو است. انسولین خود بدن هم که از پانکراس بیرون می‌آید نخست به کبد سر می‌زند و غلظت آنجا از باقی گردش بالاتر می‌ماند. کشش انسولین دهانی تا اندازه‌ای همین نزدیک شدن به این ترتیب طبیعی است. آنچه سد است هم‌زمان پاداش هم هست.

انسولین به این سبب از راه‌هایی می‌رود که گوارش را از قلم می‌اندازند و زیر پوست رایج‌ترین آن‌هاست. شکل پودر نازکی که به ریه کشیده می‌شود هم هست و به‌عنوان گزینه‌ای تند که همراه وعده‌ها می‌رود جای خود را نگه داشته. به کسانی که بیماری دیرپای ریه دارند و به سیگاری‌ها اما نمی‌خورد.

جست‌وجوی انسولین دهانی بیش از یک سده است که می‌کشد. آزمون‌های امروزی بر نگه داشتن کپسول از معده، کند کردن گذرای آنزیم‌ها و گذراتر کردن دیوارهٔ روده برای مدتی تکیه دارند. یک نامزد در پژوهش فاز سوم چشم‌داشت را برنیاورد. نامزدی دیگر اثر نشان داد، اما چون ده‌ها برابر اندازه‌ای را می‌خواست که با سوزن می‌رود بردنی درنیامد.

دشواری تنها جذب نیست. انسولین دهانی باید هم نیاز پس‌زمینه و هم بالا رفتن وعده را برآورد، از خوردن بیش از اندازه اثر نگیرد و سال‌های دراز ایمن بماند. برای بلعیدن یک قرص یک لیوان آب بس است. همان آسانی است که باز می‌کند چرا این جست‌وجو تمام نمی‌شود.

این نازکی انسولین از ساختارش می‌آید: مولکول‌هایش در شیشه دسته‌دسته می‌ایستند. گرما و تکان دسته را شل می‌کنند و مولکول‌هایی که آزاد می‌شوند به هم می‌چسبند و توده‌هایی مانند رشته برپا می‌کنند. نام این توده‌ها «فیبریل» است و یک بار که ساخته شوند دیگر باز نمی‌شوند. سهمی که به فیبریل بدل شده از زیر پوست جذب نمی‌شود؛ در ظرف جا می‌گیرد اما هیچ کاری نمی‌کند.

گرما افزون بر این تجزیه‌ای شیمیایی و خاموش را می‌آغازد. برخی پیوندهای مولکول با گذشت زمان عوض می‌شوند و کارآمدی آهسته آب می‌شود. این از دست رفتن دیده نمی‌شود. دما که بالا برود تندتر هم می‌شود.

در سمت یخ زدن آنچه می‌گذرد سخت‌تر است: بلورهای یخ ساختار پروتئین را به‌گونه‌ای مکانیکی می‌شکنند و آب شدن این را پس نمی‌گیرد. مایعی که باز شفاف می‌شود هم ضمانتی نمی‌دهد. نما درست می‌شود، ساختار نه. رف در یخچال جایی است که دما بیش از همه می‌جنبد و ناحیهٔ نزدیک به دیوارهٔ پشت نزدیک‌ترین نقطه به خط یخ زدن است.

چشم‌داشت از جعبهٔ باز نشده و جعبه‌ای که در کار است جداست. جعبهٔ باز نشده می‌تواند مدتی دراز در سرما بماند، عمر جعبه‌ای که به کار درآمده در شرایط اتاق اما کرانمند است. تاریخ پایان مصرف روی ظرف هم برای ظرف بسته درست است؛ پس از به کار درآمدن ظرف مدتی جداست و آن مدت بسیار کوتاه‌تر است. عددها در برگهٔ کاربرد خود هر فرآورده ایستاده‌اند.

تاب آوردن در برابر گرما اندکی پهناورتر از آن است که پنداشته می‌شود. مروری از کاکرین و اندازه‌های آزمایشگاهی که شرایط گرمسیری را تقلید می‌کنند نشان می‌دهند که انسولین‌های انسانی در محیط‌های نامعتدل هم می‌توانند زور خود را تا اندازهٔ زیادی نگه دارند. با این همه این برگهٔ آزادی نیست. تاب آوردن به مدت بسته است، به فرآورده بسته است و کرانمند است.

دگرگونی در نما نشانهٔ هشداری است که با چشم گرفته می‌شود.

• کدر شدن یا عوض شدن رنگ در مایعی که شفاف می‌ایستد
• ذره‌های شناور، گلوله‌ها یا تکه‌هایی که حل نمی‌شوند
• پوششی مات مانند یخ‌زدگی بر رویهٔ درونی ظرف
• در فرآوردهٔ کدر، گلوله‌ای که حتی پس از هم زدن پخش نمی‌شود یا ته‌نشستی که از ته ظرف بلند نمی‌شود

همهٔ این نشانه‌ها به درون ظرف نگاه می‌کنند. رسوب نازکی که برخی انسولین‌های درازاثر زیر پوست به جا می‌گذارند چیزی یکسره جداست؛ آن پارهٔ همان طراحی است و نه در شیشه، در بدن ساخته می‌شود.

سفر هر دو سر را با هم به میان می‌آورد. در هواپیما بخش بار در سمت یخ زدن می‌ماند و داشبورد خودرو و کنارهٔ شیشه‌ای که آفتاب مستقیم می‌گیرد در سمت گرما. تماس مستقیم جعبه‌ای که در کیف سرد می‌رود با یخ هم به‌تنهایی خطر یخ زدن است. همان ظرف حمل در درون یک روز به هر دو سر نزدیک می‌شود.

منطق نگهداری در یک جمله جا می‌شود. پروتئین از سرها خوشش نمی‌آید. اینکه سرها از کجا می‌آغازند اما از ظرفی به ظرف دیگر جابه‌جا می‌شود و این را تنها برگهٔ خود فرآورده می‌گوید. جعبه‌ای که بر رف کمد می‌ماند با جعبه‌ای که در سرما می‌ماند به یک مدت بسته نیستند.

پیش از قلم دو پارهٔ جدا بود: شیشهٔ ویالی که دارو در آن می‌ایستاد و سرنگی که در هر بار جدا آماده می‌شد. قلم این‌ها را در یک تنه گرد آورد و کار اندازه گرفتن را هم به درون تنه برد. فرد اکنون به جای کشیدن با چشم حلقه‌ای را می‌چرخاند و حلقه در هر پله تیک می‌کند. نقطهٔ آغاز این طراحی همین بود: گرفتن اندازه از چشم و سپردن آن به دست.

درون تنه کارتریج می‌ایستد؛ همان استوانهٔ نازک شیشه‌ای که دارو در آن انتظار می‌کشد. بیرونش حلقه‌ای هست که اندازه را تعیین می‌کند و چرخانده که شود پله‌پله تیک می‌کند. آن تیک آرایه نیست: برای کسی که چشمش خوب نمی‌گزیند مجرای بازخوردی جداست. در برخی قلم‌ها حلقه با گام‌های نازک‌تر پیش می‌رود، در برخی با گام‌های کلفت‌تر. این تفاوت را سر انگشت می‌شنود. نوک را اما قلم با خود نمی‌برد؛ پس از آن نصب می‌شود و در بستهٔ خود جدا فروخته می‌شود.

سبب یک‌بارمصرف بودن سر سوزن با چشم برهنه دیده نمی‌شود. زیر بزرگ‌نمایی، کنارهٔ نوکی که یک بار به کار رفته کند و دندانه‌دار درمی‌آید. در کسانی که همان نوک را دوباره به کار می‌برند درد بیشتری گزارش می‌شود؛ کنارهٔ کندشده کارکرد شناختهٔ این است. سفت شدن زیر پوست اما موضوعی دیگر است. سهم اصلی آنجا نه از آنِ نوک، که از آنِ خود انسولین است؛ نوشته‌ای جدا هست که این را برمی‌دارد. نوک که نصب‌شده بر قلم فراموش شود هوا به کارتریج می‌نشیند و اندازه‌ای که حلقه نشان می‌دهد با اندازه‌ای که بیرون می‌آید از هم جدا می‌شوند.

همان سبب برای خود تنه هم درست است. نوک عوض شود هم، بافت بسیار ریزی که هنگام تزریق می‌تواند به کارتریج پس بگریزد قلم را دستگاهی ویژهٔ یک تن می‌کند. برای همین یک قلم میان دو تن نمی‌گردد.

قلم‌ها به دو خانواده جدا می‌شوند؛ تنها سنجهٔ این جدایی این است که کارتریج در تنه کار گذاشته شده یا نه.

قلم پمپ نیست. به سر خود تصمیم نمی‌گیرد، قند خون را هم اندازه نمی‌گیرد. نسلی تازه یک گام از این فراتر می‌رود: قلم‌های پیونددار اندازه و زمان آخرین بار داده‌شده را ثبت می‌کنند و به تلفن می‌فرستند. برای این کار باتری و مدار جفت شدن به تنه می‌آید، یعنی قلم اکنون نه تنها دارو، که ثبت دارو را هم با خود می‌برد. بدین‌سان اینکه از آخرین تزریق چقدر گذشته را خود تنه به یاد می‌آورد.

انجمن دیابت آمریکا در درمان‌هایی که تزریق پرشمار می‌خواهند قلم را در برابر سرنگ پیش می‌آورد. در کسانی که چابکی دستشان کم شده یا دشواری دیدن دارند این گزینش آشکارتر است. یعنی قلم خود درمان نیست، ابزاری است که درمان را بردنی می‌کند. اینکه کدام قلم به چه کسی می‌خورد بر پایهٔ دست و چشم و نظم روزانه جابه‌جا می‌شود.