管理と予防

この問いには正直に答える必要があります。合併症は運命ではなく、傾きが初めから決まってはいない曲線です。曲線がどれだけ急に上がるかはひとつのことに左右されるのではありません。しかし左右するものの先頭に、血中のブドウ糖の年月にわたる進み方が来ます。これを示す証拠はひとつの研究からではなく、たがいに独立した二つの長い追跡から出てきます。

1型糖尿病で行われた大きな研究は、参加者を二つの腕に分け、終わったあとも追跡を何年も続けました。研究が閉じると腕の平均はたがいに近づきました。つまり紙の上ではあいだの差が溶けました。待たれていたのは結果もそろうことでした。起きたのはその反対でした。目、腎臓、神経の側の差は閉じず、しばらく開き続けました。

2型糖尿病でも似たことが見られました。厳しい見守りが終わったあと、群のあいだのブドウ糖の差は最初の年のうちに消えました。それにもかかわらず、細い血管の側での優位は十年のあいだ続きました。心筋梗塞と死亡の側での差のほうは、追跡が長くなるほどはっきりしました。文献ではこの姿を受け継がれた効果と呼びます。

曲線にはもうひとつの性質があります。たまっているあいだ、感じられるものは何もありません。目も腎臓も神経も、早い時期には静かなままです。この静けさは日ではなく年で測られます。曲線がどこにあるのかを示すのは痛みではなく、決まった測定と診察です。この静かな時期をどの診察が目に見えるようにするのかは、検査の記事にあります。

では体はこれをどう覚えているのでしょうか。二つの説明が前に出ています。ひとつめは、長く生きる組織で、つまり血管の壁のコラーゲンや、目と腎臓の細かいつくりで、ブドウ糖がたんぱく質へ永く結びつくことです。この結びつきは何年もその場に残ります。二つめは、細胞が遺伝子を読み取るしかたの上に、長く消えない印ができることです。

ここでの望みを大きくしすぎないことが要ります。効きそのものは終わりなく続くのではなく、十年ほど続く窓のあとに消え、あとにたまった得が残ります。同じ仕組みは反対の向きにも働きます。つまり高く過ぎた時期はそれ自身の跡を残します。その跡も静かです。痛みを与えず、年月に広がる記録に現れます。これを咎めとしてではなく、先送りの見返りを示す指標として読むほうが正しいでしょう。

庭に早く植えられた木が、この姿をよく語ります。その日には木かげは見えず、何年もあとに現れます。あとから植えられた木も木かげを与えます。ただ、あいだの夏を連れ戻しはしません。家の前の本当の差を決めるのは、植えた日ではなく、手入れが切れずに続くことです。

つまり問いは、はいかいいえで閉じません。合併症のすべてがどんな場合にも止まるわけではありません。遅れることと軽くなることのほうは測られた結果です。そのうえ、得られた年月はあとから取り返されはしません。

糖尿病で傷みがどの臓器に及び、どの血管の尺度でたまるのかは別の記事が語っています。ここでの問いは別のものです。このたまり方はなぜ何も感じさせないのか、検査はなぜ訴えを待たないのか。三つの行き先に共通するのは、早い時期に静かなままでいることです。体は警報を出さず、本人は自分をよいと感じます。

目では状況がいちばんはっきりしています。網膜の血管がもれ始め、詰まり始めても、視力は長いあいだその場に立っています。変化をとらえるのは網膜を見る診察だけです。どう見るのかは目の記事が扱っています。

腎臓での静けさは別の理由から来ます。臓器の力は必要よりかなり上にあり、一部が無理をしているあいだ、残りが仕事を運び続けます。尿へもれるアルブミンが訴えより先に現れるのはこのためです。神経での静けさは失われ方のゆっくりさから生まれます。減っていく感覚を、本人は多くの場合、診察で知ります。守る感覚が消えたとき、足の傷は痛みを与えません。つまりそれに気づくことは、感じることではなく見ることに残されます。

早く行われる診察にはもうひとつの働きがあります。あとの診察がくらべられる出発点を残します。記録に出発点がなければ、ゆっくりした変化は変化のようには見えません。眼底も腎臓の値も、自分の過去とともに読まれたときにようやく意味を持ちます。

では、検査の始まりはなぜ糖尿病の型によってずれるのでしょうか。答えは病気の始まりの日付に隠れています。1型ははっきりした姿で幕を開けます。つまり最初の日がおおよそ分かっていて、時計はその日から進みます。検査は数年あとに働き始めます。傷みがたまるには時間が要るからです。子どものころに診断を受けた人では時計が別に進みます。思春期の前の年は、たまることを同じ速さで運びません。最初の診察が遅く開くのもそのためです。

2型のほうは静かに根づき、診断は何年もあとに下ります。根づくことと診断のあいだのこの空白は、傷みがすでに始まっていることに場所を残します。だから検査は診断の日に開きます。人の一部では、目の取られ方が最初の診察ですでに見つかります。

症状を待つことの見返りも、まさにここで現れます。網膜にもろい新しい血管ができたあと、腎臓のこす力が下がったあと、あるいは足で守る感覚が消えたあとにできることの一覧は短くなります。早い時期には姿はまだ動きやすく、向きを変えることに開かれています。静かな時期は週ではなく年で測られます。検査が働く窓もそれだけ広いのです。

遅い時期に気づかれるものははっきりしています。見えることのかすみや浮かぶ染み、足のしびれとちりちりする感じ、足首の頑固なむくみです。これらを数えることは診断を下すことではなく、検査が何を後ろへ置こうとしているのかを示すことです。

回数はその人に合わせて決められ、ひとつの表がみなに合うわけではありません。変わらないのは理屈です。車の油に、エンジンが音を立てる前に目を通す理由も同じです。音が出た時は、いちばん安い修理がとうに過ぎた時です。

たばこの煙が血液へ移ったとき、最初に出会う面は血管の内側の内張りです。煙はこの内張りの働きを崩し、固まりやすさを高め、血液が酸素を運ぶ力を下げます。糖尿病はすでに同じ内張りをすり減らしています。二つの働きが重なります。この内張りのつくりとすり減り方は、心臓の記事が言い表しています。

二つ目の点はあまり話に出ません。たばこを吸う人では、インスリン抵抗性が吸わない人にくらべてよりはっきり測られます。脂肪が胴の真ん中に集まる傾きも同じ向きに働きます。つまり煙は血管の側だけにとどまらず、血糖のつり合いを立てることも難しくします。

向きを示す数は大きな総説から来ています。八十九の追跡の研究が合わされたとき、糖尿病のある人でたばこが、死亡と血管の出来事の危険をおよそ半分ほど上へ運ぶことが見られました。細い血管の側の姿はこれほどひと色ではありません。もっとも一貫した所見は腎臓と神経の取られ方に集まっていて、しかもとくに1型糖尿病でです。

やめることの見返りは、あるがままに言う必要があります。体重の増えは最初の年によく見られ、血糖のつり合いの揺れは数年続くことがあります。この揺れは感じられません。それを目に見えるようにするのは、やめる時期に取られた測定です。それでも同じ総説では、やめた人の死亡の危険が、吸い続ける人のそれよりはっきり下に出ました。一度も吸わなかった人の水準までぴったり下りはしません。それでも道のりの大きな部分は閉じます。

世界保健機関が国際糖尿病連合とともに用意したまとめも同じ方を見ています。短い期間の体重の増えにもかかわらず、やめることは長い目で2型糖尿病の危険を下へ引き、得られるものはやめている期間が長くなるほど大きくなります。

日々の暮らしでは、差はまず小さなところに現れます。階段を上ったあと息が整うまでの時間、夕方の歩きで足が温まること、寒い日の指先の色です。足で閉じるのが遅れている小さなひび割れも、同じめぐりの合図です。これらは測定ではありませんが、日々の暮らしで読まれる跡です。

咎めることにここでの仕事はありません。ニコチンへの依存は意志の話ではなく、脳の報いの回路の話です。やめることは何度かの試みに広がり、もう一度試すことはこの過程のふつうの一部です。分かっておくべきことは素朴です。糖尿病でたばこの代価は肺だけでなく、血管の網の全体で払われます。