Controle en preventie

Op deze vraag hoort een eerlijk antwoord. Een complicatie is geen lot maar een curve waarvan de helling vooraf niet vaststaat. Hoe steil die curve klimt hangt niet aan één ding. Maar vooraan bij de dingen waar ze aan hangt staat het beloop van de bloedglucose door de jaren heen. Het bewijs daarvoor komt niet uit één onderzoek maar uit twee lange opvolgingen die los van elkaar staan.

Een groot onderzoek bij type 1 diabetes verdeelde de deelnemers in twee armen en zette de opvolging na afloop nog jaren door. Toen het onderzoek sloot kwamen de gemiddelden van de armen naar elkaar toe, dus op papier smolt het verschil weg. Wat verwacht werd was dat ook de uitkomsten gelijk zouden trekken. Het omgekeerde gebeurde: het verschil aan de kant van oog, nier en zenuw sloot niet en liep zelfs een tijd verder uiteen (Lachin e.a., 2021).

Bij type 2 diabetes werd iets vergelijkbaars gezien. Nadat de strakke opvolging afliep verdween het verschil in glucose tussen de groepen al in het eerste jaar. Toch hield het voordeel aan de kant van de kleine vaten tien jaar aan. Het verschil aan de kant van hartinfarct en sterfte werd juist duidelijker naarmate de opvolging langer werd. In de literatuur heet dat beeld het nawerkende effect.

De curve heeft nog een eigenschap. Terwijl er iets opbouwt is er niets te voelen: het oog, de nier en de zenuwen blijven in de vroege periode stil. Die stilte wordt niet in dagen gemeten maar in jaren. Waar de curve staat toont geen pijn maar geregelde metingen en onderzoeken. Welke onderzoeken die stille periode zichtbaar maken staat in het artikel over screening.

Maar hoe onthoudt het lichaam dat dan? Twee verklaringen springen eruit. De eerste is dat glucose zich in weefsels met een lang leven blijvend aan eiwitten bindt: in het collageen van de vaatwand, in de fijne structuren van oog en nier. Die bindingen blijven jarenlang op hun plaats. De tweede is dat er in de manier waarop de cel haar genen leest merktekens ontstaan die lang niet wissen.

De hoop hier hoort niet overdreven te worden: het effect zelf duurt niet eeuwig. Na een venster van zo’n tien jaar dooft het, en wat overblijft is de opgebouwde winst. Hetzelfde mechanisme werkt ook de andere kant op, dus een periode die hoog verliep laat een eigen spoor na. Ook dat spoor is stil; het doet geen pijn en komt in het verslag over jaren naar voren. Het is juister om dat niet als een verwijt te lezen maar als een maat die de prijs van uitstel laat zien.

Een boom die vroeg in de tuin wordt gezet legt dit beeld goed uit. Zijn schaduw is die dag niet te zien; die komt jaren later. Ook een boom die later wordt geplant geeft schaduw. Hij brengt alleen de zomers ertussen niet terug. Wat voor het huis het echte verschil maakt is niet de dag van planten maar dat het onderhoud niet stopt.

De vraag sluit dus niet met een ja of een nee. Niet alle complicaties worden onder alle omstandigheden gestopt. Dat ze later komen en lichter uitvallen is wel een gemeten uitkomst. Bovendien worden de gewonnen jaren later niet weer afgenomen.

Welke organen de schade bij diabetes aandoet en op welke schaal van vaten ze zich ophoopt legt een apart artikel uit. De vraag hier is een andere. Waarom laat die ophoping niets voelen, en waarom wacht screening niet op een klacht? Wat de drie adressen gemeen hebben is dat ze in de vroege periode stil blijven. Het lichaam geeft geen alarm. Iemand voelt zich goed.

Bij het oog is de toestand het duidelijkst. Beginnen de vaten in het netvlies te lekken, dan blijft het zien lang op zijn plaats. De verandering wordt alleen gevangen door een onderzoek dat naar het netvlies kijkt; hoe daar gekeken wordt behandelt het artikel over het oog.

De stilte in de nier komt uit een andere hoek. De capaciteit van het orgaan ligt ruim boven wat er nodig is. Raakt een deel in de knel, dan draagt de rest het werk door. Albumine dat in de urine lekt komt daarom eerder dan een klacht. De stilte in de zenuwen komt uit de traagheid van het verlies. Het afnemende gevoel hoort iemand pas bij het onderzoek. Is het beschermende gevoel uitgewist, dan doet een wond aan de voet geen pijn. Die opmerken hangt dan niet aan voelen maar aan kijken.

Een onderzoek dat vroeg gedaan wordt heeft nog een functie. Het laat een beginpunt achter waarmee latere onderzoeken vergeleken worden. Staat er geen beginpunt in het verslag, dan ziet een trage verandering er niet uit als verandering. Het beeld achter in het oog en de nierwaarden krijgen pas betekenis tegen hun eigen verleden.

Maar waarom verschuift het begin van de screening per type diabetes? Het antwoord ligt in de datum waarop de ziekte begon. Type 1 gaat met een duidelijk beeld open. De eerste dag staat ongeveer vast. Vanaf die dag loopt de teller. De screening komt een paar jaar later, want het opbouwen van schade vraagt tijd. Bij wie de diagnose in de kindertijd krijgt loopt de teller anders. De jaren voor de puberteit dragen die opbouw niet in hetzelfde tempo. Daarom gaat ook het eerste onderzoek later open.

Type 2 nestelt zich stil en de diagnose valt jaren later. Dat gat tussen het nestelen en de diagnose laat ruimte dat de schade al begonnen is. Daarom gaat de screening open op de dag van de diagnose. Bij een deel van de mensen wordt aantasting van het oog al bij dat eerste onderzoek gevonden.

Wat het wachten op een klacht kost komt precies hier naar voren. Zijn er in het netvlies eenmaal broze nieuwe vaten gebouwd, dan wordt de lijst met wat er nog te doen valt korter. Hetzelfde geldt als de filterkracht van de nier is gezakt of het beschermende gevoel in de voet is uitgewist. In de vroege periode is het beeld nog beweeglijk en open voor een andere richting. De stille periode wordt niet in weken maar in jaren gemeten. Zo breed is ook het venster waarin screening werkt.

Wat er in de late periode opvalt is bekend. Wazigheid of meedrijvende vlekken in het zien. Doofheid en tintelingen in de voet. Hardnekkige zwelling bij de enkel. Die opnoemen is geen diagnose stellen maar laten zien wat screening achter zich probeert te laten.

De frequentie wordt per persoon bepaald en één schema past niet op iedereen. Wat niet verandert is de logica. Dat de olie van een auto wordt nagekeken voordat de motor geluid maakt heeft dezelfde reden: het moment waarop het geluid komt is het moment waarop de goedkoopste reparatie al voorbij is.

Komt rook in het bloed, dan is de binnenbekleding van de vaten het eerste vlak dat ze tegenkomt. De rook verstoort het werk van die bekleding, verhoogt de neiging tot stollen en verlaagt het vermogen van het bloed om zuurstof te dragen. Diabetes sleet diezelfde bekleding al; de twee effecten liggen op elkaar. Hoe die bekleding is opgebouwd en hoe ze slijt beschrijft het artikel over het hart.

Het tweede punt komt minder ter sprake. Bij rokers wordt insulineresistentie duidelijker gemeten dan bij niet-rokers. Ook de neiging van vet om zich midden op de romp te verzamelen werkt dezelfde kant op. De rook blijft dus niet aan de kant van de vaten; ze maakt het opbouwen van het suikerevenwicht ook lastiger.

Het getal dat de richting wijst komt uit een groot overzicht. Werden negenentachtig opvolgingsonderzoeken samengebracht, dan bleek dat roken bij iemand met diabetes het risico op sterfte en op een gebeurtenis aan de vaten ongeveer de helft omhoog bracht. Aan de kant van de kleine vaten is het beeld minder eenvormig. De meest bestendige bevindingen verzamelen zich bij de aantasting van nier en zenuw, en dat vooral bij type 1 diabetes.

Wat stoppen oplevert hoort te worden gezegd zoals het is. Toename van gewicht komt in het eerste jaar vaak voor, en de beweeglijkheid van het suikerevenwicht kan een paar jaar aanhouden. Die beweeglijkheid wordt niet gevoeld. Wat haar zichtbaar maakt zijn de metingen die in de periode van stoppen worden bijgehouden. Toch lag in datzelfde overzicht het risico op sterfte bij wie gestopt was duidelijk onder dat van wie doorging. Het zakt niet helemaal naar het niveau van wie nooit rookte; het grootste deel van de weg sluit toch.

De samenvatting die de Wereldgezondheidsorganisatie samen met de International Diabetes Federation opstelde kijkt dezelfde kant op. Ondanks de toename van gewicht op korte termijn brengt stoppen het risico op type 2 diabetes op lange termijn omlaag, en de winst wordt groter naarmate de periode zonder roken langer duurt.

In het dagelijks leven valt het verschil eerst in kleine dingen op. Hoe lang het duurt voor de adem op de trap tot rust komt. Of de voeten warm worden op de avondwandeling. De kleur van de vingertoppen in koud weer. Ook een barstje op de voet dat te laat sluit is een teken van diezelfde doorbloeding. Dat zijn geen metingen, maar het zijn wel sporen die je in het dagelijks leven leest.

Voor verwijten is hier geen plaats. Verslaving aan nicotine gaat niet over de wil maar over de beloningsbanen in het brein. Stoppen strekt zich over een paar pogingen uit, en opnieuw proberen is een gewoon deel van dat proces. Wat begrepen moet worden is eenvoudig: de prijs van roken bij diabetes wordt niet alleen in de longen betaald maar in het hele vaatnet.