Zenuwen, wonden en voeten

Een zenuw is geen kabel maar levend weefsel. Een zenuw heeft een eigen net van haarvaten, en dat net voedt de vezels. Glucose die lang hoog verloopt vernauwt die fijne vaten. Tegelijk verstoort ze de chemie binnen in de zenuwcel. Restproducten hopen zich op. De schede om de vezel wordt dunner. De geleiding vertraagt. De beurt is aan de langste vezels, want hun voeding is het kwetsbaarst. De plek die het verst van de romp ligt zijn de voeten.

De verspreiding is niet willekeurig. Het beeld begint bij de tenen en loopt aan beide kanten tegelijk. In de loop van jaren klimt het eerst naar de enkel en daarna naar de kuit. De handen komen veel later aan de beurt. Die ordening heet aantasting naar lengte: de langste vezel het eerst, de kortste het laatst. Beide voeten zijn tegelijk en op dezelfde hoogte aangedaan. Dat teken scheidt dit beeld van andere zenuwproblemen. Dit is de vaakst voorkomende vorm van diabetische neuropathie.

Dezelfde schade heeft twee gezichten, en die zien er heel verschillend uit. Bij de een staat de pijn voorop. Branden, steken, een gevoel als een elektrische schok. Die neemt ’s nachts in bed toe, en zelfs het gewicht van de deken stoort. Bij de ander wordt er niets gevoeld, en dat stille gezicht is niet het lichtere. Het afstompen van het gevoel schuift jarenlang op zonder zich te melden; wat dat aan de voet kost behandelt het artikel over de voeten. Het teken van het stille gezicht is geen klacht maar een gemis. Het evenwicht dat wegvalt in een donkere gang. De behoefte om met het oog te bevestigen waar de voet staat.

De autonome tak is een eigen hoofdstuk en raakt het onwillekeurige werk van het lichaam. Worden de spieren die de maag legen trager, dan schuift het eten later op. Uren na het ontbijt blijft er een vol gevoel in de maag. Wanneer het eten het bloed bereikt wordt onvoorspelbaar. Sta je snel op uit bed en vertraagt de reflex die de bloeddruk regelt, dan draait het hoofd. Het wordt zwart voor de ogen. Bij traplopen neemt de natuurlijke soepelheid van de hartslag af. Stompen de zweetzenuwen af, dan droogt de huid van de voet uit. Ze barst.

Binnen diezelfde tak zit ook een waarschuwende taak: de eerste signalen van een lage suiker komen uit deze zenuwen. Stompen die af, dan worden de signalen zwakker. Een daling wordt dan vaak alleen nog met een meting opgemerkt. Dat heet het verlies van de waarneming van hypoglykemie. Diezelfde weg draagt ook het bericht van pijn uit het hart. Verzwakt dat bericht, dan komt er iets anders dan pijn op de borst. Een ongewone vermoeidheid, kortademigheid of misselijkheid. Waarom er aan de kant van het hart niet op een klacht gewacht wordt legt het artikel over het hart uit.

Omdat neuropathie stil opschuift wordt er bij het onderzoek naar gezocht zonder op klachten te wachten. Waar en waarmee er aan de voet gekeken wordt legt het artikel over het voetonderzoek uit. De ondergrond is gedeeld: glucose die vele jaren hoog verloopt. Roken, hoge bloeddruk, bloedvetten en alcohol belasten datzelfde vaatbed daarnaast. Slijtage komt niet op één dag en gaat op één dag ook niet terug. De grond niet meer lezen zoals vroeger tijdens het lopen. Een zool die bij de eerste stap in de ochtend vreemd aanvoelt. Dat is de tegenhanger in het dagelijks leven.

Pijn lijkt een vervelende gast, maar haar eigenlijke werk is beschermen. Zij is het die de voet terugtrekt als je op een heet vlak stapt. Stompt dat gevoel bij diabetes af, dan komt ook het terugtrekken te laat. Het lichaam loopt de schade op en krijgt het bericht niet. Richtlijnen noemen dat verlies van het beschermende gevoel. Ze zien het als het voornaamste teken van risico op een voetwond.

Het grootste deel van de schade komt niet uit één ongeluk. Druk die telkens op dezelfde plek komt maakt de huid dikker. Er ontstaat eelt. Dat eelt gedraagt zich zelf als een vreemd voorwerp. Het weefsel eronder raakt geplet. Eerst komt er binnenin een stille bloeding en daarna een open wond. Een krappe schoen bouwt die keten binnen weken op.

• De rand van een krappe of nieuwe schoen: neemt het gevoel af, dan merk je niet dat de schoen knelt.
• Een steentje dat erin komt of een naad die is omgeslagen: die blijft daar de hele dag.
• Op blote voeten lopen: binnenshuis draagt hetzelfde risico als buiten.
• Een voet die in heet water gaat of dicht bij de kachel komt: de huid verbrandt zonder dat de warmte gevoeld wordt.
• Droge, gebarsten huid: een barst is een ingang die onder de huid opengaat.

Verlies van gevoel alleen brengt geen wond voort. Onderzoek laat zien dat er bij de meeste wonden drie dingen samenkomen. Schade aan de zenuw. Een verandering in de vorm van de voet. Een klein letsel. Verandert de vorm van de voet, dan verschuift de druk. Ze komt op punten waar de zool niet aan gewend is. De kant van de zenuw die dat opbouwt behandelt het artikel over neuropathie. Een voet die al jaren dezelfde maat draagt is niet meer dezelfde voet.

Bij een wond die opengaat komen er twee factoren bij. Vernauwing van de vaten in het been, en infectie. Waarom die de genezing vertragen behandelt het artikel over wonden. Ook de last op de voet telt mee. Het gewicht van het lichaam komt bij elke stap op dezelfde plek neer. Daar komt het belang vandaan dat richtlijnen hechten aan het ontlasten van de voet. Ook in dit beeld komt de waarschuwing niet van de pijn. Het is de huid rond de wond die een verslechtering toont. Hoe die verandering eruitziet en waarom die niet op de volgende afspraak wacht legt datzelfde artikel uit. Het beeld waarin deze factoren op dezelfde voet over elkaar heen liggen heet de diabetische voet.

De eerste schakel van die hele keten is een kleine verandering die niet gevoeld wordt. Meldt het gevoel niets, dan moet het oog het melden. Daar komt de nadruk vandaan die richtlijnen leggen op voorlichting over de voet. Een oog dat elke dag kijkt neemt de plaats in van het alarm dat zwijgt. Wat bekeken wordt is niet alleen de zool. Ook tussen de tenen, de hiel en de randen van de nagels horen erbij. Voor wie zijn eigen voet niet kan zien doet een spiegel of iemand uit de omgeving hetzelfde werk.

Wat richtlijnen een verandering vóór de wond noemen is met het oog te zien. Eelt dat dikker wordt. Een donkere vlek eronder. Een blaar, een diepe barst. Roodheid langs de nagelrand hoort bij dezelfde groep. Een verschil in kleur of zwelling tussen de twee voeten ook. Dat zijn nog geen open wonden maar de voorbode ervan. Een verandering die je ziet terwijl de huid nog heel is, is niet hetzelfde als een die je ziet nadat de huid open is.

Daar komt de reden vandaan dat het voetonderzoek een vast punt is in de opvolging van diabetes. Het onderzoek zelf is niet het onderwerp van dit artikel. Kort gezegd wordt er naar de huid, de pols en het beschermende gevoel gekeken. De afstand die op straat wordt gelopen. De uren die thuis op blote voeten voorbijgaan. De paar minuten na het bad. Daar komt dit beeld in het dagelijks leven terug.

Bij het sluiten van de huid werken vier ploegen op volgorde. Eerst stopt de bloeding en dekt een stolsel het oppervlak. Daarna komt de ploeg die opruimt: afweercellen halen dood weefsel en microben weg. Vervolgens weeft de bouwploeg nieuwe haarvaten en vult de holte met vers weefsel. Als laatste wordt het collageen opnieuw gerangschikt en wint het litteken weken lang aan stevigheid.

De eerste hapering zit bij het opruimen. Hoge glucose verzwakt het vermogen van afweercellen om naar de wond te gaan en microben op te nemen. Tegelijk wil die fase maar niet eindigen; ontstekingscellen blijven staan en maken geen plaats voor de volgende ploeg. De wond schuift niet op maar blijft op de eerste trede hangen.

De tweede hapering zit bij het weven van vaten. Nieuw weefsel wordt alleen gevoed als er een haarvat vlakbij ligt, want zuurstof reist maar een heel korte afstand. Bij diabetes is de binnenkant van het vat versleten en komen de signalen die een nieuw vat roepen zwak naar buiten. Zijn ook de vaten in het been vernauwd, dan komt er sowieso weinig bloed in het gebied. Twee tekorten liggen op elkaar en het weefsel komt zonder zuurstof te zitten.

De derde hapering zit in het bouwmateriaal. De cellen die collageen maken werken traag en het weefsel dat ontstaat is zowel weinig als ongeordend. Tegelijk maken de enzymen die weefsel afbreken overuren. Het evenwicht tussen bouwen en afbreken schuift naar de kant van het afbreken. Ook het oppervlak dat sluit wordt niet zo stevig als vroeger. Dat dezelfde plek opnieuw opengaat komt daarom vaak voor.

De som van deze haperingen is tijdverlies, en tijd werkt in het voordeel van microben. Elke dag dat de wond open blijft is een extra kans om zich te vestigen. De laag die zich ophoopt maakt het ook lastiger voor medicijnen om het weefsel te bereiken. Een snee in de keuken of een doorn uit de tuin is op een gezonde huid een klus van een week. Dezelfde wond blijft bij diabetes weken open.

Een wond die zijn richting kwijtraakt heeft eigen tekenen. Roodheid die zich vanaf de rand uitbreidt. Zwelling. Warmte die toeneemt bij aanraken. Vocht en geur. Die melden niet dat de genezing stilstaat maar dat ze is omgekeerd. Ook de tijdschaal hoort bij dit beeld. Wordt de rand van de roodheid binnen uren breder, dan is de wond geen onderwerp meer voor de volgende afspraak; het artikel over spoed rekent dat tot de tekenen die dezelfde dag beoordeeld worden. Bij een voet met zenuwschade hoeft er geen pijn bij te komen; het ontbreken van pijn maakt het beeld niet lichter. Waarom de voet als geheel op de voorgrond staat is niet het onderwerp van deze bladzijde. Dat antwoord staat onder “Waarom zijn de voeten zo belangrijk?”.

In elke schakel van de keten ligt dezelfde ondergrond: glucose die lang hoog verloopt. Het collageen verhardt, de binnenkant van het vat slijt, de afweercellen worden traag. Roken en een probleem met de doorbloeding duwen dezelfde kant op. Het beloop van een wond is daarom niet af te lezen door alleen naar de wond te kijken. Zelfs een opening zo klein als een papiersnee staat op die ondergrond.