HbA1c en gemiddelden

Een meter voor de bloedsuiker en de methode van het laboratorium meten allebei één ding. Dat is de dichtheid van glucose in het bloed. Er zijn twee manieren om die dichtheid op papier te zetten. De ene deelt massa door volume en geeft de uitslag als milligram per deciliter. De andere telt de hoeveelheid stof en schrijft die als millimol per liter. Beide manieren beschrijven dezelfde dichtheid.

De reden voor die splitsing is historisch. Een deel van de landen hield de schrijfwijze op massa aan. De rest ging over op het internationale stelsel van eenheden en begon de uitslag als hoeveelheid stof te drukken. De overgang ertussen ligt vast, want het gewicht van het glucosemolecuul is in elk land hetzelfde. Deel het getal op massa door achttien en je komt op de schaal van de hoeveelheid stof. Vermenigvuldig met datzelfde getal en je bent terug. Deze bewerking schuift niet per land. Ze wordt niet per meter ingesteld en in de loop van de jaren niet bijgewerkt.

Op de regel die op papier HbA1c, A1c of geglyceerd hemoglobine heet is de splitsing scherper. De ene schaal geeft de uitslag als percentage en hangt aan de oude schrijfwijze die de grote klinische onderzoeken gebruikten. De andere schaal telt rechtstreeks hoeveel hemoglobine suiker heeft gebonden. Die schrijft de uitslag als millimol per mol. De orde van grootte van het getal schuift daarmee volledig. De omrekening staat hier niet als één vermenigvuldiging: het is een verband met een helling en een beginpunt, gepubliceerd bij internationale overeenkomst en geregeld gecontroleerd. Zowel het laboratorium dat de uitslag drukt als het zorgteam kan diezelfde uitslag in de andere schaal uitdrukken, dus er ontsnapt de lezer geen informatie.

Welke schaal gedrukt wordt is een besluit op landsniveau. Op de ene plek staan beide schrijfwijzen op papier. Op de andere maar één. In een buitenlands verslag maar één schaal zien is daarom gewoon, en die ene schaal is misschien niet de schaal waar de lezer aan gewend is.

Welke schaal een papier gebruikt staat meestal op dat papier zelf. De eenheid staat vlak naast de uitslag of in de kop van de kolom; dat kleine schrift is een van de meest bepalende gegevens op de bladzijde. Tussen haakjes kan een tweede getal opduiken. Dat is dezelfde uitslag in de andere schaal, het referentiebereik van het laboratorium of een notitie over de methode. Welke van de drie het is maakt de eenheid naast de haakjes duidelijk.

Er is nog een getal dat de laboratoriumuitslag naar de taal van de dagelijkse metingen brengt: de geschatte gemiddelde glucose. Dat heeft een eigen artikel buiten deze bladzijde.

Bij een test die in het buitenland is gedaan draagt het kleine schrift naast de uitslag een van vier afkortingen: mg/dL, mmol/L, het procentteken of mmol/mol. Alle waarden op de bladzijde worden in de schaal van die afkorting gelezen.

Elke rode bloedcel in je bloed zit vol hemoglobine. Stijgt de suiker, dan plakt een deel van de glucose aan dat eiwit en blijft daar; de cel kan die binding niet terugdraaien. Zo houdt elke rode bloedcel haar eigen boekje bij; het laboratorium leest niet één cel maar het gezamenlijke boekje van alle cellen die op dat moment in omloop zijn.

Elke rode bloedcel blijft een paar maanden in omloop en maakt daarna plaats voor een nieuwe. In je bloed zitten cellen van elke leeftijd: de cel die gisteren uit het beenmerg kwam en de cel die van maanden geleden is. Daarom omschrijft het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie de test als de gemiddelde plasmaglucose van de voorgaande acht tot twaalf weken. Van daar komt de naam suiker van drie maanden.

Niet elke dag van het venster weegt even zwaar. In de kinetische meting van Tahara en Shima kwam de HbA1c naar voren als een gewogen gemiddelde dat honderd dagen terugreikt; de nabije weken wegen zwaarder dan de verre. De verre weken staan toch in de uitslag; het venster sluit niet, het schuift.

Niet alles wat het getal verschuift is suiker. De test leest hemoglobine en de rode bloedcel; ook zaken die het bloed aangaan mengen zich in de uitslag. De Wereldgezondheidsorganisatie zet ze in een aparte bijlage van haar rapport op een rij:

• Toestanden die de levensduur van de rode bloedcel bekorten (varianten van hemoglobine, een vergrote milt, sommige medicijnen) trekken de uitslag omlaag.
• Een tekort aan ijzer of B12 vertraagt de bloedaanmaak en trekt de uitslag omhoog.
• Het verwijderen van de milt rekt de tijd dat cellen in omloop blijven; de uitslag gaat omhoog.
• Genetische varianten van hemoglobine schuiven de uitslag naar een andere kant, afhankelijk van de methode van het laboratorium.

Ook de levensduur zelf is niet bij iedereen gelijk. In de meting van Cohen e.a. lag de gemiddelde leeftijd van de rode bloedcellen bij mensen met een normaal bloedbeeld verspreid tussen achtendertig en zestig dagen. Mensen bij wie de suiker hetzelfde verloopt krijgen een andere uitslag, alleen omdat hun cellen zich in een ander tempo vernieuwen; wat het getal bepaalt is de gemiddelde leeftijd van de menigte.

Hoe lees je HbA1c uit, waar staat de afkorting voor?

De letters worden een voor een gezegd: ha-be-a-een-ce. Hb is de afkorting van hemoglobine; A1c is de naam van een van de onderfracties van hemoglobine die het laboratorium scheidt. Een uitslag waarop alleen A1c staat gaat over dezelfde test.

Hoe lang duurt het voor HbA1c daalt?

Langzaam. In de meting van Tahara en Shima duurde de tijd tot de helft van de daling langer dan een maand. Wekelijks herhalen laat daarom hetzelfde venster nog eens zien.

Waarom valt mijn gemiddelde uit de vingerprik niet samen met de HbA1c?

De twee tellen niet even vaak. Je gemiddelde uit de vingerprik telt alleen de momenten die je gemeten hebt; de uren dat je slaapt en de maaltijden die je oversloeg blijven erbuiten. De relatie voor de gemiddelde glucose die Nathan en zijn team opstelden legde naast de continue meting juist dichte en regelmatige vingerprikken. Het verschil zit niet in de vingerprik maar in de frequentie.

De HbA1c-bepaling peilt niet één cel. Ze peilt alle rode bloedcellen die op dat moment in omloop zijn. De samenstelling van die menigte verandert elke dag een beetje. De oudste trekken zich terug, er komen nieuwe voor in de plaats. Daar zit de reden voor het interval van drie maanden: in de snelheid van die wisseling.

Hoe snel die vernieuwing gaat bepaalt hoever het verslag terugreikt. Ruwweg de helft van de gemeten waarde is het spoor van de laatste weken (Tahara en Shima, 1995). De rest ligt verspreid over oudere weken en vervaagt naar de rand van het venster.

Dat heeft in het dagelijks leven twee tegenhangers. De eerste gaat over te vroeg meten. Een HbA1c vlak na een nieuwe ordening draagt nog het verslag van de oude maanden. Verandert het papier niet, dan volgt daaruit niet dat de ordening niet werkt; het papier is alleen nog niet ververst. Een uitslag die te vroeg bepaald wordt toont een mengsel van de oude en de nieuwe periode. De tweede gaat over de frequentie. Heel vaak achter elkaar bepalen brengt niets nieuws, want de vensters schuiven over elkaar heen.

Drie maanden is lang genoeg om de bevolking van de rode bloedcellen behoorlijk te verversen. Het is ook kort genoeg om het beloop niet uit het oog te verliezen. De keuze van het interval ligt precies tussen die twee drukken in. Een ruimer interval meldt zowel verbetering als verslechtering laat.

Dat het interval niet voor iedereen even lang is volgt uit diezelfde logica. Wat de frequentie bepaalt is niet de kalender maar hoe beweeglijk het beeld is.

• Is de behandeling net veranderd, dan sluit het venster eerder
• Staat het beeld al maanden op dezelfde plek, dan wordt het interval ruimer
• In de zwangerschap valt de meetordening helemaal apart; richtlijnen voor de zwangerschap bepalen zowel de frequentie als welke test voorgaat
• Is er iets wat de levensduur van de rode bloedcel raakt, dan gaat de beurt naar andere maten

De tijd ertussen is niet leeg. Een meting in de ochtend, een andere in de avond, de continue opvolging. Die vullen de drie maanden tussen twee uitslagen. De HbA1c is een samenvatting die terugkijkt; de maat die laat zien wat er binnen de dag gebeurt is iets heel anders. Daarom sluit het dagboek het gat tussen de papieren.