Os tipos de diabetes

A insulina é a chave que põe a glicose do sangue dentro das células. Sem essa chave, o açúcar se acumula no sangue. No diabetes tipo 1, o sistema imune toma por estranhas as células do pâncreas que produzem essa chave e as destrói. A produção acaba; a insulina de fora vira obrigação desde o primeiro dia. No tipo 2, a chave é produzida, mas a fechadura enferrujou: as células de músculo e fígado já não respondem à insulina como antes. Por anos o pâncreas cobre a falta liberando insulina extra; depois não sustenta o ritmo. Os padrões de cuidado da ADA definem o primeiro como destruição imune de células e o segundo como falha de secreção progressiva, não imune.

Então por que uma distinção que parece tão clara se confunde? Por muito tempo se ensinou este padrão: tipo 1 aparece em crianças, tipo 2 em adultos. A ADA considera esse padrão claramente errado; as duas doenças aparecem em toda faixa etária, e o diabetes de origem imune que começa na vida adulta lembra o outro à primeira vista. O peso também não é divisor confiável. Não é idade nem corpo que separa os dois. São os marcadores imunológicos procurados no sangue e a capacidade de produção que resta ao pâncreas.

O nome do tipo não é curiosidade, é direção.

Qual é mais perigoso?

Não há resposta única, porque o risco depende não do tipo, e sim de onde a glicemia fica ao longo dos anos. No de origem imune, as quedas bruscas pedem acompanhamento mais próximo; no outro, o diagnóstico tardio acumula anos silenciosos.

Quantos tipos de diabetes existem?

A ADA conta quatro grupos principais: o tipo de origem imune, o de origem na resistência, o que surge na gravidez e formas ligadas a outras causas, como defeito de um único gene ou doença do pâncreas.

O tipo 2 vira tipo 1?

Não: são dois processos separados, não fases da mesma doença. No de origem na resistência, precisar um dia de injeções de insulina não significa que o tipo mudou; a produção própria do pâncreas é que diminuiu.

Em que tipo entra o princípio de diabetes?

Princípio de diabetes é o nome popular do pré-diabetes: glicemia acima do normal, abaixo do limiar de diagnóstico. As diretrizes definem esse limiar separadamente pela medição em jejum, pelo teste de sobrecarga de glicose e pela HbA1c; o pré-diabetes é a faixa logo abaixo desses limiares e, na maioria das pessoas, precursor do processo de origem na resistência.

Dentro do pâncreas há grupos de células chamados ilhotas, e as células beta no centro delas produzem a insulina. No diabetes tipo 1 o sistema imune toma essas células por estranhas e destrói uma a uma. É essa a reação autoimune. Quando a maior parte das células beta se vai, o fluxo de insulina para, a glicemia sobe acima da faixa alvo e fica ali.

No início, mais de um fator se junta. Os genes de compatibilidade tecidual elevam o risco. Na maioria de quem os carrega, a doença nunca aparece. Outro texto explica em números a parcela da herança. As pesquisas procuram gatilhos ambientais. Os enterovírus são os candidatos mais estudados dessa lista, ainda assim nenhum gatilho definitivo foi demonstrado. Consumo de açúcar, peso ou estilo de vida não causam esse quadro.

A frequência varia nitidamente de país para país. Mede-se o nível mais alto na Europa do Norte e o mais baixo no Leste Asiático. Entre as pessoas com diabetes, o tipo 1 ocupa uma fatia pequena.

A destruição não começa numa manhã. Os autoanticorpos no sangue, o anti-GAD por exemplo, surgem anos antes, sem nenhuma queixa. As diretrizes descrevem o processo em três estágios:

1. O ataque imune começa. Os autoanticorpos aparecem no sangue, a glicemia segue normal, a pessoa não sente nada.
2. A perda de células beta avança. A glicemia começa a sair da faixa alvo, e ainda não há queixa.
3. As células restantes não bastam. Surgem sede, idas frequentes ao banheiro, perda de peso e cansaço; o diagnóstico costuma vir nesse estágio.

Os sintomas chegam rápido. A mochila da escola de repente parece mais pesada, a sede da noite corta o sono, e o cansaço não passa nem depois do café da manhã. Polidipsia e poliúria, ou seja, sede excessiva e urina frequente, são a dupla mais visível do quadro. Em crianças o quadro pode abrir com cetoacidose. Esta página não entra nos sinais desse quadro de emergência; estão listados em “Quais são os primeiros sintomas do diabetes?”.

Não há limite de idade. Em adultos a destruição avança mais devagar, então o quadro abre em silêncio, e essa forma lenta se chama LADA. No início esse quadro parece diabetes tipo 2. Duas medições esclarecem a diferença. O anticorpo anti-GAD mostra o rastro do ataque imune, já o peptídeo C diz quanto restou da própria produção de insulina do pâncreas.

O primeiro sentimento no diagnóstico é o espanto. No entanto, ninguém fica com diabetes tipo 1 por comer algo errado numa noite. Depois do diagnóstico as células beta restantes trabalham mais um tempo. Nesse intervalo, chamado período de lua de mel, a necessidade de insulina de fora fica baixa. Conforme o intervalo se fecha, a necessidade sobe de novo. Esse intervalo não é permanente, porque o processo autoimune não para em segundo plano.

O tipo 2 é o que aparece na grande maioria das pessoas com diabetes. A produção de insulina não para por completo, fica insuficiente. O problema está em dois lugares. De um lado, a resistência à insulina. Do outro, um pâncreas que não sustenta essa produção extra a longo prazo. “O que é resistência à insulina, já é diabetes?” explica como a resistência se monta no nível da célula. Para a glicemia subir, os dois precisam estar juntos. A resistência sozinha não gera esse quadro.

Esse quadro não se monta num único dia. As etapas vão assim:

1. A resistência se instala, e o mesmo trabalho exige mais insulina.
2. O pâncreas secreta o excesso; com a falta coberta, o exame parece limpo.
3. A força das células beta para manter essa hora extra cai aos poucos.
4. A produção não atende à demanda; a glicemia sobe primeiro após as refeições, depois também antes do café da manhã.
5. Quando os valores passam do limiar diagnóstico, o quadro se chama diabetes tipo 2.

As primeiras etapas passam em silêncio. A queda na força de secreção das células beta se estende aos anos anteriores ao diagnóstico; na cozinha, no trabalho e no sono, porém, nada muda. A Organização Mundial da Saúde relata que no tipo 2 os sintomas seguem leves e o diagnóstico pode vir anos depois do início. Um único resultado alto não basta para o diagnóstico. Pelos critérios da Associação Americana de Diabetes, o quadro se confirma com um segundo teste ou com exame de outro dia.

Por muito tempo o quadro contou como problema da meia-idade em diante. Hoje aparece também em adultos jovens e crianças em idade escolar. Ganho de peso, rotina parada e alimentação muito calórica estão entre os fatores por trás dessa mudança. A mesma diretriz traz o rastreamento também para adultos sem sintomas; com excesso de peso e mais um fator de risco, a vez chega mais cedo. Os fatores de predisposição funcionam se empilhando. Qual é a parte da história familiar nessa pilha? Os números estão na página “O diabetes é hereditário, a família aumenta o risco?”.

O detalhe da última linha está no texto sobre o diabetes gestacional. O tipo 2 não é um quadro em que a produção de insulina acabou. É um quadro em que ela não alcança a demanda crescente. Essa distinção molda também o esquema de tratamento: como o pâncreas ainda secreta, no início ganham destaque os antidiabéticos orais e a rotina do dia. Conforme a força de secreção recua com os anos, o esquema muda. Por isso a diferença de ritmo entre as pessoas é grande.

No dia a dia, o quadro chamado “começo de açúcar” ou “açúcar no limite” também é este. As duas expressões não nomeiam uma doença já iniciada, e sim a faixa em que o risco subiu. O prefixo na frente já diz que o limite ainda não foi ultrapassado.

A faixa não se faz sentir por um motivo concreto. Sede e urina frequente aparecem quando o açúcar passa do limiar renal e começa a vazar para a urina. A alta na faixa de pré-diabetes fica abaixo desse limiar. Assim não começa a perda de água, nem a sede que vem atrás. Café da manhã, dia de trabalho e caminhada noturna passam com a mesma sensação. A Organização Mundial da Saúde define esse degrau como estado de transição entre o normal e o diabetes.

Uma única medição não basta. Três janelas separadas captam a faixa por lados diferentes. Os resultados das janelas divergem: uma sai no limite, a outra continua normal.

O teste de sobrecarga de glicose na gravidez leva o mesmo nome. Esse teste procura outro quadro, próprio do período da gestação: o diabetes gestacional. A palavra coincide, o assunto é outro.

Atrás da faixa, a resistência à insulina e a compensação das células beta caminham juntas. Um texto separado conta como essa dupla se forma e por que passa anos despercebida.

A pergunta de verdade: este quadro vira diabetes? A direção não é única. Numa análise agrupada de dezenove coortes de continentes diferentes, com quase dez anos de acompanhamento, a proporção das pessoas cuja glicemia voltou ao normal ficou claramente acima da de quem passou para o diabetes.

Na mesma análise, o quadro se inverte na fatia com o valor de jejum mais alto. Ali a passagem vem na frente. Por isso o pré-diabetes não conta como uma parada fixa. É uma faixa de direção aberta.

Nos registros, os tópicos citados com as duas direções são estes:

• Nível inicial: em resultados perto da ponta de baixo da faixa, a volta ao normal é mais comum.
• Peso a mais: com as razões de cintura, entra entre os tópicos que baixam a chance de voltar ao normal.
• Idade: a idade avançada é citada junto com a direção do diabetes tipo 2.
• Peso perdido: nos estudos de estilo de vida, encabeça os tópicos que predizem a volta ao normal.

O pré-diabetes não é o rótulo de um resultado só. É o nome de um andamento. Por isso as diretrizes recomendam repetir a medição ao menos uma vez por ano em quem segue na faixa. A diferença entre dois resultados diz mais que um número sozinho.

A palavra resistência aqui não fala de teimosia nem de culpa. Quer dizer que a célula rende menos com o mesmo sinal. O esforço aparece sobretudo no músculo e no fígado: o sinal fica parado, a porta custa a abrir. O pâncreas percebe esse esforço e aumenta a secreção. A fechadura acaba girando; a força gasta é maior que antes.

O primeiro movimento aparece depois da refeição. A glicose plasmática de jejum fica anos calada. Já depois do café da manhã ou do jantar, a glicemia pós-refeição sobe mais que o esperado e demora a cair. Quando as células beta não dão conta dessa hora extra, o quadro escorrega para o pré-diabetes ou o diabetes tipo 2. A resistência começa muito antes do diagnóstico, então a notícia do diabetes chega de repente.

Insulina alta no exame de sangue traz essa pergunta. Esse resultado marca um pâncreas trabalhando demais, não um número diagnóstico sozinho. A diferença entre os testes comerciais de insulina é grande: a mesma amostra dá outro resultado em outro método. Um relatório de padronização que comparou métodos comerciais tratou essa variabilidade como obstáculo à medição consistente. Por isso as diretrizes mundiais baseiam o diagnóstico nas medições de glicose e HbA1c, não no nível de insulina.

A medida direta da resistência só aparece na pesquisa: o método do clamp, em que se aplica insulina na veia e se mantém a glicemia estável. O método leva horas e pede uma equipe à parte. Não cabe num dia de ambulatório.

A resistência não fala só pela glicemia; no mesmo terreno outros achados também são frequentes:

• gordura no fígado
• piora no perfil lipídico
• pressão arterial alta
• síndrome dos ovários policísticos
• pele que escurece e fica aveludada nas dobras da nuca e das axilas

Açúcar escondido e resistência à insulina são a mesma coisa?

Açúcar escondido é o nome popular do quadro de glicemia acima do normal, mas abaixo do limiar do diabetes. A resistência à insulina é um terreno mais amplo; existe mesmo com a glicemia totalmente normal.

Se há resistência à insulina, o diabetes é certo?

Não é certo. A resistência aumenta o risco, não escreve o desfecho. Enquanto o pâncreas seguir atendendo à demanda, a glicemia fica abaixo do limiar diagnóstico.

A participação do músculo é decisiva aqui. A maior parte da captação de glicose conduzida pela insulina passa pelo músculo esquelético. Por isso a caminhada, o movimento dentro do dia de trabalho e a mudança de peso estão no centro das pesquisas sobre resposta à insulina. A resistência não fica no mesmo nível a vida inteira. Enquanto a capacidade das células beta for suficiente, a glicemia nunca passa do limiar diagnóstico.

Na gravidez a placenta libera uma série de hormônios, e eles enfraquecem o sinal da insulina às células. O corpo responde produzindo mais insulina. Enquanto o pâncreas dá conta dessa carga extra, a glicemia mantém seu curso habitual. No ponto em que não dá, ela sobe. Nas diretrizes, o nome desse quadro é diabetes gestacional. A origem é a resistência à insulina que a própria gravidez produz. Por quais etapas essa resistência se instala na célula é assunto de outro texto.

O sintoma sozinho não indica o caminho. Muita sede, cansaço e urina frequente aparecem também na própria gravidez, por isso não distinguem o quadro. O diagnóstico, então, não vem de uma queixa, e sim do teste de sobrecarga de glicose (OGTT). Nas diretrizes, o rastreamento fica nas semanas 24–28. No esquema de uma etapa, a sobrecarga é feita com um teste. No de duas, primeiro o rastreamento, depois a confirmação. Recomenda-se o rastreamento a todas as gestantes, e estes pontos aumentam marcadamente a chance:

• Carregar peso a mais antes da gravidez
• Uma rotina diária com pouco movimento
• Histórico de diabetes na família
• O mesmo quadro em uma gravidez anterior
• Um bebê nascido grande antes
• Condições que andam com resistência à insulina, como síndrome dos ovários policísticos

A glicose em excesso no sangue atravessa a placenta e aumenta a produção de insulina do próprio bebê. Por isso o bebê nasce grande com mais frequência. O primeiro degrau do acompanhamento é o padrão alimentar e o movimento diário. A porção no prato, o pão do café da manhã, a caminhada da noite: tudo dentro desse degrau. A maior parte das mulheres termina a gravidez nesse degrau. Em algumas, a insulina também entra no plano.

Com o parto a placenta também sai, a carga hormonal que ela produzia desaparece e a necessidade de insulina cede logo. Mas nem toda glicemia alta vista pela primeira vez na gravidez é a mesma coisa. A Organização Mundial da Saúde separa esse quadro em dois grupos: o ligado à gravidez e o que já existia antes dela, notado pela primeira vez naquele exame. No segundo, a glicemia segue alta depois do parto, porque a origem não era a gravidez.

Na medição após o parto, a vez é do teste de sobrecarga. Na gravidez o ciclo dos glóbulos vermelhos acelera, e a perda de sangue no parto se soma. Os dois juntos puxam o resultado da HbA1c para baixo. Por isso as diretrizes colocam o teste de sobrecarga à frente da HbA1c nos primeiros meses. Nas mulheres que tiveram diabetes gestacional, a frequência do diabetes tipo 2 nos anos seguintes é muitas vezes maior que nas que não tiveram. As mesmas diretrizes escrevem que, nesse grupo, a mudança na rotina diária e, quando preciso, o apoio de medicamento atrasam a passagem para o diabetes tipo 2.