Что такое диабет

Вопрос ждёт цифры. А ответ, который дают записи, не столько цифра, сколько наклон: одна и та же болезнь оставляет в наблюдении разный след в зависимости от того, в каком возрасте поставлен диагноз. Когда записи тех, кому диагноз поставили в сорок, ставят рядом с записями тех, кому его поставили в шестьдесят, расстояние между ними получается немалым. Поэтому вес ответа приходится на то, от чего он зависит.

Шире всего эту связь измерило исследование, которое объединило в одном анализе почти сто независимых друг от друга когорт наблюдения и крупный регистр населения. В этих записях разница в смертности с группой сравнения росла последовательно по мере того, как диагноз ставили в более раннем возрасте. В пересчёте на ожидаемую продолжительность жизни каждые десять лет более раннего диагноза соответствовали разнице примерно в три-четыре года. Строки ниже сравнивают средние двух групп; ни одна из них не расчёт для отдельного человека.

Числа в таблице выведены из показателей смертности населения и рассчитаны по записям людей, доживших до пятидесяти лет; они не показывают, сколько лет впереди у отдельного человека. Годы, за которые собирали эти записи, тоже охватывают широкий промежуток: между самыми старыми наблюдениями и самым новым — десятилетия.

Вопрос о сроке не только о теле. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что больше половины людей, живущих с диабетом, в год подсчёта не принимали никаких лекарств по поводу этого диагноза. Это второй показатель, который стоит рядом с результатами наблюдений. Сам доступ к лечению.

Есть наблюдательное исследование, которое измеряет вторую половину вопроса с другой стороны. Людей с сахарным диабетом 2 типа поставили рядом с группой сравнения, подобранной по возрасту и полу. Следили за пятью показателями: HbA1c, строка холестерина среди жиров в крови, альбумин в моче, курение и артериальное давление. Всё это показатели, у которых есть соответствие на приёме у врача и в бланке анализов. Статья «Что ещё проверяют, кроме сахара?» спрашивает, за чем следят помимо сахара, и рассматривает каждый из этих показателей по отдельности. В группе, где все пять сразу оказались в целевом диапазоне, дополнительный риск смерти стал почти незаметным; это результат сравнения, в этих записях одного и того же человека не измеряли в двух состояниях.

Вот деталь, которая оставляет картину такой, какая она есть. Разница по инфаркту оказалась в меньшую сторону, по инсульту значимого различия не осталось; а госпитализации из-за сердечной недостаточности даже при пяти показателях в целевом диапазоне оставались выше, чем в группе сравнения. Сердечная недостаточность — это состояние, когда сердце не может с достаточной силой перекачивать кровь по телу; выглядит это как одышка и отёки, которые скапливаются в ногах. То есть дополнительный риск исчезает не весь сразу; та его часть, что исчезает, — измеренный результат. Что те же цели значат на стороне органов — следующий вопрос. Эту картину дополняет статья «Можно ли предотвратить осложнения?».

Расстояние между двумя измерениями — это и есть ответ. Среднее сводит целое население к одному числу и не описывает никого из тех, кто в это число входит. Возраст, в котором поставлен диагноз, изменить уже нельзя. А то, на каком уровне находятся пять показателей, продолжают измерять на протяжении всего наблюдения, и эти записи всё ещё накапливаются.

Углеводы вроде хлеба, риса и фруктов в конце пищеварения превращаются в глюкозу и попадают в кровь. Глюкоза — топливо клеток. Но сама она дверь клетки не открывает. Когда глюкоза в крови поднимается, поджелудочная железа выделяет инсулин; инсулин — это ключ, который открывает ту дверь. И печень в это же время сокращает собственную выработку глюкозы. Пока порядок работает, и утром, и вечером цифра держится в узком диапазоне.

При диабете этот порядок нарушается с двух концов. Либо бета-клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, разрушаются, и ключ так и не возникает, либо ключ есть, но замок реагирует на него уже не так сильно, как раньше. Второе называют инсулинорезистентностью. Какое-то время поджелудочная железа закрывает нехватку, выбрасывая инсулина больше прежнего; с годами этой компенсации перестаёт хватать. Стандарты медицинской помощи Американской диабетической ассоциации определяют эти два пути отдельно: при 1 типе — аутоиммунное разрушение, при 2 типе — неаутоиммунная прогрессирующая потеря секреции. Печень в этой картине тоже не молчит: продолжает отдавать глюкозу в кровь.

Сахарная болезнь и диабет — это одно и то же?

Одно и то же: диабет — название из языка врачей, а сахарная болезнь — его повседневный вариант. Полное название — diabetes mellitus, то есть «медовый поток»: оно пошло от того, что моча становится сладкой.

Сахар крови и глюкоза — это одно и то же?

Измеряемый в крови сахар — глюкоза; а сахарный песок на столе — сахароза, распадающаяся при пищеварении на глюкозу и фруктозу. Сахар крови — не что иное, как повседневное название глюкозы в крови.

Диабет возникает от того, что едят сахар?

Само по себе сладкое эту картину не запускает. Сахарный диабет 1 типа запускает иммунная система; при сахарном диабете 2 типа вместе играют роль наследственность, вес, малоподвижность и возраст.

Всемирная организация здравоохранения говорит, что глюкоза, которая долго остаётся высокой, наносит серьёзный вред особенно нервам и сосудам. Изнашивание чаще всего идёт тихо. Каким бы ни был тип, этот риск общий. Назвать диабет по имени — не значит управлять им. Но, не зная этого порядка, трудно читать цифры. Какой у вас тип, какой механизм даёт сбой и какое измерение имеет смысл для вас — всё это связано между собой.

Инсулин — это гормон. То есть сообщение, которое разносится с кровью, и вырабатывает его поджелудочная железа. Внутри поджелудочной железы есть островки, и бета-клетки этих островков делают инсулин и наполняют им гранулы. Когда глюкоза крови поднимается, бета-клетка это измеряет и опорожняет гранулы. Сообщение короткое: топливо пришло.

Сам гормон глюкозу не переносит; он садится на рецептор на поверхности клетки и поворачивает внутри целый ряд ключей. В мышечных и жировых клетках переносчики глюкозы выходят к мембране клетки. Глюкоза втекает внутрь через эти двери. В печени происходят сразу две вещи: открывается запасание, останавливается выработка новой глюкозы. Поэтому число в крови и падает: глюкоза не исчезает, она меняет место.

Инсулин выходит не только после еды; бета-клетки весь день выделяют его понемногу, и ночью это продолжается. Напротив него стоит глюкагон, гормон альфа-клеток: он заставляет печень открыть запас, а инсулин этот запас закрывает. Два гормона уравновешивают друг друга; и глюкозу крови во сне держит ровной именно это взаимное давление. Между ужином и утренним завтраком вам в рот ничего не попадает, да ещё и вы спите; мозг всё равно просит топливо. В этом промежутке печень понемногу отдаёт из запаса, а инсулин держит меру.

Диабет — это обрыв этого сообщения, чаще всего в двух видах. При диабете 1 типа иммунная система уничтожает бета-клетки, и не остаётся клетки, которая написала бы сообщение. При диабете 2 типа сообщение пишется, но клетки его плохо слышат; поджелудочная железа выделяет больше, чтобы закрыть нехватку, а потом не поспевает. Определение Всемирной организации здравоохранения строит это различие так: либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо организм не может эффективно использовать выработанное.

Из какого органа выделяется инсулин?

Из поджелудочной железы; точный адрес — бета-клетки в островках, рассыпанных внутри поджелудочной железы.

Что будет, если инсулина выделяется мало?

Глюкоза остаётся в крови, а клетки остаются голодными; жажда, частое мочеиспускание и усталость — известные признаки этой картины.

Инсулин связан только с сахаром крови?

Нет. Он вмешивается и в равновесие жиров и белков: в мышечной клетке поддерживает синтез белка, в жировой ткани замедляет распад.

Что значит слово «инсулин»?

Корень слова — латинское «insula», что значит остров; клетки, вырабатывающие гормон, в поджелудочной железе и правда стоят островками.

Вклад наследственности при разных типах диабета не одинаков; при диабете 2 типа роль семьи видна отчётливо. У человека, чья мать, отец, брат или сестра получили диагноз, риск оказывается примерно втрое выше, чем у того, у кого семейной истории нет. При диабете 1 типа генетическая основа тоже есть, но картина сложнее. Гены однояйцевых близнецов совпадают в точности. Когда болезнь возникает у одного из близнецов, при длительном наблюдении вероятность, что она появится и у второго, превышает половину. Гены те же. Исход разный.

Передаётся от матери или от отца? При диабете 1 типа диагноз у отца повышает риск у ребёнка примерно вдвое по сравнению с диагнозом у матери. При диабете 2 типа линия матери и линия отца учитываются вместе. Ребёнку передаётся опять же не диагноз, а основа. У большинства детей такого родителя болезнь не возникает вовсе.

При диабете 2 типа дело не сводится к одному гену. Найдено много независимых друг от друга участков генома, и каждый меняет риск на небольшую величину. Все найденные до сих пор варианты риска вместе объясняют лишь десятую часть наследуемости, которую наблюдают в семьях. Поэтому накопление случаев в семье — это не след одного дефектного гена, а сумма множества небольших эффектов. Формы, идущие от одного гена, — отдельная тема; о них думают в семьях, где из поколения в поколение диагноз ставят в молодом возрасте, а лишнего веса и аутоантител нет. При этой редкой картине наследование и правда идёт так же, как в случае цвета глаз.

Диабет — не заразная болезнь. Всемирная организация здравоохранения относит его к неинфекционным заболеваниям. Общая кухня, общая тарелка, общий хлеб болезнь не передают. Да и общее в семье — не только гены. Привычный завтрак, малоподвижность по вечерам, привычка ходить пешком, часы сна тоже переходят из поколения в поколение. Накопление инсулинорезистентности в семьях при диабете 2 типа отчасти идёт от этого общего уклада. Статья «Что такое диабет беременных и проходит ли после родов?» показывает, как связана с семейной историей картина, возникающая при беременности, то есть гестационный сахарный диабет.

Врождённый ли диабет? Гены на месте с рождения, а болезнь возникает позже. Ребёнку, родившемуся с предрасположенностью, диагноз ставят через годы, а то и через десятилетия. Аутоиммунная реакция тоже не начинается вдруг: она идёт тихо, а потом становится заметной. В этом и практический смысл семейной истории: руководства относят диабет у родственника первой степени родства к факторам, которые имеют вес при решении о скрининге.

Семейная история — сведения, которые не изменить, но это не вся карта риска. Верно и обратное: у девяти из десяти человек, которым ставят диагноз диабета 1 типа, этой болезни в семье нет вовсе.

При сахарном диабете 1 типа число бета-клеток, вырабатывающих инсулин, из-за иммунной реакции необратимо уменьшается; утраченные клетки не возвращаются. В первые месяцы после постановки диагноза потребность в инсулине может на время снизиться; этот промежуток, который измеряется месяцами, называют медовым месяцем. Когда промежуток заканчивается, растущая потребность в инсулине тому, кто занимается уходом, может показаться ухудшением картины; на деле рост объясняется известным ходом утраты клеток. При сахарном диабете 2 типа картина не такая жёсткая: когда инсулинорезистентность снижается, значения глюкозы могут держаться в целевом диапазоне без лекарств.

Критерий из международного консенсусного отчёта такой: если значение HbA1c, измеренное минимум через три месяца после отмены лекарств от диабета, остаётся ниже диагностического порога, картину считают ремиссией. Это слово подобрано тщательно. Ремиссия — описание, которое с самого начала допускает, что картина может вернуться; полного выздоровления это слово не означает. Для предиабета это слово не используют; о возврате при нём рассказывает отдельная статья.

Ремиссию при сахарном диабете 2 типа тянет за собой стойкое снижение веса. В рандомизированном исследовании с интенсивной поддержкой по питанию к концу второго года более трети участников были в ремиссии. У тех, кто не набрал вес обратно, ремиссия держалась чаще.

Долгое наблюдение за теми же участниками показало другое. К пятому году доля тех, кто остался в ремиссии, заметно снизилась. Когда распорядок, который идёт от завтрака до ужина, расшатался, вес вернулся, а вместе с весом вернулась и глюкоза. Вот какие факторы выходят на первый план в записях:

• То, что с момента постановки диагноза прошло немного времени
• Заметное снижение веса, которое сохранялось годами
• То, что часть бета-клеток всё ещё выделяет инсулин

Вот в чём смысл ежегодных осмотров. Период ремиссии тоже период под наблюдением: осмотр глазного дна для скрининга диабетической ретинопатии, проверка почек на диабетическую нефропатию, давление и липидный профиль остаются в календаре. Даже когда на кухне всё идёт хорошо, эти приёмы остаются в силе. Выигрыш ощутимый. Годы, прошедшие в целевом диапазоне, оказываются годами, когда почечные и сердечно-сосудистые проблемы встречаются реже.

Если сбросить вес, диабет проходит полностью?

В записях видно не полное выздоровление, а ремиссию. В те годы, когда вес остаётся сниженным, глюкоза держится в целевом диапазоне; когда вес возвращается, значения тоже растут.

Проходит ли без лекарств?

В само определение ремиссии входит то, что лекарства отменены; течение без лекарств — часть этого определения. Эта отмена — процесс, который опирается на измерения и наблюдение.

Коротко картина по записям такая: диагноз диабета остаётся в карте, а значения глюкозы — то, что поддаётся изменению. Ремиссия — название периода, когда болезнь затихла.