Типы диабета

Инсулин — это ключ, который впускает глюкозу из крови внутрь клеток. Без этого ключа сахар копится в крови. При диабете 1 типа иммунная система принимает клетки поджелудочной железы, которые делают этот ключ, за чужие и разрушает их. Выработка прекращается, и введение инсулина извне становится обязательным с первого дня. При диабете 2 типа ключ вырабатывается, но замок заржавел: клетки мышц и печени реагируют на инсулин уже не так сильно, как раньше. Поджелудочная железа годами закрывает нехватку, выделяя дополнительный инсулин, а потом такого темпа не выдерживает. Стандарты помощи ADA определяют первый как иммунное разрушение клеток, а второй — как неиммунную и прогрессирующую недостаточность секреции.

Почему же такое ясное на вид различие путается? Долгое время учили такой схеме: 1 тип бывает у детей, 2 тип — у взрослых. ADA прямо называет эту схему неверной; обе болезни встречаются в любой возрастной группе, а диабет иммунного происхождения, начавшийся во взрослом возрасте, на первый взгляд похож на другой тип. Вес тоже не надёжный признак различия. Различие проводит не возраст и не телосложение. Его проводят иммунные маркеры, которые ищут в крови, и то, сколько у поджелудочной железы осталось собственной выработки.

Название типа — это вопрос не любопытства, а направления.

Какой из них опаснее?

Одного ответа нет, потому что риск зависит не от типа, а от того, где сахар держится годами. При типе иммунного происхождения резкие падения требуют более пристального наблюдения, а при другом задержка с диагнозом копит тихие годы.

Сколько типов диабета бывает?

ADA насчитывает четыре основные группы: тип иммунного происхождения, тип, идущий от резистентности, диабет, который возникает при беременности, и формы, связанные с другими причинами, такими как дефект одного гена или болезнь поджелудочной железы.

Может ли 2 тип превратиться в 1 тип?

Нет, это не стадии одной болезни, а два разных процесса. Если при диабете, идущем от резистентности, однажды понадобится укол инсулина, это не значит, что тип поменялся; это значит, что собственная выработка поджелудочной железы снизилась.

К какому типу относится скрытый диабет?

«Скрытый диабет» в народе означает предиабет: сахар в крови выше нормы, но ниже порога диагноза. Руководства определяют порог диагноза отдельно по измерению натощак, тесту с сахарной нагрузкой (ПГТТ) и HbA1c; предиабет — это полоса сразу под этими порогами и у большинства людей предвестник процесса, идущего от резистентности.

Внутри поджелудочной железы есть скопления клеток, которые называют островками, а бета-клетки в середине этих островков вырабатывают инсулин. При диабете 1 типа иммунная система принимает эти клетки за чужие и уничтожает их одну за другой. Это и есть аутоиммунная реакция. Когда большей части бета-клеток уже нет, поступление инсулина прекращается, сахар в крови поднимается выше целевого диапазона и там остаётся.

Вначале сходится несколько факторов. Гены тканевой совместимости повышают риск; у большинства носителей этих генов болезнь так и не развивается. Есть отдельная статья, где доля наследственности показана в цифрах. Исследования ищут триггеры во внешней среде; энтеровирусы — самые изученные кандидаты в этом списке, и всё же точный триггер пока не найден. Потребление сахара, вес или образ жизни — не причина этой картины.

Заболеваемость заметно различается от страны к стране: самые высокие показатели регистрируют в Северной Европе, самые низкие — в Восточной Азии. Среди людей с диабетом на 1 тип приходится небольшая доля.

Разрушение не начинается однажды утром. Аутоантитела в крови, например антитела к GAD, появляются на годы раньше, когда никаких жалоб ещё нет. Руководства выделяют в этом процессе три стадии:

1. Начинается иммунная атака. Аутоантитела появляются в крови, сахар в крови держится в норме, человек ничего не чувствует.
2. Потеря бета-клеток нарастает. Сахар в крови начинает выходить за целевой диапазон, жалоб по-прежнему нет.
3. Оставшихся клеток не хватает. Появляются жажда, частые походы в туалет, потеря веса и усталость; диагноз чаще всего ставят на этой стадии.

Симптомы появляются быстро. Школьный рюкзак будто разом потяжелел, ночью жажда прерывает сон, и даже после завтрака усталость не проходит. Полидипсия и полиурия, то есть чрезмерная жажда и частое мочеиспускание, — самая заметная пара в этой картине. У детей болезнь может начаться с кетоацидоза; эта страница не разбирает признаки этого неотложного состояния, они перечислены в статье «Какие первые признаки диабета?».

Возрастной границы нет. У взрослых разрушение идёт медленнее, поэтому болезнь начинается тихо, и такую медленную форму называют LADA. Поначалу такая картина выглядит как диабет 2 типа. Различие видно по двум показателям: антитела к GAD показывают след иммунной атаки, а C-пептид говорит, сколько у поджелудочной железы осталось от собственной выработки инсулина.

Первое чувство в момент диагноза — растерянность; а ведь никто не заболевает диабетом 1 типа оттого, что однажды вечером съел что-то не то. После диагноза оставшиеся бета-клетки работают ещё какое-то время; в этом промежутке, который называют медовым месяцем, потребность получать инсулин извне держится низкой. Когда промежуток подходит к концу, потребность снова растёт. Аутоиммунный процесс идёт фоном и не останавливается, поэтому этот промежуток не навсегда.

Сахарный диабет 2 типа — тот вид, который встречается у подавляющего большинства людей с диабетом. Выработка инсулина не прекращается полностью, а оказывается недостаточной; и проблема здесь в двух местах. С одной стороны — инсулинорезистентность, с другой — то, что поджелудочная железа не может долго поддерживать эту повышенную выработку. Как резистентность формируется на уровне клетки, объясняет статья «Что такое инсулинорезистентность и значит ли это диабет?». Чтобы сахар крови поднялся, нужны обе стороны сразу; сама по себе резистентность такой картины не даёт.

Такая картина не складывается за один день; ступени идут так:

1. Резистентность закрепляется, и на ту же работу нужно больше инсулина.
2. Поджелудочная железа выделяет больше; нехватка закрыта, поэтому анализ выглядит чистым.
3. Способность бета-клеток выдерживать эту сверхурочную работу понемногу снижается.
4. Выработка не покрывает потребность; сахар поднимается сначала после еды, а потом и до завтрака.
5. Когда значения превышают порог диагноза, название картины — сахарный диабет 2 типа.

Первые ступени проходят тихо. Способность бета-клеток выделять инсулин начинает снижаться ещё за годы до диагноза; а на кухне, на работе и во сне при этом ничего не меняется. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что при диабете 2 типа симптомы остаются лёгкими, а диагноз могут поставить спустя годы после начала. Одного высокого результата для диагноза мало; по критериям Американской диабетической ассоциации картину подтверждают вторым тестом или анализом, сданным в другой день.

Долгое время эту картину считали проблемой людей после среднего возраста. Сегодня она встречается и у молодых людей, и у детей школьного возраста; набор веса, малоподвижный распорядок дня и высококалорийное питание — в числе факторов, которые стоят за этой переменой. То же руководство поднимает вопрос о скрининге и у взрослых без симптомов; если есть лишний вес и рядом с ним ещё один фактор риска, очередь подходит раньше. Факторы, которые определяют предрасположенность, работают, накладываясь друг на друга. Какова в этом наложении доля семейной истории? Разбор с цифрами — на странице «Диабет передаётся по наследству? Растёт ли риск в семье?».

А подробности последней строки таблицы — в статье про диабет беременных. Сахарный диабет 2 типа — не та картина, где выработка инсулина закончилась, а та, где выработка не поспевает за растущей потребностью. Это различие формирует и порядок лечения: поджелудочная железа всё ещё выделяет инсулин, поэтому в первое время на первый план выходят пероральные сахароснижающие препараты и распорядок дня. По мере того как с годами способность выделять инсулин слабеет, схема меняется. Поэтому и разница в скорости между людьми большая.

Ту же картину в быту называют «началом сахара» или «пограничным сахаром». Оба выражения описывают не начавшуюся болезнь, а полосу, где риск повышен. Приставка в начале слова и без того говорит, что порог ещё не перейдён.

У того, что эта полоса не ощущается, есть конкретная причина. Жажда и частое мочеиспускание появляются тогда, когда сахар превышает почечный порог и начинает просачиваться в мочу. Подъём в диапазоне предиабета остаётся ниже этого порога, поэтому не начинается ни потеря воды, ни следующая за ней жажда. Завтрак, рабочий день и вечерняя прогулка проходят с тем же ощущением. Всемирная организация здравоохранения определяет эту ступень как переходное состояние между нормой и диабетом.

Одного измерения мало: этот диапазон ловят с разных сторон три отдельных окна. Результаты окон расходятся между собой: один оказывается пограничным, а другой остаётся нормальным.

Такое же название носит и тест с сахарной нагрузкой, который делают при беременности. Тот тест ищет отдельную картину, свойственную периоду беременности: гестационный сахарный диабет. Слово общее, тема разная.

За этой полосой стоят инсулинорезистентность и компенсация со стороны бета-клеток. Они идут вместе; о том, как складывается эта пара и почему она годами остаётся незамеченной, рассказывает отдельная статья.

Главный вопрос вот в чём: переходит ли эта картина в диабет? Направление не одно. В объединённом анализе девятнадцати когорт с разных континентов за почти десять лет наблюдения доля тех, у кого сахар крови вернулся к норме, оказалась заметно выше доли тех, кто перешёл в диабет.

В том же анализе в подгруппе с самыми высокими значениями натощак картина переворачивается: там на первый план выходит переход. Поэтому предиабет не считают постоянной остановкой: это диапазон с открытым направлением.

В записях вместе с обоими направлениями упоминают вот что:

• Исходный уровень: при результатах, близких к нижнему краю полосы, возврат к норме встречается чаще.
• Лишний вес: вместе с соотношениями окружности талии его относят к тому, что снижает вероятность возврата к норме.
• Возраст: старший возраст упоминают вместе с направлением в сторону диабета 2 типа.
• Сброшенный вес: в исследованиях образа жизни он стоит первым среди того, что предсказывает возврат к норме.

Предиабет — не ярлык одного результата, а название процесса. Поэтому руководства советуют повторять измерение не реже раза в год у человека, который остаётся внутри полосы. Разница между двумя результатами говорит больше, чем отдельно взятое число.

Слово «резистентность» здесь не говорит ни об упрямстве, ни о вине. Оно значит, что клетка в ответ на тот же сигнал делает меньше работы. Затруднение заметнее всего в мышцах и печени: сигнал на месте, а дверь открывается с трудом. Поджелудочная железа улавливает это затруднение и увеличивает выработку. Замок в итоге поворачивается, а сил на это уходит больше, чем раньше.

Первые сдвиги появляются после еды. Пока глюкоза плазмы натощак годами молчит, сахар крови после завтрака или ужина поднимается выше ожидаемого, а спуск затягивается. Когда бета-клетки не могут справиться с этой сверхурочной работой, картина сдвигается в сторону предиабета или диабета 2 типа. Резистентность начинается задолго до диагноза, поэтому новость о диабете приходит внезапно.

Высокий инсулин в анализе крови поднимает этот вопрос. Такой результат — след усиленной работы поджелудочной железы, а сам по себе он не то число, по которому ставят диагноз. Разница между коммерческими тестами, которые измеряют инсулин, велика: один и тот же образец другим методом даёт другой результат. Отчёт по стандартизации, сравнивший коммерческие методы, счёл изменчивость между ними препятствием на пути к сопоставимости измерений. Поэтому международные руководства основывают диагноз не на уровне инсулина, а на измерениях глюкозы и HbA1c.

Прямое измерение резистентности встречается только в исследованиях: клэмп-метод, при котором инсулин вводят в вену, а глюкозу крови держат на одном уровне. Метод занимает часы и требует отдельной команды; в день амбулаторного приёма он не укладывается.

Резистентность говорит не только языком сахара; на той же почве часто встречаются и другие находки:

• ожирение печени
• ухудшение липидного профиля
• повышенное артериальное давление
• синдром поликистозных яичников
• кожа, которая темнеет и становится бархатистой в складках сзади на шее и под мышками

Скрытый диабет и инсулинорезистентность — одно и то же?

«Скрытый диабет» — народное название состояния, при котором глюкоза крови поднялась выше нормы, но не дошла до порога диабета. Инсулинорезистентность — более широкая почва: она встречается и тогда, когда сахар полностью нормальный.

Если есть инсулинорезистентность, диабет будет обязательно?

Не обязательно. Резистентность увеличивает риск, но исхода не предрешает. Пока поджелудочная железа продолжает покрывать потребность, глюкоза крови остаётся ниже диагностического порога.

Доля мышц здесь решающая. Большая часть захвата глюкозы, которым управляет инсулин, приходится на скелетные мышцы. Поэтому ходьба, движение в течение рабочего дня и изменение веса находятся в центре исследований инсулинового ответа. Резистентность не остаётся на одном уровне всю жизнь. Пока резерва бета-клеток хватает, глюкоза крови вообще не превышает диагностический порог.

Во время беременности плацента выделяет ряд гормонов, и эти гормоны ослабляют сигнал, который инсулин подаёт клеткам. В ответ организм вырабатывает больше инсулина. Пока поджелудочная железа выдерживает эту дополнительную нагрузку, глюкоза остаётся в привычных пределах, а с того момента, когда выдержать уже не может, растёт. В руководствах название этой картины — гестационный сахарный диабет. Её источник — инсулинорезистентность, которую создаёт сама беременность; о том, из каких ступеней складывается эта резистентность в клетке, рассказывает отдельная статья.

Симптом сам по себе ориентиром не служит. Сильная жажда, усталость и частое мочеиспускание встречаются и при самой беременности, поэтому отличительным признаком их не считают. Диагноз по этой причине опирается не на жалобу, а на тест с сахарной нагрузкой (ПГТТ). Срок скрининга в руководствах — 24-28-я неделя. В одноэтапной схеме нагрузку проводят одним тестом, в двухэтапной — сначала скринингом, затем подтверждением. Скрининг рекомендуют всем беременным, а вероятность заметно повышают следующие пункты:

• Лишний вес ещё до беременности
• Повседневный распорядок, в котором мало движения
• Случаи диабета в семье
• Такая же картина в одной из прошлых беременностей
• Крупный ребёнок в прошлых родах
• Состояния, протекающие с инсулинорезистентностью, например синдром поликистозных яичников

Избыток глюкозы в крови проникает через плаценту и повышает у ребёнка выработку собственного инсулина. Поэтому ребёнок чаще рождается крупным. Первая ступень наблюдения — режим питания и ежедневное движение. Порция на тарелке, хлеб за завтраком, вечерняя прогулка — всё это входит в ту же ступень. Большая часть женщин так и завершает беременность на этой ступени, а у части в план входит ещё и инсулин.

При родах выходит и плацента: гормональная нагрузка, которую она создавала, исчезает, и потребность в инсулине за короткое время снижается. Но повышение глюкозы, впервые замеченное во время беременности, не всегда одно и то же. Всемирная организация здравоохранения делит эту картину на две категории: одна связана с беременностью, другая была ещё до беременности, а замечена впервые в том самом анализе. Во второй глюкоза остаётся высокой и после родов, потому что источником этого повышения была не беременность.

В измерении после родов очередь доходит до теста с нагрузкой. При беременности цикл обновления эритроцитов ускоряется, к этому добавляется кровопотеря в родах; вместе они тянут результат HbA1c вниз. Поэтому в первые месяцы руководства отдают предпочтение не HbA1c, а тесту с нагрузкой. У женщин с гестационным сахарным диабетом в прошлом частота сахарного диабета 2 типа в последующие годы в разы выше, чем у женщин без такого прошлого. Те же руководства пишут, что в этой группе изменение распорядка дня и, когда нужно, лекарственная поддержка отсрочивают переход в сахарный диабет 2 типа.