Thần kinh, vết thương và bàn chân

Dây thần kinh không phải một sợi cáp. Nó là một mô sống. Dây thần kinh có mạng mao mạch của riêng nó, và chính mạng ấy nuôi các sợi. Glucose ở mức cao kéo dài vừa làm hẹp những mạch nhỏ này, vừa làm hỏng hóa học bên trong tế bào thần kinh. Các sản phẩm thừa dồn lại, cái vỏ bọc quanh sợi mỏng đi và việc dẫn truyền chậm lại. Hàng đứng đầu là những sợi dài nhất, vì việc nuôi chúng là mong manh nhất. Còn chỗ xa thân mình nhất là bàn chân.

Sự lan ra không ngẫu nhiên. Nó có nếp. Bức tranh bắt đầu từ các ngón chân, đi trên cả hai bên cùng lúc, và qua nhiều năm thì lên tới mắt cá, rồi tới bắp chân. Bàn tay vào hàng muộn hơn nhiều. Nếp này gọi là tổn thương phụ thuộc chiều dài. Sợi dài nhất bị ảnh hưởng trước, sợi ngắn nhất bị sau cùng. Việc hai bàn chân bị cùng lúc và ở cùng một mức là dấu hiệu tách bức tranh này khỏi những trục trặc thần kinh khác. Đây là dạng gặp nhiều nhất của bệnh thần kinh do tiểu đường.

Cùng một tổn thương lại có hai khuôn mặt. Chúng trông rất khác nhau. Ở người này thì cơn đau nổi lên trước, kiểu rát, châm chích và như bị điện giật. Ban đêm nằm trên giường thì nó tăng, và ngay cả sức nặng của tấm chăn cũng làm khó chịu. Ở người khác thì chẳng cảm thấy gì cả, và khuôn mặt lặng lẽ này không hề nhẹ hơn. Sự cùn đi của cảm giác tiến suốt nhiều năm mà không tự để lộ; nó khiến bàn chân phải trả giá gì thì bài về bàn chân bàn tới. Dấu của khuôn mặt lặng không phải một triệu chứng, mà là một sự thiếu vắng. Mất thăng bằng trong một hành lang tối, cần lấy mắt xác nhận bàn chân đang ở đâu.

Nhánh tự chủ là một mục riêng. Nó bắt vào các việc ngoài ý muốn của cơ thể. Nếu các cơ làm rỗng dạ dày chậm lại thì thức ăn đi tiếp muộn hơn mong đợi. Vài giờ sau bữa sáng, trong dạ dày vẫn còn cảm giác đầy, và thời điểm thức ăn vào máu thành ra không đoán được. Nếu phản xạ chỉnh huyết áp lúc bật dậy khỏi giường mà tới muộn thì đầu quay, mắt tối lại. Khi leo cầu thang thì sự mềm dẻo tự nhiên của nhịp tim giảm đi. Còn khi các thần kinh mồ hôi làm ẩm da bị cùn thì da bàn chân khô và nứt.

Nhánh ấy còn có một việc nữa. Việc cảnh báo. Những tín hiệu đầu tiên của cú tụt đường đi ra từ các thần kinh này. Khi chúng cùn thì tín hiệu yếu đi; cú tụt phần lớn chỉ được nhận ra bằng phép đo. Cái này có tên: mất khả năng nhận biết hạ đường huyết. Cùng con đường ấy cũng chở tin báo đau tới từ tim. Khi tin ấy yếu đi thì chỗ của cơn đau ngực có thể được thay bằng một sự mệt mỏi khác thường, khó thở hay buồn nôn. Vì sao phía tim được theo dõi mà không chờ lời than phiền thì bài về tim kể.

Vì bệnh thần kinh tiến lặng lẽ nên người ta tìm nó trong buổi khám mà không chờ triệu chứng. Ở bàn chân thì nhìn cái gì, bằng cái gì, thì bài về khám bàn chân kể. Cái nền thì chung. Glucose ở mức cao suốt nhiều năm. Thuốc lá, huyết áp cao, mỡ máu và rượu còn làm căng thêm chính lòng mạch ấy. Sự bào mòn không xảy ra trong một ngày, và cũng không lui lại trong một ngày. Không đọc được mặt đất như trước trong lúc đi bộ, thấy lòng bàn chân lạ lẫm ở bước đầu tiên buổi sáng: đó là tương ứng của bức tranh này trong đời thường.

Đau trông như một vị khách xấu. Nhưng việc chính của nó là che chở. Chính nó rụt bàn chân lại khi ta giẫm lên một bề mặt nóng. Ở người tiểu đường, nếu cảm giác ấy cùn đi thì việc rụt lại cũng chậm. Cơ thể nhận tổn thương mà không nhận tin. Các hướng dẫn gọi tình trạng này là mất cảm giác bảo vệ, và xem nó là dấu hiệu chính của nguy cơ loét bàn chân.

Phần lớn thiệt hại không đi ra từ một tai nạn. Áp lực lặp lại đè lên cùng một điểm làm da dày lên, một vết chai hình thành, và chính vết chai lại cư xử như một dị vật. Mô bên dưới bị nghiến; trước hết là một chỗ chảy máu lặng lẽ bên trong, rồi tới một vết thương hở. Một chiếc giày chật dựng nên chuỗi ấy chỉ trong vài tuần.

• Mép của một chiếc giày chật hay giày mới: cảm giác giảm thì không nhận ra giày đang bó.
• Một viên sỏi nhỏ lọt vào trong hay một đường chỉ bị gấp: nó ở đó suốt cả ngày.
• Đi chân trần: trong nhà hay ngoài nhà đều mang cùng một nguy cơ.
• Bàn chân đặt vào nước nóng hay lại gần lò sưởi: da đang bỏng mà không cảm được nhiệt.
• Da khô và nứt: vết nứt là một cánh cửa mở xuống dưới da.

Riêng việc mất cảm giác thì chưa sinh ra vết thương. Các nghiên cứu cho thấy ở phần lớn vết thương thì ba thứ tụ lại cùng nhau. Tổn thương thần kinh, một thay đổi trong hình dạng bàn chân, và một chấn thương nhỏ. Khi hình dạng bàn chân đổi thì áp lực xê dịch sang những điểm mà lòng bàn chân chưa quen; phía thần kinh dựng nên sự đổi thay ấy thì bài về bệnh thần kinh kể. Một bàn chân đi mãi cùng một cỡ giày suốt nhiều năm thì đã không còn là bàn chân ấy nữa.

Ở một vết thương đã mở thì hai yếu tố nữa vào cuộc. Cả hai đều nặng. Sự hẹp lại của mạch máu chân, và nhiễm trùng. Vì sao chúng làm chậm việc lành thì bài về vết thương bàn tới. Bản thân gánh nặng trên bàn chân cũng là một yếu tố. Sức nặng của thân mình mỗi bước lại rơi xuống cùng một chỗ, và các hướng dẫn coi trọng việc gỡ gánh khỏi bàn chân cũng vì thế. Trong bức tranh này, lời cảnh báo cũng không tới từ cơn đau. Thứ cho thấy sự xấu đi là vùng da quanh vết thương. Sự đổi thay ở đó trông như thế nào và vì sao nó không chờ tới buổi hẹn sau thì cùng bài ấy kể. Bức tranh mà những yếu tố này chồng lên nhau trên cùng một bàn chân được gọi là bàn chân đái tháo đường.

Mắt xích đầu tiên của cả chuỗi là một thay đổi nhỏ. Không hề cảm thấy được. Nếu cảm giác không báo tin thì con mắt phải báo. Đó là lý do các hướng dẫn cứ nhấn mãi vào việc dạy về bàn chân. Một con mắt nhìn bàn chân mỗi ngày sẽ thay chỗ cho cái chuông đã im. Chỗ phải nhìn không chỉ là lòng bàn chân. Còn nữa. Kẽ ngón, gót chân và mép móng cũng vào bức tranh. Với người không tự nhìn được bàn chân mình thì một chiếc gương hay một người thân làm được đúng việc ấy.

Những thứ mà các hướng dẫn gọi là thay đổi trước loét thì mắt nhận ra được. Vết chai dày lên, một vệt sẫm màu dưới vết chai, một chỗ phồng nước, một vết nứt sâu. Đỏ ở mép móng, khác biệt về màu hay về phù giữa hai bàn chân cũng vào cùng nhóm ấy. Đây chưa phải vết thương hở, mà là điềm báo của vết thương hở. Một thay đổi thấy được lúc da còn nguyên không giống với thứ thấy được sau khi da đã mở.

Đó là lý do việc khám bàn chân là một mục cố định trong theo dõi tiểu đường. Bản thân lần khám không phải chuyện của bài này; nói ngắn thì người ta nhìn da, bắt mạch và thử cảm giác bảo vệ. Quãng đường đi bộ ngoài phố, những giờ đi chân trần trong nhà và vài phút sau khi tắm: đó là những chỗ mà bức tranh này tìm thấy tương ứng của nó trong đời thường.

Khi da khép lại thì có bốn đội làm việc. Chúng đi theo thứ tự. Trước hết máu ngừng chảy và cục máu đông phủ lên bề mặt. Rồi đội dọn dẹp tới. Các tế bào phòng vệ gom mô chết và vi khuẩn. Tiếp đó đội xây dựng dệt mạch máu mới và lấp khoảng trống bằng mô tươi. Sau cùng, collagen được xếp lại, và chỗ vết thương cứng dần lên trong nhiều tuần để lấy sức.

Trục trặc đầu tiên thấy ở bậc dọn dẹp. Ngay bậc ấy. Glucose cao làm yếu khả năng các tế bào phòng vệ đi tới chỗ vết thương và nuốt vi khuẩn. Đồng thời, bậc này lại không biết kết thúc; các tế bào viêm ở lì tại chỗ và không nhường chỗ cho đội tiếp theo. Vết thương không tiến lên, nó mắc lại ở bậc đầu.

Trục trặc thứ hai nằm ở bậc dệt mạch. Bậc thứ ba. Mô mới chỉ được nuôi khi gần nó có một mao mạch, vì oxy chỉ được chở đi một quãng rất ngắn. Ở người tiểu đường thì mặt trong của mạch đã bị bào mòn, và những tín hiệu gọi mạch mới ra rất yếu. Nếu mạch máu chân cũng đã hẹp thì máu tới vùng ấy vốn đã ít. Hai sự thiếu hụt chồng lên nhau và mô thì thiếu oxy.

Trục trặc thứ ba nằm ở vật liệu. Các tế bào làm collagen chạy chậm, và mô hiện ra thì vừa ít vừa lộn xộn. Cùng lúc, các enzyme tháo mô lại làm thêm giờ, và thế cân bằng giữa xây và phá nghiêng về phía phá. Bề mặt đã khép cũng không chắc như trước; vì vậy việc chính chỗ ấy mở lại là chuyện hay gặp.

Tổng của những trục trặc này là một sự mất thời gian, và thời gian thì có lợi cho vi khuẩn. Mỗi ngày còn để hở là thêm một cơ hội để chúng đóng đô; lớp dồn lại cũng làm thuốc khó tới được mô. Một vết cắt trong bếp hay một cái gai đâm ngoài vườn, trên một làn da khỏe, là việc của một tuần. Cùng vết thương ấy ở người tiểu đường thì hở hàng tuần.

Một vết thương lạc hướng có dấu hiệu riêng. Vùng đỏ lan ra ngoài mép, chỗ phù, cảm giác nóng lên khi chạm vào, dịch chảy và mùi. Chúng không kể rằng việc lành đã dừng, mà kể rằng nó đã quay ngược lại. Thang thời gian cũng là một phần của bức tranh. Nếu ranh giới của vùng đỏ rộng ra trong vài giờ thì vết thương thôi là chuyện của buổi hẹn sau; bài về tính cấp cứu xếp nó vào các dấu hiệu được đánh giá ngay trong ngày. Ở một bàn chân đã có tổn thương thần kinh thì bức tranh này có thể không kèm đau; sự vắng mặt của cơn đau không làm bức tranh nhẹ đi. Vì sao bàn chân nổi lên như một chỉnh thể thì không phải chuyện của trang này. Câu trả lời cho điều đó nằm ở mục “Vì sao bàn chân quan trọng tới vậy?”.

Ở mỗi mắt xích của chuỗi đều có cùng một cái nền: glucose ở mức cao kéo dài. Collagen cứng lại, mặt trong của mạch bị bào mòn, các tế bào phòng vệ chậm đi. Thuốc lá và trục trặc tuần hoàn đẩy về cùng hướng. Vì vậy diễn tiến của một vết thương không đọc được chỉ bằng cách nhìn vào chính vết thương; ngay cả một chỗ hở nhỏ như vết giấy cắt cũng đứng trên cái nền ấy.