عصب، زخم و پا

عصب یک سیم نیست، بافتی زنده است. عصب شبکهٔ رگ‌های باریک خود را دارد و رشته‌هایش از همان شبکه می‌پرورند. گلوکوزی که مدتی دراز بالا پیش می‌رود این رگ‌های باریک را تنگ می‌کند و در همان حال شیمی درون سلول عصب را هم به هم می‌زند. مواد زائد جمع می‌شوند، غلافی که رشته را در بر گرفته نازک می‌شود و رسانش کند می‌شود. نوبت با درازترین رشته‌هاست، چون پروردنشان از همه شکننده‌تر است. دورترین جا از تنه پاها هستند.

پخش شدن اتفاقی نیست. تصویر از انگشتان پا آغاز می‌شود، در هر دو سو با هم راه می‌رود و در گذر سال‌ها نخست به قوزک و سپس به ساق بالا می‌رود. دست‌ها بسیار دیرتر به صف می‌آیند. به این نظم درگیری وابسته به درازا می‌گویند: درازترین رشته نخست و کوتاه‌ترین آخر اثر می‌گیرند. گرفته شدن هم‌زمان و هم‌تراز دو پا نشانی است که این تصویر را از مشکلات دیگر عصب جدا می‌کند. پرشمارترین شکل نوروپاتی دیابتی همین است.

یک آسیب دو چهره دارد و این دو بسیار جدا دیده می‌شوند. در کسی سوزش و خلش و دردی مانند برق‌گرفتگی جلو است؛ شب در بستر بیشتر می‌شود و حتی سنگینی لحاف آزار می‌دهد. در کسی دیگر هیچ چیز حس نمی‌شود و این چهرهٔ خاموش سبک‌تر نیست. کند شدن حس سال‌ها بی‌آنکه خود را نشان دهد پیش می‌رود؛ اینکه این در پا چه بهایی دارد را نوشتهٔ پا برمی‌دارد. نشان چهرهٔ خاموش یک علامت نیست، یک کاستی است: به هم خوردن تعادل در راهرویی تاریک، و نیاز به تأیید کردن جای پا با چشم.

بازوی خودکار عنوانی جداست و کارهای بی‌ارادهٔ بدن را برمی‌دارد. ماهیچه‌هایی که معده را خالی می‌کنند کند شوند غذا دیرتر از انتظار پیش می‌رود؛ ساعت‌ها پس از صبحانه پری در معده می‌ماند و زمان رسیدن غذا به خون از حدس بیرون می‌رود. برخاستن تند از بستر که بازتاب تنظیم فشار خون را دیر کند، سر می‌چرخد و چشم سیاهی می‌رود. هنگام بالا رفتن از پله نرمش طبیعی ضربان قلب کم می‌شود. اعصاب عرق که پوست را نم‌دار نگه می‌دارند کند شوند پوست پا خشک می‌شود و ترک می‌خورد.

درون همان بازو وظیفه‌ای هشداردهنده هم هست: نخستین اشاره‌های افت قند از همین اعصاب بیرون می‌آیند. آن‌ها که کند شوند اشاره‌ها ضعیف می‌شوند؛ افت بیشتر وقت‌ها تنها با اندازه‌گیری فهمیده می‌شود. به این از دست رفتن آگاهی از افت قند می‌گویند. همان راه خبر درد آمده از قلب را هم برمی‌دارد. آن خبر که ضعیف شود جای درد سینه را می‌تواند خستگی‌ای نامعمول، تنگی نفس یا تهوع بگیرد. اینکه سمت قلب چرا بی‌آنکه منتظر شکایت بمانند پیگیری می‌شود را نوشتهٔ قلب می‌گوید.

نوروپاتی چون خاموش پیش می‌رود بی‌آنکه منتظر نشانه بمانند در معاینه جسته می‌شود؛ اینکه در پا به چه و با چه نگاه می‌شود را نوشتهٔ معاینهٔ پا می‌گوید. زمین مشترک است: بالا پیش رفتن گلوکوز در سال‌های دراز. سیگار، فشار خون بالا، چربی خون و مشروب همان بستر رگی را جداگانه خسته می‌کنند. ساییدگی در یک روز رخ نمی‌دهد و در یک روز هم بازنمی‌گردد. نتوانستن خواندن زمین مثل گذشته هنگام راه رفتن، و بیگانه آمدن کف پا در نخستین گام صبح: برابر این تصویر در زندگی روزمره همین است.

درد مانند مهمانی ناخوانده به نظر می‌رسد. اما کار اصلی‌اش نگهبانی است. آنچه پا را از روی سطحی داغ پس می‌کشد همان است. در دیابت این حس که کند شود پس کشیدن هم دیر می‌شود. بدن آسیب را می‌گیرد و خبرش را نمی‌گیرد. راهنماها به این حال از دست رفتن حس نگهبان می‌گویند و آن را نشان اصلی خطر زخم پا می‌شمارند.

بخش بزرگ آسیب از یک حادثه بیرون نمی‌آید. آهسته ساخته می‌شود. فشار تکرارشونده‌ای که بر یک نقطه می‌نشیند پوست را ضخیم می‌کند، پینه ساخته می‌شود و پینه خودش مانند جسمی بیگانه رفتار می‌کند. بافت زیر آن له می‌شود؛ نخست خونریزی‌ای خاموش در درون و سپس زخمی باز پدید می‌آید. کفشی تنگ این زنجیر را در چند هفته برپا می‌کند.

• لبهٔ کفشی تنگ یا نو: حس که کم شود فشردن کفش فهمیده نمی‌شود.
• سنگ ریزه‌ای که به درون رفته یا درزی که تا خورده: تمام روز همان‌جا می‌ماند.
• راه رفتن با پای برهنه: درون خانه و بیرون هر دو یک خطر را برمی‌دارند.
• پایی که به آب داغ می‌رود یا به بخاری نزدیک می‌شود: پوست می‌سوزد و گرما حس نمی‌شود.
• پوست خشک و ترک‌خورده: ترک دری است که به زیر پوست باز می‌شود.

از دست رفتن حس به‌تنهایی زخم نمی‌سازد. برای آن چیز دیگری هم لازم است. پژوهش‌ها نشان می‌دهند در بیشتر زخم‌ها سه چیز در یک جا می‌آیند: آسیب عصب، دگرگونی‌ای در شکل پا و آسیبی کوچک. شکل پا که عوض شود فشار به نقطه‌هایی از کف می‌خزد که به آن‌ها خو نکرده؛ سمت عصبی این دگرگونی را نوشتهٔ نوروپاتی می‌گوید. پایی که سال‌هاست یک شماره می‌پوشد دیگر همان پا نیست.

در زخمی که باز می‌شود دو عامل دیگر وارد کار می‌شوند: تنگ شدن رگ‌های ساق و عفونت. اینکه این‌ها چرا بهبود را دیر می‌کنند را نوشتهٔ زخم برمی‌دارد. بار روی پا هم عاملی است؛ وزن تنه در هر گام بر همان جا می‌نشیند و تأکید راهنماها بر رها کردن پا از بار از همین است. در این تصویر هم هشدار از درد نمی‌آید؛ بدتر شدن را پوست گرد زخم نشان می‌دهد. اینکه دگرگونی آنجا به چه می‌ماند و چرا منتظر نوبت بعد نمی‌ماند را همان نوشته می‌گوید. تصویری که این عوامل در یک پا روی هم می‌نشینند پای دیابتی نامیده می‌شود.

نخستین حلقهٔ تمام این زنجیر دگرگونی کوچکی است که حس نمی‌شود. حس که خبر ندهد خبر را چشم می‌دهد. این کار روزانه است. سبب پافشاری راهنماها بر آموزش پا همین است: چشمی که هر روز به پا نگاه می‌کند جای زنگ خاموش‌شده را می‌گیرد. جایی که دیده می‌شود تنها کف پا نیست؛ میان انگشتان، پاشنه و کنارهٔ ناخن هم به تصویر می‌آیند. برای کسی که پای خود را نمی‌بیند آینه یا کسی که نزدیک اوست همان کار را می‌کند.

آنچه راهنماها دگرگونی پیش از زخم می‌نامند با چشم چیده می‌شود: پینه‌ای که ضخیم می‌شود، لکه‌ای که زیر پینه تیره می‌شود، جمع شدن آب، ترکی ژرف. سرخی کنار ناخن و فاصلهٔ رنگ یا ورم میان دو پا هم در همین گروه‌اند. این‌ها هنوز زخم باز نیستند. این‌ها پیشروان زخم بازند. دگرگونی‌ای که هنگام سالم بودن پوست دیده می‌شود با آنچه پس از باز شدن پوست دیده می‌شود یک چیز نیست.

دلیل ثابت بودن معاینهٔ پا در پیگیری دیابت همین است. خود معاینه موضوع این نوشته نیست؛ کوتاه اینکه به پوست، نبض و حس نگهبان نگاه می‌شود. مسافتی که در کوچه پیموده می‌شود، ساعت‌هایی که در خانه برهنه می‌گذرد و چند دقیقهٔ پس از حمام: جاهایی که این تصویر در زندگی روزمره برابر پیدا می‌کند همین‌ها هستند.

هنگام بسته شدن پوست چهار گروه به ترتیب کار می‌کنند. نخست خونریزی می‌ایستد و لخته سطح را می‌پوشاند. سپس گروه پاکسازی می‌آید: سلول‌های دفاعی بافت مرده و میکروب را جمع می‌کنند. پس از آن گروه ساخت شبکهٔ رگ باریک تازه می‌بافد و جای خالی را با بافت تازه پر می‌کند. در پایان کلاژن از نو چیده می‌شود و جای زخم هفته‌ها سفت می‌شود و نیرو می‌گیرد.

نخستین گیر در پلهٔ پاکسازی دیده می‌شود. گلوکوز بالا مهارت سلول‌های دفاعی در رفتن به جای زخم و بلعیدن میکروب را ضعیف می‌کند. در همان حال این مرحله تمام شدن نمی‌داند؛ سلول‌های التهاب سر جای خود می‌مانند و به گروه بعدی جا نمی‌دهند. زخم پیش نمی‌رود و بر پلهٔ نخست گیر می‌کند.

گیر دوم در پلهٔ بافتن رگ است. بافت تازه تنها وقتی می‌پرورد که رگی باریک نزدیکش باشد، چون اکسیژن مسافتی بسیار کوتاه می‌پیماید. در دیابت سطح درونی رگ ساییده است و اشاره‌هایی که رگ تازه را فرا می‌خوانند ضعیف بیرون می‌آیند. رگ‌های ساق هم که تنگ شده باشند خونی که به آن ناحیه می‌رسد از پیش کم است. دو کاستی روی هم می‌نشینند و بافت بی‌اکسیژن می‌ماند.

گیر سوم در مصالح ساخت است. سلول‌های سازندهٔ کلاژن کند کار می‌کنند و بافتی که بیرون می‌آید هم کم است و هم بی‌نظم. در همان هنگام آنزیم‌هایی که بافت را می‌شکافند بیش از اندازه کار می‌کنند و تعادل میان ساخت و ویرانی به سمت ویرانی می‌خزد. سطحی که بسته می‌شود هم مانند گذشته استوار نیست؛ باز شدن دوبارهٔ همان جا به همین دلیل بارها دیده می‌شود.

جمع این گیرها از دست رفتن زمان است و زمان به سود میکروب‌هاست. هر روزی که باز می‌ماند فرصتی افزوده برای جا گرفتن است. لایه‌ای که جمع می‌شود رسیدن دارو به بافت را هم سخت می‌کند. بریدگی‌ای که در آشپزخانه رخ می‌دهد یا خاری که در باغ فرو می‌رود، در پوستی سالم کار یک هفته است. همان زخم در دیابت هفته‌ها باز می‌ماند.

زخمی که سمت خود را گم کرده نشان‌های خود را دارد: پخش شدن سرخی از لبه به بیرون، ورم، گرمایی که با لمس زیاد می‌شود، تراوش و بو. این‌ها نه از ایستادن بهبود، از وارونه شدن آن می‌گویند. مقیاس زمان هم بخشی از این تصویر است. اگر مرز سرخی در چند ساعت پهن شود، زخم دیگر موضوع نوبت بعد نیست؛ نوشتهٔ شتاب آن را در میان نشان‌هایی می‌شمارد که همان روز ارزیابی می‌شوند. در پایی که آسیب عصب دارد این تصویر می‌تواند بدون درد بیاید؛ نبودن درد تصویر را سبک نمی‌کند. اینکه چرا پا در کل جلو می‌آید موضوع این صفحه نیست. پاسخ آن در عنوان «چرا پاها این‌قدر مهم‌اند؟» است.

بر هر حلقهٔ زنجیر یک زمین هست: بالا پیش رفتن دراز گلوکوز. کلاژن سفت می‌شود، سطح درونی رگ می‌ساید، سلول‌های دفاعی کند می‌شوند. سیگار و مشکل گردش به همان سو هل می‌دهند. به همین دلیل سیر یک زخم تنها با نگاه به زخم خوانده نمی‌شود؛ سوراخی به کوچکی بریدگی کاغذ هم روی همان زمین ایستاده است.