Esami di laboratorio

Il referto di laboratorio è disposto riga per riga, e accanto a ogni riga stanno alcune colonne: il nome di ciò che è stato misurato, il risultato ottenuto, la sua unità e un intervallo. Su alcuni referti c’è una colonna in più. Finché resta vuota rimane in silenzio, quando il risultato cade fuori dall’intervallo porta una lettera o un asterisco. Su alcune pagine, sotto il risultato, compare una piccola nota che riporta il metodo di misura. La colonna che genera più domande sulla pagina è quell’intervallo.

L’intervallo di riferimento è la versione ritagliata di una distribuzione. Si misura un gruppo considerato sano, i risultati vengono ordinati dal più piccolo al più grande e le due estremità vengono tagliate: il limite inferiore è il percentile 2,5, quello superiore il percentile 97,5. La fascia che resta al centro viene stampata sul referto. Questa costruzione ha una conseguenza che nasce da sé: la fascia non contiene tutto il gruppo sano. Per questo il segno non annuncia una malattia, indica soltanto una posizione; una persona su venti di quel gruppo cade fuori dalla propria fascia e viene contrassegnata.

A chi appartenga la fascia non è scritto nella colonna. Quella fascia appartiene al laboratorio che esegue la misura e al metodo che utilizza; ereditare quella di un altro laboratorio richiede una verifica. Come minimo ci si aspetta che sia suddivisa per età e per sesso. La stessa riga viene stampata su due referti diversi con due fasce diverse, ed entrambe sono al loro posto.

Su alcuni referti un secondo tipo di linea viene stampato nella stessa colonna e, sulla carta, non si distingue dall’altro. Lo standard di laboratorio critica questa fusione. Raccomanda di riportare il limite decisionale in una riga di commento separata. Il limite decisionale è il punto oltre il quale viene consigliata una determinata decisione medica; la sua posizione è fissata dal valore predittivo di quella decisione, non da dove finisce la distribuzione dei sani. La traccia della differenza sta nell’origine: la fascia si sposta insieme al laboratorio che misura e al suo metodo, il limite decisionale non viene dal laboratorio e non si sposta da un referto all’altro. I limiti usati nella diagnosi del diabete sono di questo secondo tipo e vengono definiti nella sezione delle linee guida che descrive diagnosi e classificazione.

La misura ha il suo rumore. Il glucosio plasmatico a digiuno prelevato alla stessa persona in due mattine diverse non esce identico; una parte della differenza viene dalla variabilità del corpo, una parte dalla precisione del metodo. Le linee guida di laboratorio combinano queste due quote e costruiscono un intervallo di confidenza attorno a un singolo risultato; quell’intervallo si estende sia sotto sia sopra il limite diagnostico. Un risultato appena al di qua del limite e uno appena al di là restano dentro la stessa incertezza.

Una parte del risultato si decide in un intervallo che sul referto non compare. Dopo che il sangue è entrato nella provetta, le cellule continuano a consumare glucosio; mentre il campione aspetta, il numero scivola verso il basso. La provetta al fluoruro, a lungo considerata lo standard, non ferma questo consumo nella prima ora; le provette acidificate fanno lo stesso lavoro molto meglio. Il momento in cui il sangue viene separato è una questione interna del laboratorio e non si riflette nel referto.

La colonna delle unità è un argomento a sé. L’articolo “Come si convertono le unità della glicemia?” approfondisce la riga delle unità del referto. Nemmeno le condizioni in cui il campione è stato prelevato compaiono tra le colonne; a questo risponde il titolo “Cosa significa digiuno prima delle analisi?”.

Un referto porta un solo campione, un solo momento, un solo metodo. Se il numero si ripeterà, se la differenza rispetto al precedente supera la quota del corpo e del metodo, secondo quale linea vada letta quella riga: tre domande distinte. La risposta a tutte e tre sta scritta in un secondo referto e nelle linee guida.

Il primo numero che misuri la mattina lo produce il fegato della notte. Per tutta la notte il fegato rilascia glucosio nel sangue; l’insulina basale frena quel rilascio. Il numero del mattino mostra l’equilibrio tra freno e acceleratore. È anche la definizione della misurazione a digiuno: una notte senza calorie per ore. L’acqua non chiude quella finestra, il caffè col latte sì.

La misurazione dopo pasto fa tutt’altra domanda. Quando il pane o il riso passano dallo stomaco all’intestino, il glucosio entra in fretta nel sangue; il pancreas risponde a questo con un’ondata precoce di insulina e il tessuto muscolare tira dentro il glucosio in arrivo. Con lo stesso piatto, se mangi in fretta, lo stomaco si svuota presto e il carico entra ripido nel sangue; se mangi piano, la curva si allarga. Il numero dopo pasto lo decide soprattutto il riflesso con cui il muscolo risponde al pasto; contano anche la velocità di svuotamento dello stomaco e gli ormoni intestinali.

Ogni misurazione coglie un guasto diverso. Lo studio di Kanat e colleghi del 2012 ha diviso in tre gruppi 172 persone nell’intervallo del prediabete. Corretti i dati per la resistenza all’insulina, in chi aveva la glicemia a digiuno al limite alto l’ondata precoce dell’insulina era debole; quella tardiva invece non era calata, anzi cresciuta. In chi aveva la glicemia dopo pasto al limite alto era debole anche la tardiva. Una rassegna su Diabetologia traccia la stessa distinzione da un’altra angolazione: una glicemia a digiuno alta indica soprattutto un fegato sordo all’insulina, una glicemia dopo pasto alta un muscolo sordo. Uno studio recente sulla stessa rivista aggiunge che, con la glicemia a digiuno alta, pesa anche il meccanismo del glucagone.

Che i numeri non coincidano non è quindi un’eccezione. In una piccola serie clinica kuwaitiana di 43 persone, tre quarti dei diagnosticati con il criterio dopo carico avevano la glicemia a digiuno sotto la soglia diagnostica. Stessa persona, stessa mattina, risposta diversa. Gli autori di quello studio proponevano di leggere insieme i due criteri; nella pratica di oggi, invece, uno dei criteri da solo basta per la diagnosi.

In realtà, la domanda su quale conti di più è mal posta.

Conta di più la glicemia a digiuno o quella dopo pasto?

Misurano organi diversi, perciò una non sostituisce l’altra. Il numero del mattino racconta il lavoro notturno del fegato; quello dopo pasto, il riflesso del muscolo. Sceglierne una vuol dire saltare una delle due domande.

Che cosa vuol dire esattamente a digiuno?

Non aver preso calorie per ore prima. Appena nel tuo caffè entra latte o zucchero, quella finestra si chiude. L’acqua da sola la tiene aperta.

Quando parte il conteggio nella misurazione dopo pasto?

Parte al primo boccone, non quando posi la forchetta. Anche nei test diagnostici il conteggio scatta appena prendi il carico, e la lettura si fa alla seconda ora.

Se una esce buona e l’altra no, è un errore di misurazione?

Il più delle volte no. Gli studi che confrontano le misurazioni di laboratorio mostrano che i due criteri segnalano persone diverse. Se però misuri a casa, il primo passo è controllare l’apparecchio e le strisce.

Il test comincia quando si beve una soluzione dolce, preparata ogni volta nella stessa dose. Prima si preleva un campione di sangue, poi, dopo un’attesa stabilita, si ripete lo stesso prelievo. La domanda è una sola: dopo il carico, il valore torna a scendere, e quanto dura la discesa? Se la risposta è forte, il valore sale, raggiunge un picco e scende in fretta. Se la risposta è debole, la discesa si allunga. Ciò che il test legge è il punto raggiunto alla fine dell’attesa.

Un singolo campione di sangue è una fotografia. Il test da carico aggiunge un secondo fotogramma; quando i due fotogrammi stanno uno accanto all’altro, il movimento diventa visibile. Anche il motivo per cui non ci si alza dalla sedia della sala d’attesa riguarda questo schema. Il muscolo in attività attira dentro di sé il glucosio del sangue; salire le scale o fare un giro in corridoio piega la curva più in basso di quanto sarebbe davvero. Anche fumare sposta il quadro allo stesso modo. E perché tutti vengano misurati nelle stesse condizioni, anche lo snack nella borsa resta chiuso.

La forma della curva è decisa da due forze distinte. La prima è la velocità con cui lo zucchero bevuto passa dall’intestino al sangue. La seconda è la capacità del pancreas di entrare in azione e mandare l’eccesso dentro le cellule. Se queste due forze tengono il passo l’una con l’altra, il picco resta basso e la discesa finisce presto. Se non ci riescono, il picco arriva tardi e la discesa si allunga. Il test non le separa l’una dall’altra; raccoglie il loro risultato comune in un’unica misurazione.

La forma della curva non dipende soltanto dallo stato del pancreas; ci sono alcuni altri fattori che entrano in gioco.

• L’alimentazione dei giorni precedenti: qualche giorno passato lontano dai carboidrati riduce temporaneamente la capacità del corpo di gestire il carico.
• Il movimento durante il test: anche una breve camminata piega la curva, perché i muscoli attirano il glucosio.
• Un’infezione, la febbre, una ferita e uno stress intenso che si mettono di mezzo.
• I derivati del cortisone e i farmaci diuretici.
• Restare a letto a lungo; l’immobilità indebolisce la capacità del corpo di gestire il glucosio.

In gravidanza il test da carico ha un posto a parte. Un singolo risultato misurato a digiuno, il più delle volte, non rivela la difficoltà che compare nelle fasi successive. La difficoltà si vede soltanto quando arriva il carico. I tempi di questo test in gravidanza, i suoi passaggi e i suoi criteri distinti si trovano in un articolo dedicato al diabete gestazionale.

Il test ha anche un punto debole noto. Ripetuto nella stessa persona a distanza di giorni, il risultato non è identico; la ripetibilità del valore dopo il carico è bassa. Per questo il risultato non si legge da solo, ma insieme al quadro completo della persona. La ricompensa di questa fatica, vissuta di prima mattina, a stomaco vuoto e con una lunga attesa, resta comunque chiara: rende visibile il rallentamento che un singolo numero nasconde.

Nel linguaggio del laboratorio, digiuno significa tenere sgombro il sangue più che tenere vuoto lo stomaco. Dopo un pasto, il sangue trasporta per un certo tempo tutto ciò che è stato assorbito da quel pasto. Un campione prelevato in quel momento non racconta la condizione di base della persona, ma il suo ultimo pasto. La regola del digiuno è una cornice comune, stabilita proprio per tagliare questo rumore e rendere visibile il quadro di fondo. Lo scopo è misurare tutti dallo stesso punto di partenza.

È per questo che l’acqua naturale, che non porta calorie, è permessa. Il latte, lo zucchero e il miele aggiunti al tè o al caffè, invece, sono calorie a tutti gli effetti. Anche una gomma da masticare zuccherata che si scioglie lentamente in bocca, per quanto minuscola, porta allo stesso punto. Il caffè amaro non ha calorie, ma la caffeina mette in moto il corpo per un breve periodo. Per questo, nella lista di ciò che va evitato prima del prelievo, anche il caffè del mattino trova il suo posto. La sigaretta e l’alcol bevuto il giorno prima sono voci della stessa lista.

Che l’acqua sia permessa sembra un dettaglio minore, e invece è importante. In una persona che dal mattino non ha bevuto nemmeno un sorso, il sangue si concentra. Nel sangue concentrato, molti valori misurati appaiono un po’ più alti di quanto siano. Anche trovare la vena può diventare più difficile; l’ago entra una volta in più. Restare senza bere non fa parte del digiuno.

Gran parte della confusione nasce dal non sapere da dove parte il conteggio del digiuno. Il tempo non inizia quando si va a letto, ma con l’ultima caloria entrata in bocca; nel conto rientra il sonno, come le ore passate da svegli. Una fetta di pane mangiata in piedi in cucina a mezzanotte sposta indietro, senza farsi notare, il quadro del mattino dopo.

C’è anche l’altro piatto della bilancia. Quando il digiuno si allunga, il corpo torna alle proprie riserve. Nel frattempo alcuni valori di laboratorio slittano leggermente; la glicemia scivola verso il basso. Lo slittamento è piccolo e non stravolge il quadro. Ma un digiuno lungo non rende nemmeno il risultato più preciso. La durata standard non è una misura di resistenza, è un limite che mette tutti nelle stesse condizioni.

Il digiuno non è una prova di volontà, è uno strumento di confronto. Due risultati della stessa persona, presi a mesi di distanza, hanno senso solo in condizioni simili. È per questo che una caramella dimenticata nel portafoglio o un succo di frutta bevuto per strada rovinano il quadro. Un piccolo dettaglio manda in fumo un’intera mattinata.

Ogni giorno il rene filtra dal sangue una quantità considerevole di glucosio. Quasi tutto ciò che viene filtrato è subito riassorbito. Questo lavoro di recupero è svolto dalle proteine trasportatrici che si trovano nella parete dei tubuli renali. Il numero dei trasportatori è limitato; quando sono tutti occupati, il glucosio rimasto in coda non aspetta, scorre via direttamente. Lo zucchero nelle urine segnala proprio che questo punto di saturazione è stato superato.

Questo punto di saturazione si chiama soglia, e la soglia non si trova nello stesso punto in tutte le persone. In gravidanza e durante le malattie con febbre la soglia scende. Con l’età, e in un quadro rimasto alto per anni, la soglia si sposta invece verso l’alto. Il risultato è questo: lo stesso quadro nel sangue in una persona trabocca nelle urine, mentre in un’altra non compare affatto. Per questo un contenuto limpido nel contenitore non è sempre una buona notizia.

Il secondo problema è la tempistica. L’urina accumulata nella vescica porta con sé la media delle ore trascorse dall’ultimo svuotamento. Il campione del mattino, quindi, non racconta la situazione di quel momento ma il totale della notte. C’è poi il problema del limite inferiore: tutto ciò che resta sotto la soglia non compare nelle urine. Una giornata con valori bassi e una giornata normale risultano identiche sulla carta.

Un livello alto nel sangue non è però l’unica causa dello zucchero nelle urine.

L’ultima riga è particolarmente importante. I farmaci del gruppo SGLT2 abbassano la soglia di proposito; lo scopo è eliminare lo zucchero in eccesso con le urine. In chi usa questi farmaci, trovare zucchero nelle urine è segno che il farmaco sta funzionando, non che le cose stanno peggiorando. Anche il test con la striscia ha le sue trappole: la vitamina C assunta in grande quantità può far apparire il risultato falsamente pulito.

Tutto questo non rende inutile il test delle urine. La semplice striscia sullo scaffale della farmacia offre un’indicazione economica e facile da ottenere per capire se il quadro nel sangue ha superato la soglia. Ma nel controllo quotidiano non sostituisce la misurazione della glicemia, perché arriva in ritardo e segnala soltanto ciò che accade all’estremo superiore. Guardando l’ombra si capisce la forma dell’oggetto, non la sua misura.