L’HbA1c e le medie

Sia il dispositivo che misura la glicemia sia il metodo usato dal laboratorio misurano una sola cosa: la concentrazione di glucosio nel sangue. Per scrivere questa concentrazione sulla carta esistono due strade. Una divide la massa per il volume e dà il risultato in milligrammi per decilitro. L’altra conta la quantità di sostanza e la scrive in millimoli per litro. Entrambe le strade descrivono la stessa concentrazione.

Il motivo della divisione è storico. Una parte dei paesi ha mantenuto la scrittura basata sulla massa; il resto, passando al sistema internazionale di unità, ha iniziato a stampare il risultato come quantità di sostanza. Il passaggio tra le due è fisso, perché il peso della molecola di glucosio è lo stesso in qualunque paese venga misurato. Dividere per 18 il numero basato sulla massa porta alla scala della quantità di sostanza, moltiplicare per lo stesso numero riporta indietro. Questa operazione non cambia da paese a paese, non si regola in base al dispositivo e non viene aggiornata con gli anni.

Nella riga che sul referto compare come HbA1c, A1c o emoglobina glicata la separazione è più netta. Una scala esprime il risultato in percentuale e si lega alla vecchia scrittura usata dai grandi studi clinici. L’altra scala conta direttamente quanta parte dell’emoglobina è glicata e scrive il risultato in millimoli per mole. In questo modo l’ordine di grandezza del numero cambia del tutto. La conversione qui non si riduce a una sola moltiplicazione: è una relazione con una pendenza e un punto di partenza, pubblicata per consenso internazionale e controllata regolarmente. Sia il laboratorio che stampa il risultato sia il team di cura possono esprimere lo stesso risultato nell’altra scala, quindi non c’è nessuna informazione che sfugga al lettore.

Quale scala stampare si decide a livello nazionale. In alcuni posti le due scritture compaiono insieme sul referto, in altri solo una. Vedere una sola scala in un referto straniero è quindi normale, e quella scala potrebbe non essere quella a cui il lettore è abituato.

Quale scala usa un referto è scritto il più delle volte sul referto stesso. L’unità di misura sta subito accanto al risultato o nell’intestazione della colonna; quella piccola scritta è una delle informazioni più decisive della pagina. Tra parentesi può comparire un secondo numero. O è l’equivalente dello stesso risultato nell’altra scala, o l’intervallo di riferimento del laboratorio, o una nota sul metodo. A dire di quale si tratta è l’unità scritta accanto alla parentesi.

C’è un altro numero che traduce il risultato di laboratorio nella lingua delle misurazioni quotidiane: il glucosio medio stimato. Ha una pagina tutta sua, fuori da questa.

In un’analisi fatta all’estero la piccola scritta subito accanto al risultato porta una di queste quattro sigle: mg/dL, mmol/L, il segno di percentuale o mmol/mol. Tutti i valori della pagina si leggono nella scala di quella sigla.

Ogni globulo rosso del tuo sangue è pieno di emoglobina. Quando la glicemia sale, parte del glucosio si attacca a questa proteina e resta lì: la cellula non può sciogliere quel legame. Così ogni globulo rosso tiene il suo registro; il laboratorio non legge una cellula sola, ma il registro comune di tutte quelle in circolo in quel momento.

Ogni globulo rosso resta in circolo qualche mese, poi ne arriva uno. Nel sangue ci sono cellule di ogni età: una uscita ieri dal midollo osseo, un’altra lì da mesi. Per questo il rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il test come il glucosio plasmatico medio delle otto-dodici settimane precedenti. Il nome zucchero dei tre mesi viene da qui.

Non tutti i giorni della finestra pesano allo stesso modo. Nella misurazione cinetica di Tahara e Shima l’HbA1c è risultata una media pesata che arriva indietro fino a cento giorni; le settimane vicine pesano più di quelle lontane. Quelle lontane restano comunque nel risultato; la finestra non si chiude, scorre.

Non solo la glicemia sposta il numero. Il test legge emoglobina e globulo rosso; anche le condizioni del sangue entrano nel risultato. L’OMS le elenca in un allegato a parte del suo rapporto:

• Le condizioni che accorciano la vita del globulo rosso (varianti dell’emoglobina, milza ingrossata, alcuni farmaci) abbassano il risultato.
• La carenza di ferro o B12 rallenta la produzione di sangue e alza il risultato.
• Togliere la milza allunga la permanenza delle cellule in circolo; il risultato sale.
• Le varianti genetiche dell’emoglobina spostano il risultato in direzioni diverse a seconda del metodo del laboratorio.

Nemmeno la durata di quella vita è uguale per tutti. Nella misurazione di Cohen e colleghi, in persone con emocromo normale l’età media dei globuli rossi si distribuiva tra trentotto e sessanta giorni. Due persone con la stessa glicemia ottengono risultati diversi solo perché le loro cellule si rinnovano a velocità diverse; il numero lo decide l’età media della folla.

Come si legge HbA1c e che cosa abbrevia?

Le lettere si dicono una per una: acca-bi-a-uno-ci. Hb è la sigla dell’emoglobina; A1c una delle sue sottofrazioni separate in laboratorio. Anche un referto con solo A1c parla dello stesso test.

In quanto tempo scende l’HbA1c?

Piano. Nella misurazione di Tahara e Shima il tempo per metà discesa ha superato un mese. Ripetere il test ogni settimana mostra perciò la stessa finestra.

Perché la mia media sul polpastrello non coincide con l’HbA1c?

Le due medie non contano con la stessa frequenza. La media sul polpastrello somma solo i momenti in cui misuri; le ore in cui dormi e i pasti che salti restano fuori. La relazione sul glucosio medio del gruppo di Nathan, invece, affiancava alla misurazione continua misurazioni sul polpastrello fitte e regolari. Non è il polpastrello, è la frequenza.

La misurazione dell’HbA1c non interroga una singola cellula, ma tutti i globuli rossi presenti in circolo in quel momento. La composizione di questa popolazione cambia un po’ ogni giorno; i più vecchi si ritirano e al loro posto ne entrano di nuovi. Il motivo dell’intervallo di tre mesi sta nella velocità di questo ricambio.

La velocità di rinnovamento determina quanto indietro si estende la registrazione. Circa la metà del valore misurato è la traccia delle ultime poche settimane (Tahara e Shima, 1995). Il resto si distribuisce sulle settimane più vecchie e sbiadisce verso il bordo della finestra.

Nella vita quotidiana questo ha due conseguenze. La prima: un’HbA1c controllata subito dopo il passaggio a una nuova routine conserva ancora la traccia dei mesi precedenti. Dal fatto che il referto non è cambiato non segue che la routine non funzioni; il referto non si è ancora rinnovato. Un risultato controllato prima che passi abbastanza tempo mostra un misto del periodo vecchio e di quello nuovo. La seconda: controllare troppo spesso, una volta dopo l’altra, non porta informazioni nuove, perché le finestre si sovrappongono.

Tre mesi sono un periodo abbastanza lungo perché la popolazione dei globuli rossi si rinnovi in misura significativa, e abbastanza corto da non perdere di vista l’andamento. La scelta dell’intervallo sta esattamente a metà tra queste due pressioni. Un intervallo più ampio annuncia in ritardo sia il miglioramento sia il peggioramento.

Anche il fatto che l’intervallo non abbia la stessa lunghezza per tutti è la continuazione della stessa logica. A determinare la frequenza non è il calendario. Conta quanto è in movimento il quadro.

• Se la terapia è cambiata da poco, la finestra si chiude prima
• Se il quadro è fermo nello stesso punto da mesi, l’intervallo si allarga
• In gravidanza lo schema delle misurazioni si separa del tutto; sono le linee guida per la gravidanza a stabilire a parte sia la frequenza sia quale test passa in primo piano
• Se esiste una condizione che influenza la durata di vita dei globuli rossi, si passa ad altri parametri

Il tempo che passa nel mezzo non è vuoto. Una misurazione al mattino, un’altra alla sera e il monitoraggio continuo riempiono i tre mesi tra due HbA1c. L’HbA1c è un riepilogo che guarda indietro; la misura che mostra quello che accade durante la giornata è tutt’altra cosa. Per questo lo spazio tra un referto e l’altro lo colma il diario.