Gewicht en gewoonten

Bij type 2 diabetes gedraagt vetweefsel zich niet overal in het lichaam gelijk. Vet onder de huid blijft betrekkelijk stil. Vet dat zich in de buikholte tussen de organen nestelt loost ergens heel anders. Dit vet geeft vrije vetzuren en ontstekingsboden af. Die komen in het vat dat het bloed rechtstreeks naar de lever brengt. Ze bereiken het orgaan dus geconcentreerd. Wordt de last groter, dan hoort de lever de insuline minder goed. Hij houdt niet op de nacht door suiker aan het bloed te geven, en daarom valt de waarde van de ochtend hoog uit.

Het vet dat zich in de lever ophoopt blijft daar niet. Een deel gaat als vetpakketjes terug het bloed in. Het nestelt zich in de alvleesklier en verspreidt zich tussen de cellen die insuline maken. Die cellen raken omringd door vet en verliezen het vermogen om meteen te antwoorden zodra er eten komt. Zo ontstaan twee ringen die elkaar voeden: de ring van de lever vergroot die van de alvleesklier en omgekeerd. De twee organen kijken niet van een afstand naar elkaar; hun uitwisseling loopt onafgebroken via het bloed.

De ringen draaien ook de andere kant op. Houdt een energietekort aan, dan begint het vet in de lever binnen dagen te smelten. Het herstel van de alvleesklier vraagt maanden. Ook de verbetering volgt die volgorde. Eerst verzacht het beeld aan de nuchtere kant; het herstel van het antwoord na de maaltijd komt later. Grote richtlijnen schrijven iets opvallends. Zelfs het verlies van een klein deel van het gewicht raakt het suikerevenwicht. Bij een groter verlies komen de waarden zonder suikermedicijn buiten het bereik van diabetes en blijven daar een tijd. Die toestand heet remissie; bij wie die hoelang duurt behandelt een apart artikel.

De minder bekende kant is deze. Ook bij mensen die mager ogen komt type 2 voor. Een opmerkelijk deel van de nieuwe diagnoses valt in het bereik van een normaal gewicht. Daar komt de gedachte van een persoonlijke vetdrempel vandaan. Elk lichaam heeft een grens waarbinnen het vet zonder schade kan opslaan. Die grens verschilt sterk van mens tot mens. Wie zijn grens overschrijdt laadt vet in zijn organen, ook als hij er van buiten dun uitziet. Bij iemand met overgewicht die zijn drempel nooit heeft overschreden staat het suikerevenwicht jarenlang op zijn plaats. Waar die drempel ligt blijkt pas als hij overschreden wordt.

Waar het vet staat is niet rechtstreeks te zien. Vet dat zich in de buik nestelt laat zich op de weegschaal niet merken. Daarom worden naast het gewicht ook lichaamsmaten als de buikomvang gevolgd. De weegschaal geeft de som, de buikmaat draagt een teken over waar die som naartoe is gegaan. Een zeker beeld van het vet in lever en alvleesklier komt alleen uit beeldvormend onderzoek.

Ook leeftijd, erfelijkheid en de hoeveelheid beweging staan in dezelfde vergelijking. Corticosteroïden en sommige antipsychotica tellen mee. Van die groepen medicijnen is bekend dat ze het gewicht en het suikerevenwicht raken. Ook korte slaap verzwakt het antwoord op insuline, en doet dat zonder dat de vetmassa verandert. Bij type 1 diabetes begint het mechanisme ergens heel anders, bij het afweersysteem, en blijft het buiten deze ringen. Het gewicht als enige schuldige aanwijzen verklaart niet wat er gebeurt. De uitwisseling tussen lever en alvleesklier loopt door waar de weegschaal niet komt.

Eerst de kant van de energie. Neemt het gewicht af, dan wordt de massa die gedragen wordt kleiner en zakt het verbruik in rust vanzelf. Dat is het deel dat verwacht wordt. Het onverwachte deel is dat de daling onder de berekening uitkomt. De grove orde is deze. Voor elke verloren kilo zakt het verbruik per dag met twintig tot dertig calorieën. De eetlust neemt met zo’n honderd calorieën toe. Er is ook een veel diepere aanpassing gemeld die jaren later nog gemeten werd. Die bevinding komt uit een kleine groep die aan een ingreep in het uiterste bereik meedeed. Achter een weegschaal die na maanden op hetzelfde getal blijft steken staat vaak dit gat.

De kant van de hormonen werkt dezelfde richting op. De bode van verzadiging die het vetweefsel afgeeft neemt af. De bode van honger die uit de maag komt stijgt. De signalen van verzadiging die na het eten aanslaan worden zwakker. Werden dezelfde mensen een jaar later opnieuw gemeten, dan was het beeld niet naar het beginpunt teruggekeerd. Ook het gemelde hongergevoel was hoog gebleven. Een lichaam dat is afgevallen brengt sterkere honger voort dan voor het afvallen. De dagelijkse tegenhanger daarvan is de zin om ’s avonds naar de keuken terug te gaan terwijl het eten een uur voorbij is. Het is dus iets meetbaars. Schuldgevoel voegt aan dit mechanisme niets toe; het maakt het werk alleen zwaarder.

Bij diabetes komt er nog een laag bij. Een deel van de families medicijnen die de bloedsuiker verlagen trekt de weegschaal omhoog, een ander deel omlaag; welke welke kant op staat behandelt een apart artikel. De andere laag is de suiker zelf. De behoefte om te eten die opkomt bij het naderen van de grens voor een daling valt niet met de wil te bespreken; het is ronduit een lichamelijk voorval. Die golf verschilt van gewone honger. Ze komt plotseling, kent geen uur van de maaltijd en trekt kort na het eten weer weg. De opsomming van haar tekenen staat niet op deze bladzijde maar onder “Hoe merk je dat je bloedsuiker daalt?”. Komt zo’n golf twee keer op een dag, dan herschrijft die het plan van die dag in haar eentje.

Het gewicht dat verloren is behouden is ander werk dan het verliezen ervan. Onderzoek behandelt die fase apart. Het noemt de gedragingen die er het meest bestendig bij horen. Geregeld wegen en registreren. Maaltijden met een vaste portie. De opvolging samen met iemand of met een groep voortzetten. Het werk van die fase is niet een doel bereiken maar een ordening overeind houden. Dat de riem op het gaatje van een jaar geleden blijft vraagt een ander soort inspanning dan het afvallen zelf. Gewicht dat terugkomt is geen bewijs van een zwak karakter. Het is het zichtbare gezicht van een verwachte neiging.

Het beeld van het bewijs is verstrooid. Voor kaneel spreken de overzichten elkaar tegen. Een ouder systematisch overzicht bracht een tiental onderzoeken samen. Het vond geen zinvol verschil in de maten voor suiker. Een nieuwer overzicht met meer onderzoeken meldde een kleine verbetering. Voor chroom slingerden de uitkomsten van onderzoek tot onderzoek. Voor berberine en fenegriek melden overzichten wel een effect. Maar met weinig deelnemers en beperkt tot een paar weken. Het probleem komt telkens op dezelfde plek samen: kleine groepen, korte duur, producten die niet op elkaar lijken.

Daar is ook een reden voor: de naam van een plant is geen standaard. Het extract in een proef komt uit een bepaald deel van de plant en langs een bepaalde methode. Het poeder op de winkelplank is het product van een andere bewerking. Ook het moment van oogsten, het drogen en het malen bewegen wat erin zit. Een gunstige uitkomst van een proef gaat daarom niet over op een ander doosje met dezelfde naam. Naar de naam kijken en dezelfde uitkomst verwachten misleidt hier.

• Wisselwerking: sommige kruiden die samen met een suikerverlagend medicijn worden ingenomen vergroten het totale effect; de details van die verhouding opent een apart artikel over hoe medicijnen elkaar raken. Een daling laat zich merken door zweten, trillen, hartkloppingen, plotselinge honger en aandacht die wegvalt; is dat beeld vaker gaan optreden nadat er een nieuw product bij kwam, dan kan dat product de reden zijn.
• Toezicht: supplementen staan in veel landen niet onder hetzelfde toezicht als medicijnen; voordat ze op de plank komen wordt er geen bewijs van werking en veiligheid gevraagd, en inhoud en zuiverheid schommelen van partij tot partij. Een onderzoek dat kruidenproducten verzamelde die als suikerverlagend verkocht werden vond in doosje na doosje een werkzame stof uit een medicijn die niet op het etiket stond. De vaakst gevonden stof kwam uit de groep van de sulfonylurea; daarnaast stond een oud suikermedicijn dat om zijn veiligheid van de markt was gehaald. Bij twee derde van de gebruikers van deze producten werd schade gezien, meestal in de vorm van een lage bloedsuiker.
• Uitstel: een product waarvan gedacht wordt dat het werkt kan in de plaats van de eigenlijke behandeling komen. Omdat er in die periode niet gemeten wordt komen stijgende waarden niet in het verslag; de toestand wordt pas bij de volgende test zichtbaar.

Een vitamine of mineraal aanvullen waarvan een tekort is aangetoond is een heel ander onderwerp. Het bekendste voorbeeld is metformine. Bij lang gebruik wordt het in verband gebracht met een dalend niveau van B12. Richtlijnen brengen ter sprake dat niveau van tijd tot tijd te meten. Een vastgesteld tekort dichten is niet hetzelfde werk als voor de plank staan en een product kiezen in de hoop de suiker te verlagen.

Bewijs en toezicht ontbreken hier in dezelfde richting. Het bewijs dat van een medicijn gevraagd wordt, wordt niet gevraagd van een kruidenproduct met dezelfde claim. De zin op het doosje komt niet uit een onderzoek maar uit een besluit over de verkoop. En die zin is de enige maat die iemand ziet die het doosje oppakt.

Lang vasten is niet de naam van één toestand. Vasten uit geloof, geplande ordeningen van periodiek vasten en de nuchtere uren voor een ingreep beginnen om verschillende redenen. Wat de reden ook is, de volgorde waarin het lichaam de deuren opent blijft gelijk: eerst de voorraad van de lever, daarna het maken van nieuwe glucose. Die volgorde geeft het artikel over het overslaan van een maaltijd in detail.

Hier begint het onderscheid. Volstaat de werking van insuline, dan verloopt de overgang ordelijk. Schiet ze tekort, dan is de afbraak van vet niet te remmen en hopen ketonen zich op. Hoe een keton ontstaat en wanneer het aan de orde komt vertelt het artikel over ketonen. Houdt het ophopen aan, dan verandert ook het beeld dat van buiten te zien is: misselijkheid, braken, buikpijn, een ademhaling die dieper en sneller wordt, een duidelijke futloosheid. De naam van dat beeld is ketoacidose.

Het risico ligt niet bij iedereen gelijk. Een lage suiker meldt zich met zweten, trillende handen, hartkloppingen, plotselinge honger en aandacht die uiteenvalt. De waarschuwing komt niet altijd even sterk; herhalen de dalingen zich, en in de slaap, dan verzwakken die tekenen en is wazigheid het eerste wat opvalt. De groepen waar de last zwaarder ligt zijn bekend:

• Wie insuline of een medicijn dat insuline laat afgeven gebruikt; het medicijn werkt door en het koolhydraat komt niet.
• Wie eerder een zware daling had of de waarschuwing niet meer voelt.
• Wie een SGLT-2-remmer gebruikt; bij lang vasten kan er keton opstapelen zonder dat de meting stijgt, en die vorm behandelt een apart artikel.
• Wie ketoacidose in de voorgeschiedenis heeft en wie al lang een hoge suiker houdt.
• Wie een gevorderde nierziekte heeft, en zwangeren en wie borstvoeding geeft.

De as van het vocht loopt apart. Bij vasten waarbij alleen het eten stopt komt die as niet in beeld; stopt ook het drinken, dan stapelt het verlies zich ongemerkt op. Het bloed wordt dikker, de urine wordt minder, en op een warme dag ontwikkelt het beeld zich veel sneller. De laatste uren van een lang vasten vallen samen met het diepste punt van zowel het vocht als de energie. Twee assen komen dan tegelijk onder druk.

Het gedeelde kader past in één zin: eerst de inschatting van het risico, dan het plan. Bij gepland vasten gebeurt die inschatting weken van tevoren, en de gebruikte medicijnen, gebeurtenissen uit het verleden en bijkomende ziekten worden samen gewogen. De uitkomst is niet één ja of nee. De een geldt als laag risico, de ander als hoog; daartussen zit nog een trede waar de veiligheid onduidelijk blijft. Bij het vasten voor een ingreep is de tijd kort, stelt het team dat de ingreep doet het plan op en wordt de ordening van de medicijnen opnieuw doorgenomen. Welke van deze instellingen bij wie past bepaalt het zorgteam dat het dossier kent.