Вес и привычки

При диабете 2 типа жировая ткань ведёт себя не одинаково в разных частях тела. Подкожный жир остаётся относительно спокойным, а жир, который залегает в брюшной полости между органами, сбрасывает своё содержимое совсем в другое место. Свободные жирные кислоты и сигнальные вещества воспаления, которые выделяет этот жир, попадают в сосуд, несущий кровь прямо в печень, и доходят до органа в высокой концентрации. Чем больше нагрузка, тем хуже печень слышит инсулин; всю ночь она не прекращает отдавать сахар в кровь, и поэтому измеренное утром число оказывается высоким.

Жир, накопившийся в печени, там не остаётся. Часть его возвращается в кровь в виде жировых частиц, оседает внутри поджелудочной железы и расходится между клетками, которые вырабатывают инсулин. Окружённые жиром, эти клетки теряют способность быстро отвечать, как только приходит еда. Так замыкаются два круга, которые питают друг друга: печёночный круг усиливает круг поджелудочной железы, а круг поджелудочной железы — печёночный. Два органа не следят друг за другом издалека; обмен между ними постоянно идёт через кровь.

Круги вращаются и в обратную сторону. Пока сохраняется дефицит энергии, жир в печени начинает таять уже через несколько дней, а восстановление поджелудочной железы требует месяцев. Улучшение идёт в том же порядке: сначала смягчается картина натощак, а восстановление ответа после еды видно позже. Основные руководства пишут, что даже потеря небольшой части исходного веса затрагивает равновесие сахара. При более значительной потере значения без сахароснижающих лекарств выходят за пределы диапазона диабета и какое-то время держатся там. Это состояние называют ремиссией. У кого она держится и как долго, разбирает отдельная статья.

Менее известная сторона картины такая: диабет 2 типа встречается и у худых на вид людей, а заметная часть тех, кому диагноз поставили недавно, попадает в диапазон нормального веса. Отсюда и рождается мысль о «личном пороге жира». У каждого организма есть предел, до которого он способен запасать жир без вреда, и этот предел сильно различается от человека к человеку. Тот, кто свой предел превысил, нагружает органы жиром, даже если снаружи выглядит худым. А у полного человека, который ни разу не превышал свой порог, равновесие сахара годами держится на месте. Где проходит этот порог, становится видно только тогда, когда его превысили.

Где именно лежит жир, напрямую не видно. Жир внутри живота на весах себя не выдаёт; именно поэтому рядом с весом следят и за такими замерами тела, как окружность талии. Весы дают сумму, а объём талии подсказывает, куда эта сумма разошлась. А точную картину жира внутри печени и поджелудочной железы дают только методы визуализации.

В том же уравнении стоят и возраст, и наследственность, и то, сколько человек двигается. Кортикостероиды и некоторые антипсихотики относят к группам лекарств, о которых известно, что они влияют на вес и равновесие сахара. Короткий сон тоже ослабляет инсулиновый ответ, причём делает это при совершенно неизменной жировой массе. При диабете 1 типа механизм начинается совсем в другом месте, в иммунной системе, и остаётся вне этих кругов. Считать вес единственным виновником — этого мало, чтобы объяснить происходящее; обмен, который идёт по кругу между печенью и поджелудочной железой, продолжается там, где весы ничего не показывают.

Сначала энергетическая сторона. По мере снижения веса масса, которую приходится носить, уменьшается, и расход энергии в покое естественным образом снижается; это ожидаемая часть. Неожиданная часть — то, что расход опускается ниже расчётного. Грубый порядок величин такой: на каждый потерянный килограмм суточный расход уменьшается на двадцать-тридцать калорий, а аппетит вырастает примерно на сто калорий. Сообщали и о куда более глубоком приспособлении, которое, по измерениям, держалось даже годы спустя. Этот результат получен на небольшой группе, участвовавшей в крайне жёстком вмешательстве. За тем, что спустя месяцы весы застревают на одной и той же цифре, чаще всего стоит этот разрыв.

Гормональная сторона работает в том же направлении. Гормон сытости, который выделяет жировая ткань, снижается, гормон голода, идущий из желудка, растёт, а сигналы насыщения, включающиеся после еды, слабеют. Когда тех же людей измерили заново через год, картина к исходной точке не вернулась; и чувство голода, о котором сообщали, осталось повышенным. Похудевший организм подаёт более сильный сигнал голода, чем до похудения. Желание вечером вернуться на кухню, когда после еды прошёл час, — вот как это выглядит в обычный день. То есть вещь измеримая. Чувство вины ничего к этому механизму не добавляет, а только всё усложняет.

При диабете есть ещё один слой. Часть семейств лекарств, снижающих сахар в крови, тянет вес вверх, часть — вниз; а какое семейство в какую сторону его сдвигает, разбирает отдельная статья. Другой слой — сам сахар. Потребность поесть, которая возникает у самого порога падения, — не то, с чем спорят силой воли, а попросту физиологическое явление. Эта волна отличается от обычного голода: приходит внезапно, не считается со временем еды и отступает вскоре после того, как что-то съедено. Разбор её признаков по одному стоит не на этой странице, а в статье «Как понять, что сахар падает?». Такая волна, приходящая дважды в день, сама по себе переписывает план этого дня.

Удержать сброшенный вес — работа, отдельная от того, чтобы его сбросить. Исследования рассматривают этап удержания сам по себе и перечисляют модели поведения, которые наиболее устойчиво упоминают вместе с ним. Это регулярное взвешивание и запись, приёмы пищи с определённой порцией, наблюдение, которое продолжают с одним человеком или с группой. Задача этого этапа — не дойти до цели, а поддерживать заведённый порядок. Чтобы ремень застёгивался на той же дырочке, что и год назад, нужен труд другого рода, не тот, что уходит на само похудение. Вернувшийся вес не доказательство слабости характера. Видимая сторона ожидаемой тенденции.

Картина доказательств не складывается. По корице обзоры расходятся между собой. Старый систематический обзор, собравший около десяти исследований, не обнаружил значимой разницы по показателям сахара; более новый обзор, собравший больше исследований, сообщил о небольшом улучшении. По хрому результаты разнились от исследования к исследованию. По берберину и пажитнику есть обзоры, которые сообщают об эффекте, но они ограничены малым числом участников и несколькими неделями. Проблема каждый раз упирается в одно и то же: маленькие группы, короткий срок, непохожие друг на друга продукты.

Одна из причин такая: название растения не стандарт. Экстракт, который используют в испытании, получают из определённой части растения определённым способом; порошок с магазинной полки — продукт другой обработки. Время сбора, сушка и помол тоже меняют состав. Поэтому положительный результат испытания не переносится на другую упаковку с тем же названием. Смотреть на название и ждать того же результата — здесь это сбивает с толку.

• Взаимодействие: некоторые травы, принятые вместе с сахароснижающим лекарством, усиливают общий эффект; подробности этой связи раскрывает отдельная статья о том, как лекарства влияют друг на друга. Падение сахара даёт о себе знать потливостью, дрожью, сердцебиением, внезапным голодом и рассеянным вниманием; если такая картина участилась после того, как добавился новый продукт, причина может быть в этом продукте.
• Надзор: в большинстве стран добавки не проверяют так, как лекарства; до выхода на полку от них не требуют доказательств эффективности и безопасности, а состав и чистота колеблются от партии к партии. Проверка, собравшая растительные продукты, которые продают как снижающие сахар, выявила в большинстве упаковок лекарственное действующее вещество, не указанное на этикетке. Самым частым было вещество из группы препаратов сульфонилмочевины, рядом с ним — старое лекарство от диабета, отозванное с рынка по соображениям безопасности. Две трети тех, кто принимал эти продукты, пострадали; самой частой формой было падение сахара.
• Отсрочка: продукт, который считают действенным, может занять место основного лечения. Поскольку в это время никаких измерений не делают, растущие значения не попадают в записи; положение выясняется только на следующем анализе.

Восполнить подтверждённую нехватку витамина или минерала — совсем другая тема. Самый известный пример — метформин: при длительном приёме его связывают со снижением уровня B12, и руководства поднимают вопрос о том, чтобы в этой группе уровень время от времени измеряли. Закрыть выявленную нехватку — не то же самое, что стоять у полки и выбирать продукт в надежде снизить сахар.

Нехватка доказательств и нехватка надзора здесь тянут в одну сторону. Доказательств, которых требуют от лекарства, от растительного продукта с тем же утверждением не требуют; фраза на упаковке берётся не из исследования, а из маркетингового решения. И единственный ориентир, который видит человек, взявший упаковку в руки, — эта самая фраза.

Долгое голодание — не название одного состояния. Пост, который соблюдают по религиозным убеждениям, запланированные режимы интервального голодания и часы ожидания натощак перед процедурой начинаются по разным причинам. Какой бы ни была причина, порядок, в котором организм открывает свои двери, остаётся тем же: сначала запасы печени, потом выработка новой глюкозы. Этот порядок подробно разбирает статья о пропуске приёма пищи.

Различие начинается здесь. Если действия инсулина хватает, переход идёт ровно; если не хватает, распад жира затормозить не удаётся, и кетоны накапливаются. О том, как образуются кетоны и когда встаёт этот вопрос, рассказывает статья о кетонах. Если накопление продолжается, меняется и то, что видно снаружи: тошнота, рвота, боль в животе, дыхание, которое становится глубже и чаще, заметная слабость. Название этой картины — диабетический кетоацидоз.

Риск распределяется между людьми не поровну. Падение сахара даёт о себе знать потливостью, дрожью в руках, сердцебиением, резким голодом и рассеянным вниманием. Предупреждение приходит не всегда с одинаковой силой: эти признаки слабеют и по мере того, как падения повторяются, и во сне, а первое, что замечают, — сразу туман в голове. Группы, где нагрузка становится тяжелее, известны:

• Те, кто принимает инсулин или препарат, усиливающий выброс инсулина; действие лекарства продолжается, а углеводы не поступают.
• Люди, у которых раньше было тяжёлое падение, или те, кто больше не чувствует предупреждения.
• Те, кто принимает ингибитор НГЛТ-2; при долгом голодании кетоны могут накапливаться, даже если показатель не поднимается, и эту форму разбирает отдельная статья.
• Те, у кого в прошлом был кетоацидоз, и те, у кого сахар давно держится высоким.
• Люди с поздней стадией болезни почек, беременные и кормящие.

Ось жидкости идёт отдельно. Там, где прекращается только еда, эта ось не включается; там, где прекращается и питьё, потеря накапливается незаметно. Кровь сгущается, мочи становится меньше, а в жаркий день картина развивается намного быстрее. Последние часы долгого голодания приходятся на тот момент, когда и жидкость, и энергия опускаются до самого низкого уровня; обе оси оказываются под нагрузкой одновременно.

Общая схема укладывается в одну фразу: сначала оценка риска, потом план. При запланированном голодании оценку проводят за несколько недель до него, и принимаемые лекарства, прошлые события и сопутствующие болезни взвешивают вместе. Итог не сводится к одному «да» или «нет». Кого-то относят к группе низкого риска, кого-то — к группе высокого; между ними есть ещё одна ступень, где безопасность остаётся под вопросом. При голодании перед процедурой срок короткий, план составляет команда, которая проводит процедуру, и режим приёма лекарств снова пересматривают. Какой из этих вариантов кому подходит, определяет команда, которая ведёт человека и знает его историю болезни.