Tiểu đường là gì

Câu hỏi thì chờ một con số. Chỉ một. Còn câu trả lời mà các ghi nhận đưa ra lại giống một độ dốc hơn là một con số. Cùng một bệnh, nhưng tùy chẩn đoán đặt ở tuổi nào mà nó để lại dấu khác nhau trong theo dõi. Đặt cạnh nhau ghi nhận của người được chẩn đoán ở tuổi bốn mươi và của người được chẩn đoán ở tuổi sáu mươi thì khoảng cách không nhỏ. Vì thế sức nặng của câu trả lời rơi về phía khác. Về phía nó phụ thuộc vào cái gì.

Nghiên cứu đo quan hệ này rộng nhất đã gộp gần một trăm đoàn hệ theo dõi độc lập. Một cơ sở dữ liệu dân số lớn cũng vào cùng phân tích ấy. Trong các ghi nhận ấy, tuổi chẩn đoán càng lùi về trước thì khoảng chênh so với nhóm đối chứng càng lớn lên đều đặn. Đổi sang kỳ vọng sống, mỗi mười năm chẩn đoán sớm hơn tương ứng khoảng ba tới bốn năm chênh lệch. Các dòng dưới đây so sánh trung bình của hai nhóm; không dòng nào là phép tính cho một người.

Các con số trong bảng được suy ra từ tỉ suất tử vong dân số. Chúng tính trên ghi nhận của những người đã qua tuổi năm mươi. Chúng không cho thấy số năm còn lại của một người. Những năm mà các ghi nhận được thu thập cũng trải trên một khoảng rộng. Giữa lần theo dõi cũ nhất và lần mới nhất là hàng chục năm.

Câu hỏi về thời gian cũng không chỉ diễn ra trong cơ thể. Tổ chức Y tế Thế giới cho biết một điều khác. Hơn một nửa số người sống với tiểu đường không dùng thuốc nào cho chẩn đoán này trong năm được thống kê. Đó là thước đo thứ hai đứng cạnh các kết quả theo dõi: chính việc tiếp cận được điều trị.

Có một theo dõi quan sát đo nửa sau của câu hỏi từ một chỗ khác. Người sống với tiểu đường tuýp 2 được đặt cạnh một nhóm đối chứng ghép theo tuổi và giới. Rồi năm thước đo được theo dõi: HbA1c, cholesterol, albumin trong nước tiểu, thuốc lá và huyết áp. Tất cả đều là những thước đo có chỗ tương ứng trong buổi khám và trên tờ xét nghiệm. Bài “Ngoài đường thì còn nhìn vào gì?” nhìn riêng vào từng thước đo ấy. Ở nhóm có cả năm cùng nằm trong khoảng mục tiêu, phần nguy cơ dôi ra gần như không còn thấy được. Đây là kết quả của một phép so sánh; các ghi nhận không đo cùng một người ở hai tình trạng.

Chi tiết giữ nguyên bức tranh nằm ở đây. Về phía nhồi máu cơ tim, chênh lệch đi xuống. Về phía đột quỵ thì không còn khác biệt đáng kể. Còn việc nhập viện vì suy tim thì vẫn đứng trên nhóm đối chứng, ngay cả khi cả năm thước đo đều ở đích. Suy tim là tình trạng tim không đẩy nổi máu đi khắp cơ thể. Nó hiện ra thành khó thở và phù ở bàn chân. Nghĩa là không phải toàn bộ phần dôi ra đều khép lại cùng lúc. Phần khép lại được là một kết quả đã đo. Cũng những cái đích ấy có ý nghĩa gì ở phía các cơ quan thì là câu hỏi tiếp theo. Bài “Có thể phòng ngừa biến chứng không?” hoàn tất bức tranh này.

Khoảng cách giữa hai phép đo chính là câu trả lời. Không phải con số. Số trung bình rút tổng thể của một dân số về một con số, và con số ấy không mô tả một ai bên trong nó. Tuổi chẩn đoán thì không lùi lại được. Còn năm thước đo đang đứng ở đâu thì vẫn tiếp tục được đo. Những ghi nhận ấy vẫn đang dồn lại.

Tinh bột trong bánh mì, cơm và trái cây, khi tiêu hóa xong thì thành glucose. Rồi glucose đi vào máu. Glucose là nhiên liệu của tế bào. Nhưng nó không tự mở cửa tế bào được. Khi glucose trong máu lên, tuyến tụy tiết insulin; insulin chính là chiếc chìa khóa mở cánh cửa đó. Cùng lúc, gan cũng giảm bớt phần glucose do chính nó làm ra. Chừng nào guồng còn chạy thì sáng hay tối con số vẫn nằm trong một khoảng hẹp.

Ở người tiểu đường, guồng này hỏng từ hai đầu. Hoặc các tế bào beta làm insulin bị phá, và chiếc chìa khóa không bao giờ xuất hiện. Hoặc chìa khóa vẫn có, nhưng ổ khóa không còn đáp lại như trước. Cái thứ hai gọi là đề kháng insulin. Tuyến tụy bù bằng cách tiết thêm một thời gian; qua nhiều năm, mức bù đó không theo kịp. Tiêu chuẩn chăm sóc của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ định nghĩa hai đường này riêng. Tuýp 1 là phá hủy tự miễn. Tuýp 2 là mất dần khả năng tiết, và không do tự miễn. Gan cũng không đứng yên trong bức tranh ấy; nó vẫn đưa glucose vào máu.

Bệnh đường và tiểu đường có phải một không?

Là một; tiểu đường là tên trong tiếng nói hằng ngày, còn đái tháo đường là tên trong y học. Tên đầy đủ nghĩa là dòng chảy có mật, xuất phát từ chuyện nước tiểu hóa ngọt.

Đường huyết và glucose có phải một không?

Thứ đo trong máu là glucose; còn đường cát trên bàn ăn là sucrose, khi tiêu hóa thì tách thành glucose và fructose. Đường huyết chẳng qua là tên thường ngày của glucose trong máu.

Tiểu đường có phải do ăn ngọt mà ra không?

Riêng việc ăn đồ ngọt thì không khởi động bức tranh này. Tiểu đường tuýp 1 do hệ miễn dịch châm ngòi; ở tuýp 2 thì di truyền, cân nặng, ít vận động và tuổi tác cùng góp phần.

Tổ chức Y tế Thế giới nói rằng glucose ở mức cao kéo dài gây tổn thương nặng, nhất là cho thần kinh và mạch máu. Sự bào mòn ấy phần lớn đi rất lặng lẽ. Dù thuộc loại nào thì nguy cơ này cũng chung. Gọi được tên bệnh không có nghĩa là đã quản được nó. Nhưng chưa nhận ra cái guồng thì đọc các con số cũng khó. Bạn thuộc loại nào, mắt xích nào trục trặc, phép đo nào có ý nghĩa với bạn: ba điều đó gắn với nhau.

Insulin là một nội tiết tố. Nghĩa là một lời nhắn được máu chở đi, và tuyến tụy là nơi làm ra nó. Bên trong tuyến tụy có những tiểu đảo, và các tế bào beta của những tiểu đảo ấy làm insulin rồi xếp vào các hạt. Khi glucose trong máu lên, tế bào beta đo được điều đó và trút các hạt ra. Lời nhắn rất ngắn: nhiên liệu tới rồi.

Bản thân nội tiết tố này không chở glucose. Nó ngồi vào thụ thể trên mặt tế bào, rồi vặn một loạt chìa khóa bên trong. Ở tế bào cơ và tế bào mỡ, các chất chở glucose trồi lên màng tế bào. Glucose chảy vào qua những cánh cửa đó. Ở gan thì hai việc xảy ra cùng lúc: kho mở ra, còn việc làm glucose mới thì dừng. Con số trong máu đi xuống chính vì vậy: glucose không biến mất, nó đổi chỗ.

Insulin không chỉ ra sau bữa ăn; các tế bào beta tiết một lượng nhỏ suốt ngày và ban đêm vẫn tiếp tục. Đứng đối diện nó là glucagon, nội tiết tố của các tế bào alpha. Glucagon bảo gan mở kho, insulin thì đóng lại. Hai nội tiết tố giữ thăng bằng cho nhau. Chính sức ép qua lại đó giữ glucose máu ổn định lúc bạn ngủ. Giữa bữa tối và bữa sáng, miệng bạn không đưa vào thứ gì, lại còn ngủ; vậy mà não vẫn đòi nhiên liệu. Trong khoảng trống ấy, gan rỉ ra từ kho, còn insulin giữ chừng mực.

Tiểu đường là chỗ lời nhắn này đứt, thường theo hai kiểu. Ở tuýp 1, hệ miễn dịch xóa sổ các tế bào beta và không còn tế bào nào viết được lời nhắn. Ở tuýp 2, lời nhắn vẫn được viết nhưng tế bào nghe không rõ; tuyến tụy tiết thêm để bù, rồi không theo kịp nữa. Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựng lằn ranh này như sau. Hoặc tuyến tụy không làm đủ insulin. Hoặc cơ thể không dùng được thứ mà chính nó đã làm ra.

Insulin do cơ quan nào tiết ra?

Từ tuyến tụy; địa chỉ chính xác là các tế bào beta nằm trong những tiểu đảo rải rác bên trong tuyến tụy.

Nếu insulin tiết ra ít thì sao?

Glucose ở lại trong máu còn tế bào thì đói. Khát nước, đi tiểu nhiều và mệt mỏi là dấu hiệu quen thuộc.

Insulin chỉ liên quan tới đường huyết thôi sao?

Không. Nó còn xen vào cân bằng chất béo và chất đạm. Ở tế bào cơ, nó đỡ cho việc dựng chất đạm. Ở mô mỡ, nó làm chậm việc phân giải.

Insulin nghĩa là gì?

Gốc từ là chữ insula trong tiếng Latinh, nghĩa là hòn đảo. Các tế bào làm ra nội tiết tố này quả thật nằm thành từng tiểu đảo.

Phần của di truyền không như nhau ở mọi tuýp tiểu đường. Ở tuýp 2, dấu vết gia đình rất rõ. Người có mẹ, cha hoặc anh chị em đã được chẩn đoán thì nguy cơ cao hơn khoảng ba lần so với người không có tiền sử gia đình. Ở tuýp 1 cũng có nền di truyền, nhưng bức tranh rối hơn. Các cặp sinh đôi cùng trứng mang bộ gen giống hệt nhau. Khi một trong hai người phát bệnh, qua theo dõi dài thì khả năng người kia cũng phát bệnh vượt quá một nửa. Cùng bộ gen, kết cục khác nhau.

Truyền từ mẹ hay từ cha? Ở tuýp 1, chẩn đoán của người cha đẩy nguy cơ ở con lên khoảng gấp đôi so với chẩn đoán của người mẹ. Ở tuýp 2 thì bên nội và bên ngoại được tính cùng nhau. Thứ đi tới đứa con vẫn không phải chẩn đoán, mà là cái nền. Ở phần lớn con cái của những người cha mẹ như vậy, bệnh không bao giờ xuất hiện.

Ở tuýp 2, chuyện không nhìn vào một gen duy nhất. Người ta đã tìm ra rất nhiều vùng gen độc lập với nhau, và mỗi vùng đổi nguy cơ đi một chút. Toàn bộ các biến thể nguy cơ tìm được cho tới nay mới giải thích được chừng một phần mười mức di truyền quan sát thấy trong các gia đình. Vì vậy sự dồn cụm trong gia đình không phải dấu vết của một gen hỏng, mà là tổng của rất nhiều tác động nhỏ. Các thể do một gen là một mục riêng. Người ta nghĩ tới chúng ở những gia đình mà nhiều thế hệ được chẩn đoán từ tuổi trẻ, không thừa cân và không có tự kháng thể. Trong bức tranh hiếm gặp ấy, di truyền quả thật làm việc theo lối gần giống màu mắt.

Tiểu đường không phải bệnh lây. Tổ chức Y tế Thế giới xếp nó vào nhóm bệnh không lây nhiễm. Dùng chung một gian bếp, một cái đĩa, một ổ bánh mì thì không mang bệnh đi theo. Thứ được chia trong các gia đình cũng đâu chỉ có gen. Nếp ăn sáng, sự ít vận động vào buổi tối, thói quen đi bộ, giờ giấc ngủ cũng được truyền qua các thế hệ. Một phần của việc đề kháng insulin ở tuýp 2 dồn cụm trong các gia đình đi ra từ tấm nền chung ấy. Bức tranh xuất hiện trong thai kỳ, tức tiểu đường thai kỳ, gắn với tiền sử gia đình ra sao thì bài “Tiểu đường thai kỳ có hết sau khi sinh?” chỉ cho thấy.

Có phải bẩm sinh không? Gen đã nằm sẵn ở đó từ lúc chào đời, còn bệnh thì tới sau. Ở một đứa trẻ sinh ra với mức dễ mắc, chẩn đoán tới sau nhiều năm, có khi nhiều chục năm. Quá trình tự miễn cũng không bắt đầu đột ngột; nó đi lặng lẽ rồi mới thành ra thấy được. Ý nghĩa thực hành của tiền sử gia đình cũng nằm ở đây: các hướng dẫn kể việc có người thân bậc một mắc tiểu đường vào số các yếu tố có sức nặng trong quyết định tầm soát.

Tiền sử gia đình là một thông tin không đổi được, nhưng nó không phải toàn bộ tấm bản đồ nguy cơ. Chiều ngược lại cũng đúng: ở chín trong mười người được chẩn đoán tuýp 1, trong nhà chưa từng có ai mắc bệnh này.

Ở tuýp 1, các tế bào beta làm insulin giảm đi vĩnh viễn do đáp ứng miễn dịch; những tế bào đã mất thì không quay lại. Trong các tháng sau chẩn đoán, lượng insulin cần dùng lui một thời gian. Quãng ấy đo bằng tháng, và được gọi là thời kỳ trăng mật. Khi quãng ấy khép lại, nhu cầu insulin tăng lên. Với người đang lo việc chăm sóc, điều đó trông như bệnh đang xấu đi. Thật ra mức tăng ấy đi ra từ diễn tiến đã biết của việc mất tế bào. Ở tuýp 2, bức tranh mềm hơn. Khi đề kháng insulin lui, các trị số đường nằm trong khoảng mục tiêu mà không cần thuốc.

Tiêu chí trong báo cáo đồng thuận quốc tế như sau. Nếu giá trị HbA1c đo ít nhất ba tháng sau khi ngừng thuốc tiểu đường mà vẫn dưới ngưỡng chẩn đoán thì bức tranh được xem là lui bệnh. Chữ dùng đã được chọn rất kỹ. Lui bệnh là cách mô tả chấp nhận ngay từ đầu rằng bức tranh có thể quay lại; nó không có nghĩa là khỏi hẳn. Với tiền tiểu đường thì người ta không dùng chữ này; sự trở về ở đó được một bài riêng bàn tới.

Ở tuýp 2, thứ kéo sự lui bệnh đi tới là việc giảm cân được giữ lâu dài. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến hành với hỗ trợ dinh dưỡng sâu, tới cuối năm thứ hai, hơn một phần ba người tham gia đang ở trạng thái lui bệnh. Ở những người không lấy lại cân, sự lui bệnh kéo dài hơn.

Việc theo dõi dài cũng chính những người ấy lại cho thấy một điều khác. Tới năm thứ năm, tỉ lệ người còn ở trạng thái lui bệnh đã giảm rõ rệt. Cái nếp kéo từ bữa sáng tới bữa tối lỏng ra. Cân quay lại, và đường quay lại theo. Những yếu tố nổi lên trong các ghi nhận là:

• Thời gian từ lúc chẩn đoán tới nay còn ngắn
• Mức giảm cân rõ rệt và được giữ suốt nhiều năm
• Một phần tế bào beta vẫn còn tiết insulin

Lý do của những lần kiểm tra hằng năm nằm ở đây. Quãng lui bệnh cũng là một quãng được theo dõi: tầm soát bệnh võng mạc ở đáy mắt, theo dõi bệnh thận, huyết áp và mỡ máu vẫn nằm trên lịch. Ngay cả khi nếp trong bếp đang tốt thì những cuộc hẹn ấy vẫn còn đó. Cái được thì rất cụ thể. Những năm trôi qua trong khoảng mục tiêu là những năm mà trục trặc ở thận và ở tim mạch gặp thưa hơn.

Giảm cân thì tiểu đường hết hẳn phải không?

Thứ thấy được trong các ghi nhận không phải khỏi hẳn, mà là lui bệnh. Trong những năm mức giảm cân được giữ thì đường nằm trong khoảng mục tiêu; khi cân quay lại thì các trị số cũng đi lên.

Không dùng thuốc thì có hết không?

Ngay trong định nghĩa của lui bệnh đã có việc thuốc đã được ngừng; diễn tiến không thuốc là một phần của định nghĩa ấy. Việc ngừng này là một quá trình đi cùng phép đo và sự theo dõi.

Bức tranh mà các ghi nhận cho thấy, nói ngắn gọn, là thế này: chẩn đoán tiểu đường vẫn nằm trong hồ sơ, còn các trị số đường thì là một mục đổi được. Lui bệnh là tên của quãng mà bệnh lặng đi.