Các tuýp tiểu đường

Insulin là chiếc chìa khóa đưa glucose trong máu vào bên trong tế bào. Không có chiếc chìa khóa ấy thì đường đọng lại trong máu. Ở tuýp 1, hệ miễn dịch tưởng các tế bào làm ra chìa khóa là kẻ lạ. Rồi nó xóa sổ chúng. Việc làm ra chấm dứt, và insulin từ bên ngoài thành bắt buộc ngay từ ngày đầu. Ở tuýp 2, chìa khóa vẫn được làm ra, nhưng ổ khóa đã gỉ. Tế bào cơ và tế bào gan không còn đáp lại insulin như trước. Tuyến tụy bù chỗ thiếu bằng cách tiết thêm suốt nhiều năm, rồi không giữ được nhịp đó nữa. Tiêu chuẩn chăm sóc của ADA gọi cái thứ nhất là phá hủy tế bào do miễn dịch. Cái thứ hai là thiếu hụt tiết insulin tiến triển, không do miễn dịch.

Vậy vì sao một lằn ranh trông rõ đến thế lại hay bị lẫn? Đã lâu người ta dạy theo một khuôn: tuýp 1 xuất hiện ở trẻ em, tuýp 2 ở người lớn. ADA nói thẳng rằng khuôn ấy sai. Cả hai đều gặp ở mọi lứa tuổi. Thể do miễn dịch khởi phát ở tuổi trưởng thành thoạt nhìn rất giống thể kia. Cân nặng cũng không phải cái mốc đáng tin. Thứ tạo ra lằn ranh không phải tuổi hay vóc dáng. Đó là các dấu ấn miễn dịch tìm trong máu. Và phần khả năng làm insulin còn lại của tuyến tụy.

Tên của tuýp không phải chuyện tò mò, mà là chuyện hướng đi.

Loại nào nguy hiểm hơn?

Không có một câu trả lời duy nhất. Nguy cơ không nằm ở tuýp, mà ở chỗ đường huyết đứng đâu suốt nhiều năm. Thể do miễn dịch cần theo sát hơn, vì những cú tụt đột ngột. Thể kia thì chậm chẩn đoán, và dồn lại nhiều năm im lặng.

Tiểu đường có mấy tuýp?

ADA đếm bốn nhóm chính. Thể do miễn dịch, thể do đề kháng, thể xuất hiện trong thai kỳ. Nhóm cuối là các thể do nguyên nhân khác, như lỗi một gen hay bệnh tuyến tụy.

Tuýp 2 có chuyển thành tuýp 1 không?

Không, đây không phải hai giai đoạn của cùng một bệnh mà là hai quá trình riêng. Ở thể do đề kháng, một ngày nào đó cần tiêm insulin không có nghĩa là đổi tuýp. Nó có nghĩa phần tuyến tụy tự làm ra đã giảm.

Tiền tiểu đường thuộc tuýp nào?

Tiền tiểu đường là khoảng nằm trên mức bình thường nhưng dưới ngưỡng chẩn đoán. Các hướng dẫn định nghĩa ngưỡng chẩn đoán riêng cho từng phép đo: lúc đói, nghiệm pháp dung nạp và HbA1c. Tiền tiểu đường là dải ngay dưới các ngưỡng đó. Ở phần lớn người, nó đi trước quá trình do đề kháng.

Bên trong tuyến tụy có những cụm tế bào gọi là tiểu đảo. Các tế bào beta nằm giữa những tiểu đảo ấy làm ra insulin. Ở tuýp 1, hệ miễn dịch tưởng các tế bào này là kẻ lạ rồi xóa sổ từng cái một. Đó chính là phản ứng tự miễn. Khi phần lớn tế bào beta đã mất, dòng insulin dừng lại. Đường huyết vượt lên trên khoảng mục tiêu và nằm luôn ở đó.

Lúc khởi đầu, nhiều yếu tố cùng góp mặt. Các gen hòa hợp mô làm nguy cơ cao lên; nhưng phần lớn người mang những gen ấy lại không bao giờ phát bệnh. Phần của di truyền được kể bằng con số trong một bài riêng. Giới nghiên cứu vẫn đang tìm những yếu tố châm ngòi từ môi trường. Các enterovirus là ứng viên được xem xét nhiều nhất trong danh sách đó. Dù vậy, chưa có yếu tố châm ngòi nào được chỉ ra chắc chắn. Lượng đường ăn vào, cân nặng hay lối sống không phải nguyên nhân của bức tranh này.

Tần suất mắc thay đổi rõ rệt giữa các nước. Ở Bắc Âu, mức đo được cao nhất. Ở Đông Á thì thấp nhất. Trong số người có tiểu đường, tuýp 1 chỉ chiếm một lát nhỏ.

Sự phá hủy không bắt đầu vào một buổi sáng nào đó. Các tự kháng thể trong máu, chẳng hạn anti-GAD, đã ló ra từ nhiều năm trước, khi chưa có lời than phiền nào. Các hướng dẫn mô tả quá trình này thành ba giai đoạn:

1. Cuộc tấn công miễn dịch bắt đầu. Tự kháng thể xuất hiện trong máu, đường huyết vẫn bình thường, người bệnh không cảm thấy gì.
2. Việc mất tế bào beta tiến thêm. Đường huyết bắt đầu trượt ra ngoài khoảng mục tiêu, mà vẫn chưa có lời than phiền nào.
3. Số tế bào còn lại không đủ. Khát nước, đi vệ sinh nhiều, sụt cân và mệt mỏi hiện ra; chẩn đoán phần lớn được đặt ở giai đoạn này.

Các dấu hiệu tới nhanh. Chiếc cặp đi học bỗng như nặng thêm. Cơn khát ban đêm cắt ngang giấc ngủ. Ăn sáng xong rồi mà mệt vẫn không tan. Chứng khát nhiều và tiểu nhiều là cặp dễ thấy nhất trong bức tranh. Ở trẻ em, bức tranh có khi mở ra bằng nhiễm toan ceton. Trang này không đi vào các dấu hiệu của tình huống cấp ấy; chúng được xếp ở mục “Dấu hiệu đầu tiên của tiểu đường là gì?”.

Không có giới hạn tuổi nào cả. Ở người lớn, sự phá hủy đi chậm hơn nên bức tranh mở ra lặng lẽ, và thể chậm này được gọi là LADA. Lúc đầu nó trông như tiểu đường tuýp 2. Hai phép đo làm rõ lằn ranh. Kháng thể anti-GAD cho thấy dấu vết của cuộc tấn công miễn dịch. Còn C-peptid nói cho biết tuyến tụy còn giữ được bao nhiêu phần tự làm ra insulin.

Cảm giác đầu tiên lúc nhận chẩn đoán là ngỡ ngàng. Nhưng không ai ăn nhầm thứ gì vào một buổi tối rồi thành tiểu đường tuýp 1. Sau chẩn đoán, số tế bào beta còn lại vẫn làm việc thêm một thời gian. Trong quãng gọi là thời kỳ trăng mật ấy, nhu cầu insulin đưa từ ngoài vào ở mức thấp. Quãng ấy khép lại thì nhu cầu lại đi lên. Vì quá trình tự miễn không dừng ở phía sau, quãng ấy không phải là vĩnh viễn.

Tiểu đường tuýp 2 là thể gặp ở phần lớn người có tiểu đường. Việc làm ra insulin không dừng hẳn, mà chỉ không đủ. Trục trặc thì nằm ở hai chỗ. Một bên là đề kháng insulin. Bên kia là chuyện tuyến tụy không giữ nổi mức làm thêm ấy về lâu dài. Đề kháng được dựng lên ở mức tế bào ra sao thì bài “Đề kháng insulin có phải là tiểu đường?” mở ra. Muốn đường huyết lên thì cả hai phải cùng có mặt; riêng đề kháng thì không sinh ra bức tranh này.

Bức tranh ấy không dựng xong trong một ngày; các bậc đi như sau:

1. Đề kháng đứng lại, cùng một việc thì cần nhiều insulin hơn.
2. Tuyến tụy tiết phần dôi ra; vì chỗ thiếu được lấp nên xét nghiệm trông vẫn sạch.
3. Sức làm thêm của các tế bào beta giảm dần từng chút.
4. Việc làm ra không đáp ứng nổi nhu cầu; đường lên trước hết sau bữa ăn, rồi lên cả trước bữa sáng.
5. Khi các trị số vượt ngưỡng chẩn đoán thì bức tranh có tên là tiểu đường tuýp 2.

Những bậc đầu trôi qua lặng lẽ. Rất lặng. Sự sa sút trong sức tiết của tế bào beta kéo ngược về những năm trước lúc chẩn đoán. Còn trong bếp, ở chỗ làm và trong giấc ngủ thì chẳng có gì đổi. Tổ chức Y tế Thế giới cho biết ở tuýp 2 các dấu hiệu diễn ra nhẹ, và chẩn đoán có thể được đặt nhiều năm sau lúc khởi đầu. Một kết quả cao đơn lẻ chưa đủ. Trong tiêu chí của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, bức tranh được xác nhận bằng một xét nghiệm thứ hai, hoặc bằng xét nghiệm của một ngày khác.

Đã lâu, bức tranh này được xem là chuyện của tuổi trung niên trở đi. Hôm nay thì khác. Người ta gặp nó ở cả người trẻ và trẻ em tuổi đi học. Cân nặng tăng, nhịp ngày ít vận động và lối ăn nhiều năng lượng nằm trong số các đầu mục đứng sau sự đổi thay ấy. Cùng hướng dẫn đó cũng đặt việc tầm soát ra cho cả người lớn không có dấu hiệu; nếu có thừa cân kèm thêm một đầu mục nguy cơ nữa thì tới lượt sớm hơn. Các đầu mục định ra mức dễ mắc thì làm việc bằng cách chồng lên nhau. Vậy phần của tiền sử gia đình trong chồng ấy là bao nhiêu? Bản kê bằng con số nằm ở trang “Tiểu đường có di truyền không?”.

Chi tiết của dòng cuối trong bảng thì nằm ở bài về tiểu đường thai kỳ. Tiểu đường tuýp 2 không phải bức tranh mà việc làm ra insulin đã chấm dứt. Đó là bức tranh mà việc làm ra không đuổi kịp nhu cầu đang tăng. Lằn ranh ấy nắn luôn cách sắp xếp điều trị. Vì tuyến tụy vẫn còn tiết, nên ở giai đoạn đầu, thuốc uống và nhịp ngày được đưa lên trước. Sức tiết sa sút qua các năm thì sơ đồ đổi theo. Khoảng chênh về tốc độ giữa người này với người kia cũng vì thế mà lớn.

Cái mà tiếng nói hằng ngày gọi là chớm đường hay đường sát ranh giới cũng chính là nó. Cả hai cách nói đều không chỉ một bệnh đã bắt đầu, mà chỉ cái dải nơi nguy cơ đã cao lên. Tiền tố ở đằng trước vốn đã nói rằng ngưỡng chưa bị vượt qua.

Việc cái dải này không cảm thấy được có lý do rất cụ thể. Khát nước và đi tiểu nhiều chỉ hiện ra khi đường vượt ngưỡng thận và bắt đầu rỉ vào nước tiểu. Mức tăng trong khoảng tiền tiểu đường nằm dưới ngưỡng ấy, nên việc mất nước không bắt đầu, và cơn khát đi theo nó cũng vậy. Bữa sáng, ngày làm việc, buổi đi bộ chiều. Tất cả trôi qua với cùng một cảm giác. Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa bậc này là trạng thái chuyển tiếp giữa bình thường và tiểu đường.

Một phép đo thì không đủ; ba cửa sổ khác nhau bắt cái dải này từ ba phía. Kết quả của các cửa sổ tách nhau ra: cái này sát ranh giới thì cái kia vẫn bình thường.

Nghiệm pháp dung nạp trong thai kỳ cũng mang tên ấy. Nhưng nghiệm pháp đó tìm một bức tranh riêng của thời kỳ mang thai, là tiểu đường thai kỳ. Chữ thì chung, chuyện thì khác.

Đằng sau cái dải này, đề kháng insulin và sự bù trừ của tế bào beta cùng đi với nhau. Cặp đôi ấy được dựng lên ra sao, và vì sao nhiều năm không ai cảm thấy, thì có một bài riêng kể lại.

Câu hỏi thật là thế này. Bức tranh này có chuyển thành tiểu đường không? Hướng đi không chỉ một. Trong một phân tích gộp mười chín đoàn hệ từ nhiều châu lục, qua gần mười năm theo dõi, tỉ lệ người có đường huyết trở về bình thường cao hơn hẳn tỉ lệ người chuyển sang tiểu đường.

Cũng trong phân tích ấy, ở phần có giá trị lúc đói cao nhất thì bức tranh lật ngược lại; ở đó, việc chuyển sang tiểu đường lại nổi lên trước. Vì vậy tiền tiểu đường không được xem là một bến đỗ cố định, mà là một khoảng còn để ngỏ hướng đi.

Những đầu mục được nhắc tới cùng cả hai hướng trong các ghi nhận là:

• Mức khởi điểm: ở các kết quả gần mép dưới của dải, việc trở về bình thường gặp nhiều hơn.
• Thừa cân: cùng với các tỉ lệ về vòng eo, nó nằm trong các đầu mục làm giảm khả năng trở về bình thường.
• Tuổi: tuổi cao được nhắc cùng hướng đi về phía tiểu đường tuýp 2.
• Cân nặng đã giảm: trong các nghiên cứu về lối sống, đây là đầu mục đứng đầu trong việc dự báo sự trở về bình thường.

Tiền tiểu đường không phải cái nhãn của một kết quả đơn lẻ. Nó là tên của một hướng đi. Vì vậy các hướng dẫn khuyên người còn nằm trong dải này làm lại phép đo ít nhất mỗi năm một lần. Khoảng cách giữa hai kết quả kể nhiều hơn những gì một con số trơ trọi nói ra.

Chữ đề kháng ở đây không nói tới sự bướng bỉnh hay lỗi lầm. Nó có nghĩa là tế bào làm ra ít việc hơn từ cùng một tín hiệu. Sự vất vả ấy lộ rõ nhất ở cơ và ở gan: tín hiệu vẫn đứng đó, mà cửa thì khó mở. Tuyến tụy cảm được sự vất vả này rồi tăng phần tiết ra. Cuối cùng ổ khóa cũng xoay. Chỉ là sức bỏ ra nhiều hơn trước.

Cựa quậy đầu tiên hiện ra sau bữa ăn. Glucose huyết tương lúc đói nằm im nhiều năm, trong khi đường huyết sau bữa sáng hay bữa tối lại trèo cao hơn mức chờ đợi, và xuống thì lâu. Khi các tế bào beta không kham nổi phần làm thêm ấy, bức tranh trượt sang phía tiền tiểu đường hoặc tiểu đường tuýp 2. Vì đề kháng bắt đầu từ rất lâu trước chẩn đoán, tin về tiểu đường tới rất đột ngột.

Kết quả insulin cao trong xét nghiệm máu làm người ta nghĩ tới câu hỏi này. Kết quả ấy là dấu vết của việc tuyến tụy đang làm quá sức, không phải một con số chẩn đoán đứng riêng. Khoảng cách giữa các xét nghiệm insulin thương mại rất lớn: cùng một mẫu, phương pháp khác thì kết quả khác. Một báo cáo chuẩn hóa so sánh các phương pháp thương mại đã xem độ dao động ấy là trở ngại trước việc đo nhất quán. Vì vậy các hướng dẫn toàn cầu đặt chẩn đoán không lên mức insulin, mà lên các phép đo glucose và HbA1c.

Phép đo trực tiếp của đề kháng chỉ có trong nghiên cứu: phương pháp kẹp, trong đó insulin được truyền qua đường tĩnh mạch còn đường huyết thì giữ cố định. Phương pháp này kéo dài nhiều giờ và cần một ê kíp riêng. Nó không vừa với một buổi khám ngoại trú.

Đề kháng không chỉ nói chuyện bằng đường; trên cùng cái nền ấy còn hay gặp những phát hiện khác:

• gan nhiễm mỡ
• rối loạn trong hồ sơ mỡ máu
• huyết áp cao
• hội chứng buồng trứng đa nang
• vùng gáy và nếp nách sẫm màu lại và có bề mặt như nhung

Đường tiềm ẩn và đề kháng insulin có phải một không?

Đường tiềm ẩn là tên trong tiếng nói hằng ngày của tình trạng đường huyết đã trên mức bình thường nhưng chưa tới ngưỡng tiểu đường. Đề kháng insulin là một cái nền rộng hơn; nó có mặt cả khi đường hoàn toàn bình thường.

Có đề kháng insulin thì chắc chắn sẽ bị tiểu đường?

Không chắc chắn. Đề kháng làm nguy cơ lớn lên, nhưng không viết sẵn kết cục. Chừng nào tuyến tụy còn đáp ứng được nhu cầu thì đường huyết vẫn ở dưới ngưỡng chẩn đoán.

Phần của cơ ở đây là thứ định đoạt. Phần lớn lượng glucose được insulin điều hướng đi vào cơ xương. Vì vậy việc đi bộ, sự vận động trong ngày làm việc và thay đổi cân nặng đứng ngay giữa các nghiên cứu về đáp ứng insulin. Đề kháng không giữ nguyên một mức suốt đời. Khi năng lực của tế bào beta còn đủ, đường huyết không bao giờ vượt ngưỡng chẩn đoán.

Trong thai kỳ, bánh nhau tiết ra một loạt nội tiết tố, và chúng làm yếu đi tín hiệu insulin gửi tới tế bào. Cơ thể đáp lại bằng cách làm ra nhiều insulin hơn. Chừng nào tuyến tụy còn gánh nổi phần thêm ấy thì đường huyết vẫn giữ nhịp thường. Tới chỗ không gánh nổi thì nó đi lên. Trong các hướng dẫn, bức tranh này tên là tiểu đường thai kỳ. Nguồn của nó là sự đề kháng insulin do chính thai kỳ sinh ra. Còn đề kháng dựng lên ở tế bào qua những bậc nào thì là chuyện của một bài riêng.

Riêng dấu hiệu thì không chỉ đường cho ta. Khát nhiều, mệt mỏi và tiểu nhiều cũng gặp trong chính thai kỳ, nên chúng không được xem là thứ tạo lằn ranh. Vì vậy chẩn đoán không đi ra từ một lời than phiền, mà từ nghiệm pháp dung nạp glucose. Thời điểm tầm soát trong các hướng dẫn là tuần 24 tới 28. Lối một bậc thì làm bằng một nghiệm pháp. Lối hai bậc thì tầm soát trước, xác nhận sau. Tầm soát được khuyên cho tất cả thai phụ, còn những đầu mục sau thì làm khả năng tăng lên rõ rệt:

• Đã thừa cân từ trước khi mang thai
• Một nhịp sống hằng ngày ít vận động
• Trong nhà có người mắc tiểu đường
• Đã gặp chính bức tranh này ở một lần mang thai trước
• Trước đây từng sinh một em bé lớn cân
• Những tình trạng đi cùng đề kháng insulin, như hội chứng buồng trứng đa nang

Phần glucose dôi ra trong máu đi qua bánh nhau và làm tăng việc tự làm insulin của em bé. Vì vậy chuyện em bé sinh ra lớn cân gặp nhiều hơn. Bậc đầu tiên của việc theo dõi là nếp ăn uống và vận động hằng ngày. Khẩu phần trên đĩa, lát bánh mì bữa sáng, buổi đi bộ chiều đều nằm trong bậc ấy. Phần lớn phụ nữ đi hết thai kỳ với bậc này. Ở một số người, insulin cũng vào kế hoạch.

Sinh xong thì bánh nhau cũng ra theo. Gánh nội tiết tố nó làm ra biến mất, và nhu cầu insulin lui rất nhanh. Nhưng không phải mọi mức đường cao lần đầu thấy trong thai kỳ đều là một thứ. Tổ chức Y tế Thế giới tách bức tranh này thành hai mục: loại gắn với thai kỳ, và loại vốn đã có từ trước khi mang thai mà tới lần xét nghiệm ấy mới nhận ra. Ở loại thứ hai, đường vẫn cao sau khi sinh. Nguồn của nó không phải thai kỳ.

Ở phép đo sau sinh, tới lượt nghiệm pháp dung nạp. Trong thai kỳ, vòng đời hồng cầu nhanh lên. Lượng máu mất lúc sinh cộng thêm vào. Hai thứ cùng kéo kết quả HbA1c xuống. Vì vậy trong những tháng đầu, các hướng dẫn đưa nghiệm pháp dung nạp lên trước HbA1c. Ở phụ nữ từng có tiểu đường thai kỳ, tần suất mắc tiểu đường tuýp 2 trong những năm sau cao gấp nhiều lần so với người không có tiền sử ấy. Cũng chính các hướng dẫn đó viết rằng ở nhóm này, việc đổi nhịp sống và khi cần thì thêm thuốc sẽ làm chậm bước chuyển sang tiểu đường tuýp 2.