العلامات والتشخيص

ويُتذكَّر الاسم المكتوب على الورق كأنه إغلاق. فيُفتح الملفّ ويُعدّ ذلك الاسم ثابتًا بعد ذلك. والسجلّات تقول شيئًا آخر. فالتصنيف الموضوع عند البالغ يُقرأ من جديد في السنوات الأولى بعد التشخيص. والذي يُصعّب القراءة لا يُعدّ قلّة انتباه من الطبيب؛ فالصورة ذات المنشأ المقاوم تنتشر مع تقدّم السنّ إلى حدّ يضيع فيه النادر داخلها.

وعُدّ النوع الأول الذي يبدأ في سنّ البلوغ استثناءً نادرًا زمنًا طويلًا. وقد امتحن مسحُ سجلّات واسع هذا القالب: فنحو خُمسي النوع الأول الذي يظهر في الستّين سنة الأولى من العمر أخذ التشخيص بعد سنّ الثلاثين. والنصف الثاني من المسح نفسه يوازن الصورة. فنصيب هذه المجموعة يبقى صغيرًا بين كل تشخيصات السكري الموضوعة بعد الثلاثين. فالنوع الأول متأخّر البداية حقيقي ونادر معًا؛ والجملتان صحيحتان معًا. وقاس المسح نفسه صورة هذه المجموعة كذلك. فقياسًا بالصورة ذات المنشأ المقاوم، سُجّل بوضوح أكثر: وزن جسم أدنى، والانتقال إلى الأنسولين في السنة الأولى من التشخيص، والانفتاح بحُماض كيتوني.

وتنظر الدراسة الثانية في البطاقة نفسها بُعيد التشخيص؛ وفي تلك المرحلة يكون التصنيف موضوعًا بانطباع سريري بعد. وفي هذه المتابعة التي أُجريت مع بالغين حديثي التشخيص لم يُوجد أيٌّ من أضداد الجزر عند ربع من سُمّوا سريريًّا من النوع الأول. وخرجت درجة الخطر الجيني لهذه الشريحة والمسار السنوي لإنتاج الأنسولين الباقي أقربَ إلى صورة غير مناعية. وفي السنتين التاليتين لإبلاغ الأطبّاء بالنتائج أُعيد بناء خطّة العلاج عند أكثر من ثلث هذه الشريحة.

والمرتبة الثالثة في الصور ذات المنشأ الجيني الواحد. ولا يقطع تشخيص هذه الصور إلا اختبار جيني. وحين يُوضع سجلّ اختبار جيني إلى جانب التواتر المنتظر يقول الحساب الخارج هذا: أكثر من أربعة أخماس هذه الصور تبقى بلا تأكيد بذلك الاختبار. ووضع الاسم الصحيح هنا يشكّل نظام العلاج كذلك، أي أن الفرق لا يبقى على الورق.

ولا وجود لتحوّل السكري ذي المنشأ المقاوم إلى ذي المنشأ المناعي؛ فالمساران يمضيان منفصلين. والذي يُصحَّح ليس المرض بل الاسم الذي أُعطي له في اليوم الأول. فالتصنيف يبدأ بتقدير ويضيق كلّما تراكم الدليل.

ولهذا الفرق مقياسان. فأضداد الجزر تبحث عن أثر الهجوم المناعي. أما الببتيد C فيُظهر كم بقي من إنتاج البنكرياس نفسه.

ولهذا فالتصنيف سطر يبقى مفتوحًا. فالإنتاج الباقي لا يقلّ بالسرعة نفسها عند الجميع، وسرعة النقصان من المقاييس التي تُعيد قراءة التصنيف. والاسم في السجلّ يتجدّد مع هذه القراءة.

والحال التي لا يُحسّ فيها بشيء أصعب صورة على الوصف. لا ألم ولا عطش ولا نقص وزن؛ فيمضي الصباح والمساء كالعادة تمامًا. ولا يُنتج الجسم تنبيهًا حين يبدأ سكر الدم بالصعود. والشيء الوحيد الذي ينتجه صمت؛ وكم دام ذلك الصمت لا يُقدَّر إلا بالرجوع إلى الوراء.

ولا مقياس مباشر لهذه المدة؛ فيوم البداية لا يُكتب في أي سجلّ. وقد استعملت دراسة طريقًا غير مباشر. فرُسم تواتر موجود في الأوعية الدقيقة في جماعتين منفصلتين بحسب المدة التي مضت بعد التشخيص، ثم مُدّ الخطّ إلى الوراء. والنقطة التي ينزل عندها الموجود إلى الصفر وقعت قبل يوم التشخيص بسنوات.

ومنطق المسح يخرج من هذه الفجوة. فإن كانت حالة لا تولّد شكوى تأتي إلى القياس، فثمّة فاصل يدخل فيه القياسُ الصفَّ قبل الشكوى. وفي معايير أحد الأدلة يوصَف من يتقدّم في هذا الفاصل بوزن العوامل: وزن زائد، وتاريخ عائلي يُضاف إليه، وقصّة سكري في الحمل، ونتيجة سبق أن خرجت حدّية. أما عتبة السنّ وفاصل الإعادة فتفضيلان بناهما الدليل نفسه؛ والمبرّر وراءهما الحقبة الصامتة ذاتها.

ووراء السطر الأخير دراسة واحدة. ففي شبكة رعاية أوّلية واسعة فيها بالغون مرتفعو الخطر فُصلت وحدات الطبّ بالقرعة: فأُجري المسح في بعضها ولم يُجرَ في بعضها. وكان متغيّر النتيجة المختار من البداية معدّل الوفاة. وفي نهاية متابعة تقارب عشر سنوات لم يخرج فرق بين المجموعتين؛ لا في الوفاة العامة، ولا في الوفاة ذات السبب القلبي الوعائي، ولا في المنسوبة إلى السكري.

ولقراءة هذه النتيجة طريقان، وأحدهما خطأ. فالدراسة قاست أن المسح الجماعي للبالغين مرتفعي الخطر لم يغيّر معدّل الوفاة على عشر سنوات. والجزء الأكبر من الجمع الممسوح لم يكن مصابًا بالسكري أصلًا؛ وحُسبت النسبة على ذلك الجمع كله وبقي عدد من أخذوا التشخيص صغيرًا داخل الحوض. وفي تفسير الدراسة نفسها يُرى الكسب محدودًا بمن يمكن أن يُوجد المرض عندهم.

وما بعد هذه الخطوة يأخذه مقال «بأي تحاليل يُشخَّص مرض السكري؟». أما العلامات التي تظهر حين ينكسر الصمت فيسردها مقال «ما أولى علامات مرض السكري؟». وما قبل السكري يبقى داخل النطاق الصامت نفسه: نتيجة لم تبلغ عتبة التشخيص، لكنها خرجت فوق النطاق المعتاد.

وتبقى جملتان، وكلتاهما تخرجان من السجلّ نفسه. فمسح البالغين مرتفعي الخطر مسحًا جماعيًّا لم يحرّك معدّل الوفاة على عشر سنوات في السجلّات. أما أن السكري لا يُرى عند من لا شكوى له إلا بالقياس فلم يُمتحن في ذلك السجلّ البتّة.

كل تحليل يُظهر وجهًا آخر من وجوه الدم. سكر الصائم هو المستوى الباقي في الصباح داخل جسم لم يأكل طوال الليل. في اختبار التحمّل يُشرب سائل حلو، ويُسحب الدم من جديد بعد ساعتين؛ وما يُقاس هو سرعة الجسم في التعامل مع الحِمل الوارد. أما HbA1c فيحسب أثر السكر الملتصق بالهيموغلوبين داخل كرية الدم الحمراء، أي نحو الشهرين أو الثلاثة الأخيرة. والقياس العشوائي لا يحمل معنى إلا حين توجد أعراض مثل العطش وكثرة التبول وفقدان الوزن.

• سكر الصائم: ينظر إلى صباح واحد، وكل تحضيره هو الصيام وحده.
• اختبار التحمّل: يعطي محلول الغلوكوز على الريق، ويعيد قياس الدم بعد ساعتين.
• تحليل HbA1c: يعطي متوسطًا ممتدًا على مدى أشهر، ولا يحتاج إلى الصيام.
• القياس العشوائي: يكتسب معناه حين تكون صورة العطش وكثرة التبول حاضرة.

نتيجة مرتفعة واحدة ليست تشخيصًا. إذا كان الشخص بلا أعراض، تطلب منظمة الصحة العالمية إعادة التحليل الذي جاء مرتفعًا في يوم آخر، ويُفضَّل بالاختبار نفسه. وحين تكون الأعراض ظاهرة والنتيجة مرتفعة بوضوح، لا تُطلب هذه الإعادة. ومن هنا يأتي استعجال المختبر نفسه: كلما طال بقاء الدم في الأنبوب قلّ الغلوكوز فيه، لذلك إما أن تُفصل العينة فورًا أو تُوضع في ماء مثلج.

لا يُقرأ HbA1c بالثقة نفسها في كل جسم. ولأن القياس مرتبط بعمر كريات الدم الحمراء، تُزيح النتيجةَ أنواعٌ معيّنة من فقر الدم، ومتغيّرات الهيموغلوبين، وأمراض تسرّع تجدد الكرية الحمراء. وهنا تقف أيضًا جملة من التقرير الاستشاري لمنظمة الصحة العالمية حول HbA1c: نتيجة تبقى تحت العتبة لا تنفي تشخيصًا وُضع باختبارات الغلوكوز.

في أي تحليل يظهر «السكر الخفي»؟

قياس الصائم وحده يفوّت فئة لا تظهر إلا في اختبار التحمّل. فاختبار التحمّل يُظهر المنطقة الواقعة بين الصيام وما بعد الأكل؛ ولهذا يُطلب حين تكون قيم الصائم على الحد الفاصل.

لماذا يهمّ التوقيت في اختبار تحمّل الغلوكوز؟

يسحب المختبر العينة الثانية عند الساعتين تمامًا. والدم المسحوب قبل الموعد أو بعده يقيس نقطة أخرى من المنحنى؛ وموثوقية الاختبار مرهونة بهذه الدقة.

كيف يُفرَّق بين النوع ١ والنوع ٢؟

يبدأ التفريق من الصورة السريرية: العمر، وسرعة البداية، والوزن، والكيتوزية. وحين يبقى الأمر غير محسوم تساعد الأجسام المضادة لخلايا الجزر.

والتنبيه الأول لا يبدو عَرَض مرض بل تغيّر عادة. فيزيد عدد مرات النهوض ليلًا، ويأتي كوب الماء إلى جانب السرير، ويستيقظ المرء صباحًا وفمه جافّ. وزيادة البول تحمل اسم البوال، وعدم انقطاع العطش اسم العُطاش، وهذان يمضيان معًا دائمًا. والجسم يطلب استرجاع السائل الذي فقده، ولهذا لا ينقطع العطش طوال اليوم. وتنضمّ غشاوة البصر إلى الصفّ نفسه. وكيف يولد العطش ونقص الوزن من الآلية نفسها يشرحه مقال آخر درجةً درجة.

وتُكتب هذه العلامات بسهولة لأسباب أخرى: للجوّ الحارّ، ولحقبة عمل مزدحمة، وللسنّ، وللنوم المضطرب. وحين يستقرّ ارتفاع السكر ببطء تبقى الشكوى خفيفة ولا تلفت النظر. ويعدّ المرء نفسه متعبًا قليلًا لا مريضًا. وفي العالم أجمع أربعة من كل عشرة بالغين مصابين بالسكري لم يأخذوا تشخيصهم بعد.

وفي النوع الأول تُبنى الصورة أسرع بكثير. والمسار سريع عند الطفل واليافع، وأبطأ عند البالغ. وينزل الوزن حتى لو كانت الشهية في موضعها أو زائدة. والماء المشروب لا يسدّ العطش. ويُضاف الوهن والضعف إلى الحقبة نفسها، فيصعب صعود الدرج وحمل الحقيبة. وعند بعض الأطفال تكون الصورة الأولى حُماضًا كيتونيًّا مباشرةً.

أما بضع علامات فتفسد المسار البطيء وتغيّر الصورة خلال ساعات:

• غثيان، وقيء، وألم بطن
• تنفّس يزداد عمقًا وسرعة
• رائحة أسيتون أو فاكهة في النفَس
• نعاس، وشرود، وتباطؤ ردود الفعل

وهذا الاجتماع يُذكّر بالحُماض الكيتوني ويقتضي تقييمًا عاجلًا. والكيتون وقود يخرج من تكسير الدهن حين لا يدخل الغلوكوز إلى داخل الخلايا؛ وهو يعطي النفَس تلك الرائحة المعروفة ويجرّ الدم إلى جهة الحمض كلّما تراكم.

والعلامة الواحدة لا تعني السكري. فلكثرة التبوّل أسباب أخرى كثيرة، وللتعب أكثر منها. والذي يميّز هو النمط: بقاء بضع علامات مجتمعةً أسابيع دون تراجع. والحقبة التي تمضي بلا أعراض تحمل خبرًا كذلك. فما قبل السكري والنوع الثاني المبكر لا يولّدان شكوى البتّة في كثير من الأحيان. ولهذا يتقدّم قياس غلوكوز الدم على قائمة العلامات.

تعيد الكلية امتصاص السكر المارّ من الدم وتردّه إليه؛ لكن طاقة الامتصاص هذه ليست بلا حدّ. وحين يستمرّ ارتفاع السكر فوق ذلك الحدّ تتشبّع نواقل الغلوكوز في النيفرون ويرشح الزائد إلى البول. والسكر يسحب الماء معه وهو ذاهب؛ واسم ذلك الإدرار الأسموزي. ومن هذا الجرّ يولد البوال: فيكثر البول ويكبر مقداره معًا.

والسائل المفقود يركّز الدم؛ فتقرأ المستقبلات الأسموزية في الوطاء هذا التركيز وتفتح إنذار العطش. فيجفّ الفم ويلتصق اللسان بالحنك. وينقسم نوم الليل بين الماء والحمّام. ولأن الماء المشروب يواصل الخروج مع البول لا ينغلق العُطاش. يفرغ الكوب ويبقى العطش في موضعه. وليس الذاهب ماءً وحده؛ فالصوديوم والبوتاسيوم يختلطان بالتيّار نفسه، وتأخذ قوّة العضلة نصيبها من هذا الفقد.

ولنقص الوزن قناتان، وأولاهما البول. فكربوهيدرات الخبز والحليب والفاكهة المأكولة تدخل الدم غلوكوزًا؛ ويختلط جزء من هذا الغلوكوز بالبول دون أن يُستعمل. وحتى من يقوم عن المائدة شبعانَ يترك نصيبًا من الطاقة في الحمّام.

والقناة الثانية في جانب الأنسولين. فإن نقص الأنسولين أو أضعفت مقاومةُ الأنسولين الإشارةَ لم تُدخل الخلية الغلوكوز الواقف على الباب. ويتصرّف الجسم عندها كأنه في جوع: فيحلّ النسيج الدهني، وينتج الكبد وقودًا جديدًا. وفي نقص الأنسولين يبقى الغلوكاغون بلا مقابل؛ فتذهب الأحماض الأمينية المحلولة من العضل إلى الكبد وتتحوّل هناك غلوكوزًا جديدًا. وبهذا ينقلب توازن بروتين العضلة إلى فقد، ويتراجع بناء البروتين الجديد. وينزل الوزن من المخزن لا من الصحن.

والجوع الدائم جزء من الصورة نفسها. فداخل الخلية يبقى بلا وقود وإن كان سكر الدم مرتفعًا، ويقرأ الدماغ هذا الفراغ جوعًا. فترجع الرغبة في القضم حتى بعد الفطور. والتعب يرتبط بالجذر نفسه: السائل الناقص، والنسيج العضلي الذائب، والطاقة التي لا تدخل. ولهذا يغلب الوهن في منتصف يوم العمل.

ولا تلفت الآلية نفسها النظر بالسرعة ذاتها في كل سكري. أما بأي ترتيب تبرز العلامات وأيّ اجتماع منها يطلب تقييمًا في اليوم نفسه فيسردهما واحدًا واحدًا مقال يشرح أولى علامات السكري.

وإن اقترب الغلوكوز من النطاق المستهدف بعد بدء العلاج كفّت الكلية عن دفع السكر إلى البول. فيتوقّف الإدرار الأسموزي، ويستقرّ توازن السوائل، ويقلّ النهوض ليلًا. ومضيّ العطش ونقص الوزن معًا يأتي من أن الآلية نفسها تنتجهما معًا.

وحين يخرج سكر الدم مرتفعًا لأول مرة يُجري التقييمَ الطبيبُ العامّ. وهذه الدرجة في نظام مواعيد المستشفى هي قسم طبّ الأسرة أو الأمراض الباطنة. فطبيب الأسرة أو اختصاصي الباطنة يطلب اختبار التشخيص، ويؤكّد النتيجة، ويفرز أي نوع من السكري هو. والجزء الأكبر ممّن يعيشون مع النوع الثاني يُتابَعون في هذه الدرجة. وتُعرّف الأدلة العالمية رعاية السكري بأنها عمل فريق منسّق لا عمل طبيب واحد.

وليست الدرجة قاصرة بل الصورة تثقل؛ وطبّ الغدد ليس منافس هذه السلسلة بل حلقتها التالية.

ولا يتّضح فرز النوع في اللقاء الأول في كل صورة. فإن بدا التشخيص من النوع الثاني عند بالغ نحيل البنية ولم يعطِ الاستجابة المنتظرة للدواء طُرح LADA. وحين لا يتّضح التصنيف يلزم قياس الأضداد والببتيد C؛ وماذا يُظهر هذان الاختباران ليس موضوع هذه الصفحة بل موضوع عنوان «ما داء السكري من النوع الأول، ولماذا يظهر؟». ولحظة طلب القياس يُنقل الملفّ إلى طاولة طبّ الغدد في الغالب.

والسنّ تحدّد الباب كذلك. فالأدلة تتناول رعاية الأطفال واليافعين في باب مستقلّ؛ ويدخل النموّ ونظام المدرسة وتعليم الأسرة بين العناوين المحسوبة.

ورعاية السكري لا تنتهي على طاولة واحدة. فممرّضة تثقيف السكري تعمل على القياس والإبرة وقواعد أيام المرض. وأخصائي التغذية يتكلّم في المطبخ والحصّة. وطبيب العيون يرى قاع العين بفحص قاع العين، لأن اعتلال الشبكية يتقدّم بصمت. وفحص القدم كذلك درجة تقطع تحوّل جرح لا يُلحظ داخل الجورب إلى صورة القدم السكرية.

وثمّة باب لا ينتظر الدور. فالصورة التي تقترب من الحُماض الكيتوني لا تسامح ضياع الساعات؛ وأيّ العلامات تدلّ على ذلك الحدّ يسردها مقال مستقلّ يشرح أولى العلامات. والجاري هنا ليس دور موعد بل تقييم عاجل في اليوم نفسه.

واللقاء الأول يشبه حديثًا طويلًا. فيُتكلَّم واحدًا واحدًا في متى بدأت العلامات، وكيف تغيّر النوم ونظام العمل، وهل في العائلة سكري، وفي كل الأدوية المستعملة. وإن لم توجد علامات لم يُغلق التشخيص بقياس واحد؛ فالأدلة تطلب تأكيدًا باختبار ثانٍ. وحين تكون العلامات ظاهرة والسكر مرتفعًا ارتفاعًا واضحًا كفى قياس واحد. وإن تغيّر اسم اللافتة فوق الباب بقيت الحلقة الأولى من السلسلة كما هي: تأكيد التشخيص وفرز نوعه.